市政基础设施工程施工技术文件表格表式.docx

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1、市政基础设施工程施工技术文件主要项目统一规定市政基础设施工程施工技术文件主要项目统一规定表表 格格 表表 式式 目目 录录序号表格编号表格名称1施管表 1单位工程技术文件目录表2施管表 2竣工验收书3施管表 3施工组织设计审批表4施管表 4施工图设计文件会审记录5施管表 5施工技术交底记录6施管表 6工程洽商记录7质检表 1单位工程质量评定表8质检表 2工程部位质量评定表9质检表 3工序质量评定表10质检表 1材料、构配件检查记录11质检表 2设备、配（备）件检查记录12质检表 3预检工程检查记录13质检表 4隐蔽工程检查验收记录14质检表 5地基钎探记录15质检表 6焊缝质量综合评级汇总表1

2、6质检表 7防腐层质量检查记录17质检表 8电气安装工程分项自检、互检记录18质检表 9电气接地装置平面示意图与隐检记录19质检表10 中间检查交接记录20试验表 1主要原材料及构配件出厂证明及复试报告目录21试验表 2有见证试验汇总表22试验表 3见证记录23试验表 4水泥试验记录24试验表 5砂子试验报告25试验表 6石子试验报告26试验表 7钢筋原材试验报告27试验表 8钢筋机械接头试验报告28试验表 9钢筋焊接接头试验报告29试验表10 砖试验报告30试验表11 沥青试验报告31试验表12 沥青胶结材料试验报告32试验表13 防水卷材试验报告33试验表14 防水涂料试验报告34试验表1

3、5 材料试验报告序号表格编号表格名称35试验表16 环氧煤沥青涂料性能试验记录36试验表17 混凝土配合比申请单、通知单37试验表18 混凝土抗压强度试验报告38试验表19 混凝土抗折强度试验报告39试验表20 混凝土抗渗性能试验报告40试验表21 混凝土强度（性能）试验汇总表41试验表22 混凝土试块强度统计、评定记录42试验表23 砂浆配合比申请单、通知单43试验表24 砂浆抗压强度试验报告44试验表25 砂浆试块强度试验汇总表45试验表26 砂浆试块强度统计评定记录46试验表27 石灰类无机混合料中石灰剂量检验报告47试验表28 土壤最大干密度与最佳含水量试验报告48试验表29 土壤压实

4、度试验记录49试验表30 土壤压实度（管沟类）试验记录50试验表31 压实度（灌砂法）试验记录51试验表32 道路基层混合料抗压强度试验记录52试验表33 沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录53试验表34 回弹弯沉记录54试验表35 无压力管道严密性试验记录55试验表36 水池满水试验记录56试验表37 污泥消化池气密性试验记录57试验表38 供水管道水压试验记录58试验表39 供热管道水压试验记录59试验表40 供热管网（场站）热运行记录60试验表41 燃气管道严密性试验记录（一）61试验表42 燃气管道严密性试验记录（二）62试验表43 燃气管道严密性试验验收单63试验表44 燃气管道强度

5、试验记录64试验表45 燃气管道通球试验记录65试验表46 户内燃气设施强度/严密性试验记录66试验表47 燃气储罐总体试验记录67试验表48 阀门试验记录68试验表49 电气绝缘电阻测试记录69试验表50 电气接地电阻测试记录70试验表51 电气照明全负荷试运行记录序号表格编号表格名称71试验表52 电机试运行记录72试验表53 运转设备试运行记录73试验表54 调试记录74试验表55 设备负荷联动试运行记录75施记表 1导线点复测记录76施记表 2水准点复测记录77施记表 3测量复核记录78施记表 4沉井工程下沉记录79施记表 5打桩记录80施记表 6钻孔桩钻进记录（冲击钻）81施记表 7

6、钻孔桩钻进记录（旋转钻）82施记表 8钻孔桩记录汇总表83施记表 9钻孔桩成孔质量检查记录84施记表10 钻孔桩水下混凝土灌注记录85施记表11 预应力张拉数据表86施记表12 预应力张拉记录（一）87施记表13 预应力张拉记录（二）88施记表14 预应力张拉记录（后张法一端张拉）89施记表15 预应力张拉记录（后张法两端张拉）90施记表16 预应力张拉孔道压浆记录91施记表17 混凝土浇注记录92施记表18 构件吊装施工记录93施记表19 顶管工程顶进记录94施记表20 箱涵顶（推）进记录95施记表21 沉降观测记录96施记表22 混凝土测温记录97施记表23 冬施混凝土搅拌测温记录98施记

