医院规章制度及岗位职责教材.docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第82页 共82页 XXXX医院规章制度岗位职责（医疗管理分册）二一二年六月目 录第一章 医疗管理部分一、临床管理制度 （一）首诊医师负责制 （二）三级医师负责制度 （三）查房制度 （四）医疗会诊制度 （五）病例讨论制度 （六）危重患者抢救制度 （七）入、出院工作制度 （八）医患沟通制度 （九）医嘱制度 （十）知情同意制度（十一）值班与交接班制度（十二）转科、转院制度（十三）出院患者随访制度（十四）麻醉、精神药物的安全管理制度（十五）麻醉、精神药物的调配和使用制度（十六）抗菌药物合理使用管理办法（十七）药品不良反应监测和报告制度

2、二、医疗技术管理办法三、手术管理制度 （一）手术审批制度 （二）手术分级管理制度 （三）术前讨论制度 （四）围手术期管理制度四、医疗文件管理制度 （一）病历书写制度 （二）病案管理制度 （三）处方管理制度和书写要求 （四）诊断书管理制度五、医疗质量监督管理制度 （一）医疗质量管理制度 （二）医疗安全管理制度 （三）医师执业证书管理制度 （四）医师处方权备案及医师印章管理规定 （五）医疗工作请示报告制度六、医疗差错、纠纷管理制度 （一）医疗纠纷及医疗风险防范制度 （二）医疗纠纷处理预案 （三）医疗差错、事故报告制度七、门诊工作管理制度 （一）门诊工作制度 （二）挂号室工作制度 （三）门诊观察室制

3、度（四）危重病人诊疗制度八、急诊科工作管理制度（一）急诊科工作制度 （二）抢救室工作制度九、内科系管理工作要点十、外科系管理工作要点十一、麻醉科工作管理制度 （一）麻醉科工作制度 （二）麻醉前访视、讨论制度 （三）麻醉中监测制度 （四）麻醉术后总结评价制度 （五）麻醉科药品管理制度 （六）麻醉科设备管理制度十二、监护病房工作管理制度十三、检验科工作管理制度第二章 预防管理部分一、医院感染管理工作制度二、医院感染的消毒隔离制度三、医院感染监测管理制度四、医院感染的分级防护管理制度五、预防重点部位医院感染的制度 （一）呼吸机相关性肺炎 （二）血管内导管所致血行感染 （三）留置导尿管所致染 （四）手

4、术部位感染六、医疗废物管理制度七、传染病管理制度八、放射性物质管理制度九、感染科工作制度第三章 科研教学管理部分第四章 职责部分一、临床科主任职责二、临床主任医师职责三、临床主治医师职责四、临床住院医师（士）职责五、麻醉科主任职责六、麻醉科主任医师职责七、麻醉科主治医师职责八、麻醉科医师职责九、医学影像/放射科主任职责十、放射科主任医师职责十一、放射科主治医师职责十二、放射科医师职责十三、放射科技师职责十四、放射科技士、技术员职责十五、理疗科主任职责十六、理疗科主治医师职责十七、理疗科医师职责十八、理疗科医士职责十九、理疗科技师、技士、见习员职责二十、检验科主任职责二十一、主任（副主任）检验师

5、职责二十二、主管检验师职责二十三、检验师职责二十四、检验士职责二十五、检验员职责 第一章 医疗管理部分一. 临床管理制度（一）首诊医师负责制1、首诊医师必须对接诊、会诊、转科、转院等工作全面负责，不得以任何理由拒诊或推诿。2、凡对非本专业范畴的病例，应耐心告知，并亲自或委托护士送至相应科室诊治，并做好必要的交接。3、对边缘性疾病病例，首诊医师应向上级医师报告，由上级医师诊视确定，或向相应的科室提请会诊。在会诊前，首诊医师须做好必需的检查和处置，会诊意见明确后，按会诊意见移交相关科室诊治，并做好记录。4、对同一疾病连续三次就诊，但诊断不明确或疗效欠佳的病例，首诊医师应向上级医师提请会诊，并负责实

6、施诊治和跟踪随访。5、凡对急诊、危重病例，首诊医师须先行应急救治，同时通知有关科室会诊、抢救，并做好必要的记录。6、凡对特殊情况下就诊的病例，首诊医师应依据主要疾病，威胁生命的主要症状和体征实施救治处理，并及时报请医务科或总值班组织会诊，并按会诊意见处理。如会诊意见不明确，则按医务科或总值班意见执行。首诊医师要做好各项记录。7、对诊断不清的病人，首诊医生可按疑似诊断收至相关科室，相关科室接诊后应按首诊医师负责制对病人进行相应治疗，不得以任何理由推诿病人。经分诊到诊室的病人由接诊医生按首诊医师负责制进行相应治疗。（二）三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示。

