安全表格汇总(47)(1).docx

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1、设备修理验收单验收日期： 编号：HSE114-B01设备名称设备编号规格型号出厂日期生产厂家修理单位主修人竣工时间修理内容（可另附相关记录）验收内容（可另附相关记录）签字修理单位签字使用单位签字主管主管主要修理人员设备员操作人员日期日期物资装备部签字质检部门签字主管主管专业组检验人员日 期日 期备注57设备运转记录 编号：HSE114-B02年班次完好台时维修台时利用台时停工台时设备安全运转情况交接班姓名月日合计待料待活准备停电检查保养其它58设备维修（保养）记录编号：HSE114-B03设备名称使用单位检修时间设备型号检修单位完工时间设备编号检修类别检修负责人序号维修（保养）项目维修（保养）

2、结果备 注试运验收纪录：使用单位： 检修单位：59设备检查记录单 位： 项 目： 日 期：检查人员： 审核人： 编号：HSE114-B04序号检查项目标准实际情况建议改正/控制措施完成时间受检单位确认注：1、此表检查人员必须是车间、队安全人员及施工负责人，审核人为公司安全环保部门负责人。2、此表由车间、队安全人员作为施工安全基础资料保存。60设备分布台帐单位名称： 编号：HSE114-B05单位编号设备编号名称型号规格制造厂厂编号出厂日期使用日期出厂编号功率原值（元）备注61设备事故台帐编号：HSE114-B06设备名称所属单位设备型号固定资产编号生产厂家出厂编号设备现值设备原值事故经过及损失

3、情况： 年 月 日事故责任分析： 年 月 日事故处理： 年 月 日损失金额事故调查组成员62HSE标识发放回收记录编号：HSE115-B01发放日期标识名称工作任务使用区域发放数量领用人回收日期回收数量回收人备注63劳动防护用品发放卡片工种： 姓名： 编号：HSE116-B01年月日名 称数量领用人年月日名 称数量领用人年月日名 称数量领用人64职工健康档案编号：HSE116-B02体检日期体检周期体检情况本人签字备注65职工职业病档案 编号：HSE116-B03姓名性别工作单位工种诊断日期诊断结论处理意见备 注66环境检测记录编号：HSE117-B01被测单位采样日期 年 月 日报告日期 年

4、 月 日采样地点测定物质名称气 温温 度风 速采样时间采样体积采样仪器型号名称浓度强度国家标准备 注测量人： 检验分析人： 审核人：67噪声检测记录 编号：HSE117-B02单位岗 位时间监测点A声级(dB) 1接触时间(小时)国标(dB)超标(dB)备注A声级(dB) 2接触时间(小时)国标(dB)超标(dB)备注68变更申请表编号：HSE118-B01建议更改的名称申请人所在单位申 请 人 姓 名职 务日 期变更说明及其技术依据（包括风险评价情况）：基层领导意见：审批部门意见主管领导签字：69变更验收表编号：HSE118-B02验收的变改名称变更所在基层单位组 织 验 收 单 位日 期验

5、收组成人员及职务：验收意见： 验收负责人签字：主管部门审查意见：70应急预案演练记录编号：HSE119-B01演练单位演练种类演练名称演练时间主持人参加人数参加演练领导演练方案计划演练情况总结备注71HSE检查记录编号：HSE120-B01序号受检部门检查内容检查日期检 查 情 况或隐患部位要 求 整 改完 成 日 期检查人签字实际完成日期检查人签字备 注72HSE事故台帐编号：HSE121-B01序号部 门发生日期事故类别事故发生概况四不放过处理结果备注73不符合报告编号：HSE122-B01受检查/审核部门检查/审核时间检查/审核准则不符合事实陈述不符合标准条款：不符合体系文件：不符合性质

6、： 一般不符合 严重不符合对纠正行动要求： 纠正 制定纠正措施并予以实施要求完成时间：纠正措施 编制： 审批：纠正措施的验证： 检查/审核员： 日 期：检查/审核员日 期检查/审核组长日 期受检查/审核部门（单位）日 期74年度内部审核计划编号：HSE123-B01一、 编制说明：二、 审核目的：三、 审核范围：四、 审核准则：五、 时间安排： 编制： 批准： 日期：附表： 部门过程注：75内部审核计划编号：HSE123-B02审核目的审核性质审核准则审核时间审核组长审 核 员具体安排见下表日 程 安 排日 期受审核部门（单位）审 核 内 容审核员联络员备 注编 制审 批日 期76内部审核检查

7、表 编号：HSE123-B03受审核部门审核员审核日期标准或体系文件章节条款审 核 内 容审 核 记 录 和 证 据不合格77不符合项分布表编号：HSE123-B04序号部门标准要求合计12345678910合计78内部审核报告编号：HSE123-B05审核目的审核准则审核时间审核范围审核组长审 核 员审核内容：见审核计划 对上次内审纠正行动的有效性进行再次确认1、审核情况综述：2、不合格分布及统计分析：3、审核结论：4、其它：对不符合项采取纠正行动及跟踪检查要求： 责任部门（单位）3日内将纠正措施计划报审核组长批准，并按不合格报告对纠正行动的要求，在规定期限内纠正。编 制批 准日 期79HS

8、E会议签到表编号：HSE123-B06会 议 内 容会 议 时 间会 议 地 点单 位姓 名职 务职 称备 注80管理评审计划编号：HSE124-B01评审起止时间自 年 月 日至 年 月 日评审编号管理评审的目 的管理评审的内容和范围管理评审的办 法管理评审的参加人员审 批审 核编 制81管理评审报告编号：HSE124-B02评审负责人评审日期评审地点参加人数管理评审的内容：评审的结论：管理评审的意见：审 核 员： 年 月 日评审负责人： 年 月 日纠正措施计划：纠正措施负责人： 年 月 日编 制： 年 月 日审 核： 年 月 日纠正措施的验证： 评审负责人： 年 月 日82放射性同位素出、

9、入库单编号：HSE213-B01工 程名 称作 业负责人派车人出库时源壳号出库时间 年 月 日 时 分出库时源活度（居里）出库行驶起点出库行驶终点出库时领用人签 字出库时运输人、押运人签字出库时保管人签字入库时源壳号入库时间 年 月 日 时 分入库时源活度（居里）入库行驶起点入库行驶终点入库时领用人签 字入库时运输人、押运人签字入库时保管人签字安全措施：1、领用放射性同位素时，领用人需持检测中心经理或主管生产副经理所审批射线探伤作业申请表申领。2、保管人、领用人、押运人和运输人共同对贮源容器进行检测，测量出、入库时源的活度已确认放射性同位素确实在源容器中贮存。3、放射性同位素探伤机的运输要符合放射性物质安全运输规定，并由防止丢失、着火、交通事故的预案。83文明施工检查记录编号：HSE226-B01序号工程名称施工单位需解决的问题措施结果84整改通知单编号：HSE226-B02工程项目施工单位存在问题整改要求整改结果 检 查 人:验 证 人:经 办 人: 年 月 日85编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第30页 共30页个人防护用品申请表申请单位： 编号：HSE227-B01序号作业活动防护用具名称规 格单 位申请数量申请单位主管： 审批： 日期：第 30 页 共 30 页