7、表24 冬施混凝土养护测温记录99施记表25 沥青混合料到场及摊铺测温记录100施记表26 沥青混合料碾压温度检测记录101施记表27 预制安装水池壁板缠绕钢丝应力测定记录102施记表28 补偿器安装记录103施记表29 补偿器冷拉记录104施记表30 供水、供热管网清洗记录105施记表31 管道吹（冲）洗记录106施记表32 管道系统吹洗（脱脂）记录单位工程技术资料目录表单位工程技术资料目录表施管表 1共页单位工程名称：第页序号文件编号类别项目页号附录竣 工 验 收 证 书竣 工 验 收 证 书施管表 2工程名称开工日期年 月 日对工程的质量评定：施工单位竣工日期年 月 日合同造价（万元）施

8、工决算（万元）验收范围及数量：竣工验收日期年月日参加竣工验收单位意见建设单位签名：（盖章）设计单位签名：（盖章）监理单位签名：（盖章）施工单位签名：（盖章）存在问题及处理意见：勘察单位签名：（盖章）邀请单位签名：（盖章）施工组织设计审批表施工组织设计审批表施管表 3年月日工程名称施工单位有关部门会签意见：结论：审批单位审批人施工图设计文件会审记录施工图设计文件会审记录施管表 4工程名称图纸会审部位日期会审中发现的问题处理情况参加会审单位及人员单位名称姓名职务单位名称姓名职务填表人：施工技术交底记录施工技术交底记录施管表 5年月日工程名称分部工程分项工程名称交底内容：交底单位接收单位交底人接收人

9、工 程 洽 商 记 录工 程 洽 商 记 录施管表 6第号年月日工程名称施工单位洽商事项：参加单位及人员建设单位设计单位监理单位施工单位单位工程质量评定表单位工程质量评定表质评表 1工程名称：施工单位：序号部位（工序）名称合格率（%）质量等级备注平均合格率（%）评定意见评定等级单位盖章单位工程技术负责人：质检员：年月日工程部位质量评定表工程部位质量评定表质评表 2施工单位：工程名称：部位名称：序号工序名称合格率（%）质量等级备注平均合格率（%）评定意见评定等级单位盖章工程技术负责人：质检员：施工负责人：年月日工序质量评定表工序质量评定表质评表 3单位工程名称：部位名称：工序名称：桩号位置：管径

10、：mm主要工程数量序号外观检查项目质量情况评定意见123序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实 测 值 或 实 测 偏 差 值应测点数合格点数合格率%123456789 10111213141512345678交方班组接方班组监理意见平均合格率（%）评定等级工程项目技术负责人：施工员：质检员：年月日材料、购配件检查记录材料、购配件检查记录质检表 1工程名称施工单位检验日期年月日序号名称规格型号数量合格证号检查记录检查量检测手段检查结论：合格不合格监理（建设）单位施工单位质检员材料员设备、配（备）件检查记录设备、配（备）件检查记录工程名称：施工单位：质检表 2名称检验日期规格型号总 数 量编号检

11、验数量检查记录技术证件备件与附件外观情况测试情况检查结果缺损附备件明细表序号名称规格单位数量备注结论供货单位检查人员材料部门技术部门施工部门质量部门预检工程检查记录预检工程检查记录质检表 3工程名称施工单位检查项目预检部位预检内容检查情况处理意见参加检查人员签字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人隐蔽工程检查验收记录隐蔽工程检查验收记录质检表 4年月日工程名称施工单位隐检项目隐检范围隐检内容及检查情况验收意见处理意见及结论复查人：年月日建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员地基钎探记录地基钎探记录质检表 5工程名称：施工单位：工程数量：检验部位：检查日期：年月日桩号或井号点号锤击

12、数应检点实检点030(cm)3060(cm)6090(cm)90120(cm)120150(cm)地基高程示意图(可另附图)驻地监理：施工项目技术负责人：质检员：焊缝质量综合评级汇总表焊缝质量综合评级汇总表质检表 6施工单位工程名称工程部位(桩号)要求焊缝等级序号焊缝编号焊工代号焊接日期外观质量内部质量等级焊缝质量综合评价备注射线超声施工项目技术负责人填表人填表日期年月日防腐层质量检查记录防腐层质量检查记录工程名称：质检表 7施工单位：检查日期：年月日起止桩号设备名称管道长度（m）防腐材料防腐等级执行标准管道（设备）规格（mm）设计最小厚度设计绝缘电压KV检查情况厚度检查（最小值）：检查人：电