7、三级医师负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文书、质量管理等方面。2、医院实行科主任、主治医师、住院医师三级分工负责制，三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。（1）科主任，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。（2）主治医师受科主任领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重

8、、诊断未明、治疗效果不佳的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。（3）住院医师受科主任、主治医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相

9、关工作。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。（三）查房制度1.院

10、领导(行政各科室负责人)查房，每周1次，按院领导分工深入科室，检查工作，听取意见，发现问题，及时解决。院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量作出讲评，医务科科长每周业务查房一次。2. 住院医师每天上下午各查房1次，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况。上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。3. 主治医师每天要对本组(病区)病员进行普遍查房和重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。4. 科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房2次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床

11、教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。5. 各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理；疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。查房后应及时详细地将查房情况、病人的生命体征、主要阳性体征及其变化、处理意见，记录于病程记录内。6.护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，必要时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际进行临床教学。7. 护理部主任组织各科护士长每月查房1次，重点检查护理质量，推广新技术、新业务，研究解决疑难病例护理和护理管理中的问题。三级医师查房制度1、科主任、正副主任医师查

12、房制度科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。2、主治医师查房制度（1）主治医师查房，每日一

13、次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人48小时内查房完毕。（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查、了解病情变化及疗效判定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）检查所管住

14、院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3、住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病

15、例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。（四）医疗会诊制度1、疑难病例会诊凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会

16、诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。2、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊 (1)因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难危重病人应向会诊医师面陈病情。 (2)会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。被邀去会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。(3)会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。(4)如会诊后诊断仍不能确定，急诊科(室)应暂时承担

17、主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。(5)如病情需要多个科室会诊由急诊科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。(6)危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊由科主任提出，经医务科同意备案，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室科主任主持，必要时医务科派人参加。6、院外会诊（1）遇有危重，疑难病人，本院缺乏有关这方面的医疗力量时，由科室经管医生提出，科主任同意后，向医务科提出请求外院医生会诊的申请。如家属提出请外院医生会诊，必须

18、征得科主任同意，原则上应在本院缺乏有关这方面的医疗力量的前提下，由医务科决定是否会诊，必要时向业务副院长汇报、批准。（2）不明原因的突发疾病或突发卫生公共事件，干部保健任务，上级卫生部门指令性要求，其他特殊情况，向医务科汇报同意后可请外院医生会诊。（3）请外院医生会诊时，医务科向受邀单位医务科联系，由对方医务科登记并通知会诊专家。或由会诊专家通知自己单位医务科登记。并应将有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通，食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。（4）提出会诊科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作。会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。7、院内、院外的集体会诊

19、经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。附: XXXX医院医疗会诊管理制度为规范我院医师会诊行为，确证医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医师外出会诊管理暂行规定的规定，制定本规定。 一、我院医师外出会诊管理规定 （一）我院医师未经医务科批准，不得擅自外出会诊。 （二）邀请会诊医院，需向我院发出书面会诊邀请函（急会诊应事后补填）。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医院公章（或医政科专用章）。（三

20、）我院外出会诊原则上仅限于急会诊，普通性会诊应在不影响单位正常业务工作和医疗安全的前提下，由医政科安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经主管副院长或院长批准。医师外出会诊需由我院或邀请医院派车接送，不得私自驾车前往。 （四）有下列情形之一的，医院不派医师外出会诊： 1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的； 2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 3、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； （五）我院医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 （六）我院医师在会诊过程中应当严格执行有

21、关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 （七）我院医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治或转我院治疗。 （八）外出会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人和医务科。 （九）医师外出会诊中涉及的会诊费用及差旅费按照医师外出会诊管理暂行规定执行。 （十）医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医院的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。（十一）

22、为了加强对医师外出会诊的管理，我院医务科建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。 二、邀请外院医师会诊管理规定 （一）在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请上级医院的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意（患者不具备完全民事行为能力时应征得其近亲属或者监护人同意）后，应将病人病情资料及拟邀请专家情况报请医院医务科批准。 （二）我院邀请会诊时，应向被邀会诊医院发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医院公章。用电话或者

23、电子邮件等方式提出急会诊邀请的，应当及时补办书面手续。（三）受邀医师必须将个人身份证、医师资格证、职业医师证复印件交我院医务科备案。 （四）属医院根据诊疗需要邀请外院医师会诊的，差旅费由医院承担；属患者主动要求邀请的，会诊费、差旅费由患者承担。上述规定如有与卫生部关于医师外出会诊管理暂行规定相背的,按医师外出会诊管理暂规行定执行。 第三部分：处罚规定凡违反上述规定者一律视为非法行医，一切后果自负，医院不承担任何责任。凡发现违规者，免去行政职务，并扣发当月效益工资。医院药剂、医技、护理人员参照上述规定执行。（五）病例讨论制度1、病例讨论(1)各科主任应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定