13、绝缘性检查：检查人：外观检查：检查人：粘结力检查：检查人：综合结论：建设单位监理单位设计单位施工单位电气安装工程分项自检、互检记录电气安装工程分项自检、互检记录质检表 8工程名称施工单位检查部位安装队组序号具体项目及标准要求自检互检质检评定自检互检结论参加人员质检员施工员班组长互检人自检人签字检查日期注：检查时自、互、质检栏填写实测数据，序号填写时应与“项目及标准要求”栏的第一行字相对应电气接地装置平面示意图与隐检记录电气接地装置平面示意图与隐检记录质检表 9工程名称施工单位接地类别组数设计要求图号接地装置平面示意图（绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸）接地装置敷设情况检查表（尺寸单位：

14、mm）槽沟尺寸土质情况接地极规格打进深度接地体规格焊接情况防腐处理接地电阻(取最大阻值)检验结论检查日期年月日建设单位监理单位总包单位分包单位安装单位质检员队长工长注：此项工作必须在接地装置敷设后隐蔽之前进行。凡是委托监理的工程均由监理代表签字。表中位置不够用时可另附图。中间检查交接记录中间检查交接记录质检表 10工程名称分部(或部位)工程分项工程名称开工日期年月日工程地点交验日期年月日交验简要说明遗留问题验收意见建设单位代表(公章)年 月日监理单位代表(公章)年月日施工单位(交方)代表(公章)年月日施工单位(接方)代表(公章)年月日主要原材料及构配件主要原材料及构配件实验表 1出厂证明及复试

15、报告目录出厂证明及复试报告目录共页工程名称：施工单位：第页名称品种型号（规格）代表数量单位使用部位出厂证或出厂试验单编号进场复试报告编号见证记录编号备注有见证试验汇总表有见证试验汇总表试验表 2工程名称:_施工单位:_建设单位:_监理单位:_见 证 人:_试验室名称:_试验项目应送试件总组数有见证试验组数不合格组数备注注:此表由施工单位汇总填写。制表人：年月日见见 证证 记记 录录试验表 3编号：工程名称：取样部位：样品名称：取样数量：取样地点：取样日期：见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日水泥试验报告水泥试验报告试验表 4试验编号：委托单位：工程名称

16、：水泥品种及强度等级：厂别及牌号：出厂日期：取样日期：出厂编号：代表数量：试验委托人：细度：0.08 毫米筛筛余：%标准稠度：%凝结时间初凝hmin终凝hmin安定性：沸煮法胶砂流动度：其他强度类别龄期3 天28 天快测备注抗折强度 MPa抗压强度 MPa结论：负责人：审核：计算：试验：试验日期：年月日报告日期：年月日砂子试验报告砂子试验报告试验表 5试验编号：委托单位：试验委托人工程名称：砂子产地：收样日期：试验日期：一、筛分析 1、Mx2、颗粒级配二、表现密度g/cm2三、紧密密度g/cm2四、堆积密度g/cm2五、含泥量%六、泥块含量%七、吸水率%八、含水率%九、清物质质含量%十、坚固性

17、（重量损失）%十一、有机物含量%十二、云母含量%结论负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日石子试验报告石子试验报告试验表 6试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：砂子产地：收样日期：试验日期：一、筛分析二、表现密度g/cm2三、紧密密度g/cm2四、堆积密度g/cm2五、含泥量%六、泥块含量%七、有机物含量%八、针片状含量%九、压碎指标值%十、坚固性（重量损失）%十一、含水率%十二、吸水率%十三、碱活性试验结论负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日钢筋原材试验报告钢筋原材试验报告试验表 7试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：钢材种类：级别规格：牌号：产地：试件代表数量：

18、来样日期：试验日期：一、力学试验结果：试件编号规格截面积（mm2）屈服点（N/mm2）极限强度（N/mm2）伸长率（%）断口位置及判定冷 弯 试 验弯心直径（mm）角度评定二、化学分析结果试件编号分析编号化学成分分析C%S%P%Mn%Si%注：用于结构时，根据规范及设计要求计算b/s，和s/s 标。结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日钢筋机械接头试验报告钢筋机械接头试验报告试验表 8试验编号：委托单位：试验委托人：来样日期：工程名称：部位：钢材种类：级别及规格：牌号：产地：接头形式：接头等级：代表数量：检验类别：操作人：试验日期：试件编号钢筋公称直径D（mm）实测钢筋横截面积AOS

19、（mm2）钢筋母材屈服强度标准值fyk（N/mm2）钢筋母材抗拉强度标准值ftk（N/mm2）钢筋母材抗拉强度实测值f0st（N/mm2）接头试件抗拉强度实测值f0mst=P/A0s（N/mm2）接头破坏形态备注1 A 级接头：f0mstftk（工艺检验时，A 级接头还应满足 f0mst0.9f0stB 级接头：f0mst1.35 fyk；。2.实测钢筋横截面面积 A0s用称重法确定。结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日钢筋焊接接头试验报告钢筋焊接接头试验报告试验表 9试验编号：委托单位：试验委托人：来样日期：工程名称：部位：钢材种类：级别规格：牌号：产地：焊接类型：试件代表数量：

20、原材试验编号：焊条型号：操作人：试验日期：一、力学试验结果：试件编号规格横截面积（mm2）极限强度（N/mm2）断裂特征及位置（mm）冷 弯备注弯心直径（mm）角度评定结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日砖砖 试试 验验 报报 告告试验表 10试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：种类：强度等级：厂别：代表数量：来样日期：试验日期：试件处理日期试压日期抗压强度 Mpa(N/mm2)单块值平均值标准值16273849510其他试验：结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日沥青试验报告沥青试验报告试验表 11试验编号：委托单位：烟委托人：收样日期：工程名称：部位：品种

21、及标号：产地：代表数量：试样编号：试验日期：试验结果：1软化点OC（环球法）2延度（cm）150C25OC325OC 针入度（1/10mm）4其他结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日沥青胶结材料试验报告沥青胶结材料试验报告试验表 12试验编号：委托单位：烟委托人：工程名称：部位：沥青品种：胶结材料标号：掺合料：试样编号：取样日期：年月日时胶结材料配合比通知单编号：试验日期：施工配合比：材料名称每次熬制用量（Kg）试验结果：粘结力柔韧性耐热度（0C）备注结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日防水卷材试验报告防水卷材试验报告试验表 13试验编号：委托单位：试验委托人：试样编号

22、：工程名称：部位：种类牌号、标号：生产厂：代表数量：来样日期：试验日期：结果：一、拉伸拉力N二、断裂伸长率（延伸率）%三、耐热度0C四、不透水性（抗渗透性）低温柔性五、柔韧性低温弯折性温度0C六、其它结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日防水涂料试验报告防水涂料试验报告试验表 14试验编号：委托单位：试验委托人：试样编号：工程名称：部位：厂别、牌号：代表数量：生产日期：到场日期：来样日期：试验结果：1、延伸性mm；2、固体含量%；3、耐热度0C；4、柔韧性；5、不透水性；6、拉伸强度N/mm27、断裂延伸率%；8、抗冻性；9、其他。结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日材料

23、试验报告材料试验报告试验表 15试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：样品名称：产地、厂别：来样日期：要求试验项目：试样编号：试验结果：结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日注：其他材料试验如无专用表时，可参用此表。环氧煤沥青涂料性能试验记录环氧煤沥青涂料性能试验记录试验表 16工程名称：部位名称：施工单位：年月日涂料生产厂名生产时间面漆与固化剂配比表干时间实干时间固化时间天气情况底漆与固化剂配比表干时间实干时间固化时间天气情况防腐层等级及结构厚度（mm）电火花检查（KV）粘结力检查试验结论试验单位试验人员审核人员签章混凝土配合比申请单混凝土配合比申请单试验表 17施工单位

24、：工程名称：委托部位：设计强度等级：申请强度等级：要求坍落度：其它技术要求：搅拌方法：浇捣方法：养护方法：水泥品种及等级：厂别及牌号：出厂日期：试验编号进厂日期：砂子产地及品种：细度模数：含泥量：%试验编号：石子产地及品种：最大粒径：含泥量：%试验编号：其它材料：掺合料名称：外加剂名称：申请日期：使用日期：申请负责人：联系电话：混凝土配合比通知单混凝土配合比通知单编号：强 度等级水灰比砂 率（%）水 泥（Kg）水（Kg）砂（Kg）石（Kg）掺合料（Kg）外加剂（Kg）配合比试配编号备注：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日混凝土抗压强度试验混凝土抗压强度试验试验表 18试验编号：委托单位

25、：试验委托人：工程名称：部位：设计强度等级：拟配强度等级：要求坍落度：cm 实测坍落度：cm水泥品种及等级：厂别：出厂日期：试验编号砂子产地及品种：细度模数：含泥量：%试验编号：石子产地及品种：最大粒径：含泥量：%试验编号：掺合料名称：产地：占水泥用量的：%外加剂名称：产地：占水泥用量的：%施工配合比：水灰比：砂率：%配合比编号用量材料名称水泥水砂子石子掺合料外加剂每立方米用量（kg）制模日期：要求龄期：要求试验日期：试块收到日期：试块养护条件：试块制作人：试块编号试验日期实际龄期（d）试件规格（mm）受压面积（mm2）荷载（KN）平均抗压强度（N/mm2）折合150mm 立方体强度（N/mm