24、期或不定期的病例讨论会。(2)病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。(3)每次病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。(5)病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论(1)医院将定期(每月12次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。(2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住

25、院医师和实习医师参加。(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。记录内容有无错误或遗漏。是否按规律顺序排列。确定出院诊断和治疗结果。是否存在问题，取得那些经验教训。(4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、术前病例讨论对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师，护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。5、死

26、亡病例讨论凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论、尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况摘要记入病历。（六）危重患者抢救制度1、危重病人抢救工作由科室主任、护士长及主治医师等组织，并电话或书面向医务科报告。特殊病人必要时报请院领导参加抢救指挥，以便组织有关科室共同进行抢救工作。所有参加抢救的人员要听从指挥，分工协作，积极抢救病人。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃认真、细致准确、各种记录及时全面。涉及到法律纠纷地，及时上报有关部门。2、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作

27、等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。3、医生、护士要密切合作，要无条件服从主持抢救医师地医嘱，但有益建议可提请主持抢救医师参考。情况紧急执行口头医嘱时，护士应复述一遍，核对无误后方可执行。4、做好抢救记录，要准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。5、及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位地配合。填写病情危重通知单一式二份，分别交给病人家属和贴在病历上（须病人家属或单位负责人签字）。6、不参加抢救的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤保障工作。7、严格执行交接班制度和查对制度，应有专人负责，对表抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对方可弃

28、去。各种抢救物口、器械用后应及时清理，消毒，补充，物规远处，以备在用。房间进行终末消毒。（七）入、出院工作制度1、病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，身份证，就诊卡，医保病员携带医保卡、证历本、住院凭证等到住院处办理住院手续。2、急诊危重病员或行动不便者经总值班同意后可先住院后补办手续，住院证均需通过急诊分诊台审核盖章。3、病员住院应登记其联系人的姓名、地址、电话号码和身份证号码。传染病员住院必须严格进行卫生处理。4、医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则、病房有关制度及住院病人须知。5、病员出院由主治医师以上级别(含主治医师)的主管医师决定，出院通

29、知单原则上应于出院前一天下午3点以前交住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结账单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用的医院物品。 6、病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等方面的意见。7、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应经上级主管医师或科主任批准，并由病员或其家属在出院小结中签字备案。8、应出院而不出院者，经上级主管医师或科主任劝说无效者，与医务科联系，通知所在单位或有关部门接回或送回。9、对出院病员各科应做好出院后随访工作。（八）医患沟通制度为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的

30、发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部医院管理评价指南（试行）的要求并结合我院实际，制定本制度。（一）在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者和/或家属进行良好的沟通与交流。（二） 医患沟通的时间：1、门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。2、病区医护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面加以沟通。3、住院患者的主管医师必须在患者入院后尽早、及时地与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的诊断和治疗相关问题进行充分的交流和沟通，然后签署XXXX医院

31、住院患者诊疗知情同意书。4、患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通：（1） 患者病情变化时；（2） 有创检查及有风险处置前；（3） 变更治疗方案时；（4） 贵重药品使用前；（5） 发生欠费且影响患者治疗时；（6） 危、急、重症患者疾病变化时；（7） 术前和术中改变术式时；（8） 麻醉前（应由麻醉师完成）；（9） 输血前；（10）对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前。5、 患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。（三）医患沟通的内容1、对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充

32、分考虑患者或家属的意见。2、在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合。3、在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。（四）医患沟通方式1、可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。2、根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后

33、可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主管的副主任医师（或以上级别医师）重点沟通。3、各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。4、各病区建立对出院患者满意度调查制度。每个病区设立意见箱，每个病人出院时填写满意度调查表，填写后投入意见箱。（五）医患沟通的方法1、如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑。 2、如责任医师

34、与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。3、对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。4、当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。5、诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间，护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。（六）医患沟通的记录1、对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合病历书写规范

35、的要求按规定形式记录清楚。2、沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。（七）医患沟通的评价1、院、科两级对医患沟通制度的执行情况，要定期征求患者意见，进行检查和考评。2、因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以处罚。（九）医嘱制度严格按丹东市病历书写规范医嘱书写及管理的有关规定：1、凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。2、医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚，一般应在上午10点前下达完毕。转抄

36、和整理医嘱必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红墨水写“作废”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。3、医师下达医嘱后，要复查一遍。护士分别转抄于“医嘱记录单”和各项执行单(卡)上。对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师查对后方可执行，事后医师要及时准确地补记医嘱。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对2次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现有错误，应立即报告医师更正。5、医嘱要按时执行，内服药按时按次送给，视病员服下后再离去。6、手术病员或产妇分娩后要停止术前或产前