26、2）达到设计强度（%）单块平均备注负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日混凝土抗折强度试验报告混凝土抗折强度试验报告试验表 19试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：设计强度等级：拟配强度等级：坍落度：cm水泥品种及等级：厂别：出厂日期：试验编号砂子产地及品种：细度模数：含泥量：%试验编号：石子产地及品种：最大粒径：含泥量：%试验编号：掺合料名称：产地：占水泥用量的：%外加剂名称：产地：占水泥用量的：%其它：施工配合比：水灰比：砂率：%配合比编号用量材料名称水泥水砂子石子掺合料外加剂每立方米用量（kg）制模日期：要求龄期：要求试验日期：试块收到日期：试块养护条件：试块制作人：试块

27、编号试验日期实际龄期（d）试件尺寸（mm）计算跨度（mm）破坏荷载（KN）平均极限抗折强度（N/mm2）折合标准试件强度（N/mm2）达到设计强度（%）长宽高单块平均结论负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日混凝土抗渗性能试验报告混凝土抗渗性能试验报告试验表 20试验委托人：试块编号：试验编号：委托单位：工程名称部位：设计强度等级：设计抗渗等级：要求坍落度：cm 实测坍落度：cm水泥品种及等级：厂别：出厂日期：试验编号砂子产地及品种：细度模数：含泥量：%试验编号：石子产地及品种：最大粒径：含泥量：%试验编号：掺合料名称：产地：占水泥用量的：%外加剂名称：产地：占水泥用量的：%施工配合比：水

28、灰比：砂率：%配合比编号用量材料名称水泥水砂子石子掺合料外加剂每立方米用量（kg）制模日期：要求龄期：要求试验日期：试块收到日期：试块养护条件：试块制作人：试块端面渗水部位：试块解剖渗水高度（cm）：cmcmcmcmcmcm结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日132145623456混凝土强度（性能）试验汇总表混凝土强度（性能）试验汇总表试验表 21工程名称：施工单位：工程部位及编号设计要求强度等级(压、折、渗)试验编号养护条件龄期(d)抗压强度(N/mm2)抗折强度(/mm2）抗渗等级强度值偏差及处理情况施工项目技术负责人：填表人：年月日混凝土试块强度统计、评定记录混凝土试块强度

29、统计、评定记录试验表 22施工单位：年月日工程名称：部位：强度等级：养护方法：试块组数设计强度平均值标准差合格判定系数最小值评定数据n=fcu.k=Mfcu=Sfcu1=2=fcu.min=0.9fcu.k=(MPa)0.95fcu.k=1.15fcu.k=mfcu-1Sfcu=2fcu.k=每组强度值（MPa）评定依据：混凝土强度检验评定标准GBJ107-87结论1、统计组数 n10 时：mfcu-1Sfcu0.9fcu.k.fcu.min2fcu.k2、非统计方法：mfcu1.15fcu.k.fcu.min0.95fcu.k工程项目技术负责人：制表：计算：制表日期：年月日砂浆配合比申请单砂

30、浆配合比申请单试验表 23委托单位：试验委托人：工程名称：部位：砂浆种类：强度等级：水泥品种：浇捣方法：养护方法：水泥品种及等级：等级：厂别：水泥进厂日期：试验编号：砂产地：种类：试验编号：掺合料种类：外加剂种类：申请日期：要求使用日期：砂浆配合比通知单砂浆配合比通知单强度等级：试验日期：配合比编号：材料名称配合比水泥砂水掺合料外加剂每 m3每盘比例备注：砂浆稠度为 70100mm，白灰膏稠度 120mm负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日砂浆抗压强度试验报告砂浆抗压强度试验报告试验表 24试块编号：试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：砂浆种类：强度等级：稠度：cm水泥品种：

31、等级：厂别：砂产地及种类：掺合料种类：外加剂种类：配比编号项目各种材料用量（Kg）水泥砂水掺合料外加剂每 m3每盘制模日期：养护条件：要求龄期：要求试压日期：试块收到日期：试块制作人：试块编号试压日期实际龄期试块规格受压面积（mm2）荷载（KN）抗压强度（N/mm2）达到设计强度（%）单块平均负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日砂浆试块强度试验汇总表砂浆试块强度试验汇总表试验表 25共页单位工程名称：第页序号试验编号制作日期部位名称砂浆强度达到设计强度（%）备注设计要求试验结果施工项目技术负责人：填表人：年月日砂浆试块强度统计评定记录砂浆试块强度统计评定记录试验表 26施工单位：工程名称

32、：部位：强度等级：养护方法：试块组数设计强度平均值标准差合格判定系数最小值评定数据n=fcu.k=Mfcu=Sfcu1=2=fcu.min=0.9fcu.k=(MPa)0.95fcu.k=1.15fcu.k=mfcu-1Sfcu=2fcu.k=每组强度值（MPa）评定依据：砌体工程施工质量验收规范GB50203-2002结论同品种、同强度等级砂浆各组试块的平均值 fcufm,k任意一组试块强度 fcu.min0。75fm,k仅有一组试块时其强度不应低于 fm,k工程项目技术负责人：制表：计算：制表日期：年月日石灰类无机混合料中石灰剂量检验报告石灰类无机混合料中石灰剂量检验报告试验表 27工程名

33、称施工单位检验部位设计剂量日期取样地点桩号检验次数瓶号瓶质量（g）瓶加试样质量（g）石灰土试样质量（g）滴定试样消耗EDTA（ml）石灰剂量（%）平均值备注:负责人：审核：计算：试验：土壤最大干密度与最佳含水量试验报告土壤最大干密度与最佳含水量试验报告试验表 28工程名称：取样日期：取土地点：试验日期：土壤种类：施工单位：模筒体积（立方厘米）试验次数123456模筒+湿土质量（g）模筒质量（g）湿土质量（g）土壤湿密度（克/立方厘米）含水量之测定铝盒号码盒+湿土质量（g）盒+干土质量（g）铝盒质量（g）水分质量（g）干土质量（g）含水量（%）平均含水量（%）土壤干密度（克/立方厘米）最佳干密度

34、克/立方厘米最含水量%含水量（%）审核：计算：试验：土壤干密度克/立方厘米土壤压实度试验记录土壤压实度试验记录试验表 29工程名称：施工单位：代表部位：击实种类：试验日期：取样桩号取样深度取样位置土样种类湿密度环刀号环刀+土质量g环刀质量g土质量g环刀容积cm2湿密度g/cm2干密度盒号g盒+湿土质量g盒+干土质量g水质量g盒质量g干土质量g含水量平均含水量%干密度g/cm2最大干密度g/cm2压实度%备注本试验经二次平行测定后，其平行差值不得大于规定。取其算术平均值。审核：试验：土壤压实度（管沟类）试验记录土壤压实度（管沟类）试验记录试验表 30工程名称：试验日期：代表部位：管沟断面尺寸：施

35、工单位：击实种类：取样桩号取样深度取样位置土样种类湿密度环刀号环刀+土质量g环刀质量g土质量g环刀容积cm2湿密度g/cm2干密度盒号g盒+湿土质量g盒+干土质量g水质量g盒质量g干土质量g含水量平均含水量%干密度g/cm2最大干密度g/cm2压实度%备注本试验经二次平行测定后，其平行差值不得大于规定。取其算术平均值。审核：试验：压实度（灌砂法）试验记录压实度（灌砂法）试验记录试验表 31工程名称：施工单位：试验工序项目：施工技术负责人：填表人：制表日期：年月日桩号层次及厚度(cm)灌砂前砂+容器质量（g）1灌砂后砂+容器质量（g）2灌砂筒下部锥体砂质量(g)3试坑灌入量砂的质量(g)4(1)

36、+(2)+(3)量砂堆积密度(g/cm3)5量砂堆积(g/cm3)6(4)/(5)试坑中挖出的湿料质量(g)7试样湿密度(g/cm3)8(7)/(6)含水量W(%)盒号9盒质量(g)10盒+湿料质量(g)11盒+干料质量(g)12水质量(g)13(11)-(12)干料质量(g)14(12)-(10)平均含水量(W)(%)15(13)/(14)100%干质量密度(g/cm3)16(8)/1+(15)最大干密度(g/cm3)17压实度(%)18(16)/(17)道路基层混合料抗压强度试验记录道路基层混合料抗压强度试验记录试验表 32委托单位工程名称施工部位混合料名称水泥或石灰剂量水泥种类及等级石灰

37、种类及氧化物含量拌合方法养护方法塑性指数制模日期要求龄期要求试验日期试件编号成型后试件测定试件重量（g）试件高度（mm）湿容重(g/cm2含水量（%）干容重(g/cm2试件编号饱水前试件重(g)饱水后测定强度值(MPa)试件重(g)试件高度（mm）湿容重(g/cm2含水量（%）干容重(g/cm2破 坏时 最 大压力(KN)单值平均值施工项目技术负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录试验表 33施工单位：工程名称试样类型试样编号日期桩号(部位)试样质量(g)试样加蜡质量(g)试样加蜡于水中质量(g)石蜡密度(g/cm2)石蜡