37、医嘱，重新下达术后或产后医嘱。7、凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚。8、医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可临时对症处理，做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。9、对长期住院的病员，每月应整理医嘱至少一次。10、医嘱单书写以规范中对医嘱书写的要求执行，不另行规定。（十）知情同意制度（1）病人在住院、接受手术、检查等处理以前，经治医师必须以通俗的语言向病人本人或直系家属充分说明各种处理的必要性、可能后果等，请病人或亲属签名表示理解并同意接受处理。在病程录中同时应做出记录。（2）向病人或亲属解释并征得签字同意的工作由经治医师负责。经治医师可委托下级高年资医师进行。（3）一般情况下

38、应由病人本人或直系亲属签名同意，必要时可由病人亲属或单位负责人签字。在本制度中特别指明的某些急诊场合，也可由两位医师签字，并报请医疗管理部门、医疗总值班或医疗副院长批准。（4）病人入院前必须由经治医师向病人或亲属说明住院治疗的必要性，以及病人住院期间应配合完成教学任务等情况。（5）如需对病人施行外科手术，术前给药以前即必须由病人或其直系亲属签署同意接受手术的表格，表格的内容应包括拟施行手术名称、手术时间和经治医师姓名等。特殊情况可由病人的亲戚或单位负责人代为签字，但经治医师必须在病程录内作出记录。记录应包括下列一些内容：病人本人或直系亲属不能签字的原因；已做过哪些努力争取病人本人或直系亲属签字

39、；因等待签字而推迟手术可能会引起的严重后果。紧急手术前无法征得病人或亲属签名同意手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明手术的必要性，由本院的两位医师签名。并报请有关人员批准。（6）在实施某些创伤性检查前，如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查、放射治疗等，也必须向病人或亲属充分说明必要性和可能后果，征得病人或亲属的签名同意。（7）死亡病人进行尸体解剖病理检查以前必须有病人直系亲属的签名同意（因司法工作需要进行尸检者除外）。（8）实行器官移植手术以前，必须征得接受器官者和提供器官者双方本人或直系亲属的书面签名同意（特殊情况除外）。（9）如病人拒绝接受医嘱或处理

40、（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病程录中写明。（10）因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。（11）病人住院后一般不得离开医院，特殊情况需短时离院时，必须由经治医师同意并记录，同时请病人办理请假手续。（12）除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。（13）本院医师或其它部门如需要查阅病人保存在其它医疗机构内的病历档案，首

41、先应请病人签署同意查阅的表格交病历档案室，由病历档案室负责与对方联系查阅。（14）新闻媒介部门需了解病人情况时，必须通过医院负责公共关系的部门，征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。（15）病人对自己的病情享有知情权和隐私权。（十一）值班与交接班制度1、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。2、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。3、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和

42、处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并按规定在“值班交接班记录本”上进行记录。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时进行检查并书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历并给予必要的医疗处理。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，时间不超过半小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况给以适当补休。

43、8、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。9、药房、检验、放射、B超、心电图、输血科等科室，应设有值班人员，并完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。危重病交接班制度1、当班医师下班前应向接班医师做好重点病人的床边及书面交班工作，对尚在抢救的危重病人应协同接班医生继续处理，待病情相对平稳后，方可交给接班医生。2、各病房应有交接班记录本，对危重病人除做好床边交班外，应做重点书面交班。3、值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其它重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。（十二）转科、转院

44、制度(1)医院因限于技术、设备条件和科室设置等原因，对不能诊治的病员确需转院，由科内讨论同意，严格把关。经治医师填写转诊转院单，由科主任签字，再由医务科或院领导同意后才可办理转诊转院手续（病人及家属要求自动出院者除外）。(2)医保病人的转诊转院单经医务科审查同意，签字盖章后报医疗保险办公室批准后办理转院手续。(3)凡急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外省市治疗。(4)病员转院，如估计途中可能使病情加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。危重的病人转院时要写明陪护人员，一般为一名，需要搬运的病人可设二名陪护。 (5)病员转院时，应将病历摘要较为详细地填写在转诊转院单上。

45、(6)因病情需要转科转院诊治，转前，由经治医师开转科转院医嘱，并写好记录，通知住院处登记，按联系的时间转科或转院。病员转科须经转入科室会诊同意后方可转科，危重病员转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处。（十三）出院患者随访制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下：1、各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写

46、人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。2、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。3、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。4、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院24周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。5、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。（十四）麻醉、精神药物的安全管理制度1.药剂科药品库房麻醉、精神药品专库应当符合下列要求：（1）安装专用防盗门，实行双人双锁管理；（2）具有相应的防火设施；（3）具有监控设施和报警装置。门诊西药房、住院