38、质量(g)石蜡体积(cm2)试样密度(g/cm2)标准密度(g/cm2)压实度(%)施工项目技术负责人：审核：试验：回弹弯沉记录回弹弯沉记录试验表 34工程名称：施工单位：试验装置：起止桩号：试验时间：设计弯沉值：试验车型：后轴重：序号桩号轮位行车道（）行车道（）行车道（）百分表读数回弹值百分表读数回弹值百分表读数回弹值D1D21/100(mm)D1D21/100(mm)D1D21/100(mm)结论：试验：记录：计算：无压力管道严密性试验记录无压力管道严密性试验记录试验表 35工程名称试验日期年月日施工单位起止井号号井至号井段，带号井，井型号管道内径(mm)管材种类接口种类试验段长度(m)试

39、验段上游设计水头（m）试验水头（m）（高于上游管内顶）允许渗水量（m3/（24h.km）渗水量测定记录次数观测起始时间 T1观测结束时间 T2恒压时间T(min)恒压时间内补入的水量W(L)实测渗水量 q（L/（min.m）123折合平均实测渗水量（m3/（24h.km）外观记录鉴定意见参加单位及人员建设单位监理单位施工单位水池满水试验记录水池满水试验记录试验表 36工程名称水池名称施工单位水池结构允许渗水量（L/m2.d）水池平面尺寸（mm）水面面积 A1(m2)水深（m）湿润面积 A1(m2)测读记录初读：末读：两次读数差：测读时间（年月日时分）水池水位 E（）参加单位和参加人建设单位（监

40、理单位）设施管理单位施工单位污泥消化池气密性试验记录污泥消化池气密性试验记录试验表 37日期：年月日工程名称建设单位池号施工单位气室顶面直径（m）顶面面积（m2）气室底面直径（m）底面面积(m2)充气高度（m）气室体积(m3)测读记录初读：末读：两次读数差：测读时间（年月日时分）池内气压 Pa大气压力 Pa池内温度 t()池内水位 E(mm)压力降P压力降占试验压力%备注：参加单位和参加人建设单位（监理单位）设施管理单位设计单位施工单位供水管道水压力试验记录供水管道水压力试验记录试验表 38施工单位：试验日期：年月日工程名称桩号及地段管径（mm）管材接口种类试验段长度（m）工作压力（MPa）试

41、验压力（MPa）10 分钟降压值（MPa）允许渗水量（L/（min）.（km）试验方法注水法次数达到试验压力的时间 t1恒压结束时间 t2恒压时间内注入是水量 W(L)渗水量q(L/min.m)123放水法次数由试验压力降压0.1MPa 的时间T1(min)由试验压力放水下降0.1MPa的时间 T2(min)由试验压力放水下降0.1MPa的放水量 W(L)渗水量q(L/min.m)123外观评语强度试验严密性试验参加单位及人员建设单位施工单位设计单位监理单位供热管道水压试验记录供热管道水压试验记录试验表 39施工单位：工程名称试验日期试压范围(起止桩号)管径试压总长度(m)试验压力(MPa)稳

42、压时间(min)允许压力降(MPa)实际压力降(MPa)试验结果试验情况参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工单位供热管网供热管网(场站场站)热运行记录热运行记录试验表 40施工单位：工程名称热运行范围热运行时间从月日时分起至月日时分止热运行温度0C热运行压力MPa是否连续运行热运行累计时间小时热运行情况：处理意见：签章建设单位监理单位试运行组织单位施工单位设计单位管理单位燃气管道严密性试验记录（一）燃气管道严密性试验记录（一）试验表 41工程名称施工单位压力级别及管径压压力计种类U 型压力计起止桩号及长度m管道材质充气时间年 月 日 时记录开始时间年 月 日 时稳压时间记录结束时间年 月

43、 日 时时间上读数下读数土壤温度0C时间上读数下读数土壤温度0C施工项目技术负责人质检员记录人燃气管道严密性试验记录（二）燃气管道严密性试验记录（二）试验表 42工程名称施工单位压力计种类压力计精度等级压力单位压力级制管道材质公称直径mm充气时间年 月 日 时起止桩号及长度记录开始时间年 月 日 时稳压时间h记录结束时间年 月 日 时时间压力时间压力时间压力其它说明：施工项目技术负责人质检员记录人燃气管道严密性试验验收单燃气管道严密性试验验收单试验表 43工程名称：年月日起止桩号压力级别及管径压接口作法试验次数第次共次试验压力允许压力降实际压力降施工单位试验介质长度（m）试验结果处理意见备注参

44、加单位及人员建设单位监利单位设计单位施工单位燃气管道强度试验记录燃气管道强度试验记录试验表 44工程名称：年月日起止桩号管径接口作法管道材质试验压力MPa施工单位试验介质试验结果：参加单位及人员建设单位监利单位设计单位施工单位燃气管道通球试验记录燃气管道通球试验记录试验表 45工程名称：年月日管道规格起止试验单位发球时间收球时间试验结果：处理意见：参加单位及人员建设单位监利单位设计单位施工单位户内燃气设施强度户内燃气设施强度/严密性试验记录严密性试验记录试验表 46工程名称施工单位试验项目强度严密性试验日期年月日试验压力KPa允许压力降KPa试验范围楼号户数（户）主立管（数量）引入口（个）然气

45、表（台）然气灶（台）热水器（台）强度试验试验压力（Kpa）刷漏结果严密性试验试验压力（Kpa）保压时间（min）最大压力降（Kpa）试验结论：监理（建设）单位设计单位施工单位项目技术负责人施工项目负责人燃气储罐总体试验记录燃气储罐总体试验记录试验表 47注：试验方法包括罐内充水、充气、真空法氨气渗漏、煤油渗透法等。工程名称分部分项工程名称规格位号材质项目试验方法结果罐底严密性试验罐壁严密性试验和强度试验固定顶严密性试验和强度试验稳定性试验浮顶或内浮顶单盘板、内浮盘板严密性试验焊缝试漏检查船舱严密性试验升降试验说明：建设单位监理单位设计单位施工单位阀门试验记录阀门试验记录试验表 48工程名称：部

46、位：年月日注：强度试验为阀门公称压力的 1.5 倍，严密性试验为阀门公称压力。试验时间阀门型号规格阀门编号（位置）试验介质强度试验严密试验MPa试验结果备注压力 MPa停压时间建设单位监理单位施工单位施工项目技术负责人质检员工长班长电气绝缘电阻测试记录电气绝缘电阻测试记录试验表 491、本表使用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路，电机等绝缘电阻的测试。2、表中 A 代表第一相、B 代表第二相、C 代表第三相、N 代表零线（中性线）、E 代表保护接地线。3、参加人员第一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。工程名称施工单位计量单位M（兆欧）测试日期年月日仪表型号电

47、压V天气气温0C试验内容相间相对零相对地零对地L1-L2L2-L3L3-L1L1-NL2-NL3-NL1-PEL2-PEL3-PEN-PE层段路别名称编号测试结论参加单位及人员建设单位监理单位施工员质检员测试人（二人）电气接地电阻测试记录电气接地电阻测试记录试验表 501、本表使用于各种类型接地电阻的测试。2、非重点及设计无特殊要求的工程，设计单位可不参加签字，3、参加人员第一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。工程名称施工单位仪表型号V测试日期年月日计量单位M（兆欧）天气气温0C接地类型防电接地保护接地重复接地接地接地1组别及实测数据2345678910设计要求测试结论参加单位及人员建设单

48、位监理单位施工员质检员测试人（二人）电气照明全负荷试运行记录电气照明全负荷试运行记录试验表 51工程名称部位工程施工单位试运行时间自年月日时分开始，至年月日时分结束填写日期年月日序号回 路名 称设计容量（KW）试运行时间运行电压（V）运行电流（A）L1-N（L1-L2）L2-N（L2-L3）L3-N（L3-L1）L1相L2相L3相试运行情况记录及运行结论：监理（建设）单位施工单位项目技术负责人质检员测试人电机试运行记录电机试运行记录试验表 52工程名称施工单位设备名称安装位置施工图号电机型号设备位号电机额定数据环境温度试运行时间自年月日时分开始至年月日时分结束序号试 验 项 目试 验 状 态试

49、 验 结 果备注1电源电压空载负载V2电机电流空载负载A3电机转速空载负载r/min4定子绕组温度空载负载5外壳温度空载负载6轴承温度前后7起动时间S8振动值（双倍振幅值）9噪声10碳刷与换向器或滑环工作状态11冷却系统工作状态12润滑系统工作状态13控制柜继电保护工作状态14控制柜控制系统工作状态15控制柜调速系统工作状态16控制柜测量仪表工作状态17控制柜信号指示工作状态试验结论监理（建设）单位施工单位项目技术负责人质检员测试人运转设备试运行记录运转设备试运行记录试验表试验表 5353工程名称设备名称施工单位规格型号试验单位额定数据设备所在系统台数试运行时间试验自年 月 日 时 分起至年

50、月 日 时分止试运行性质空负荷试运行；负荷试运行序 号重点检查项目主 要 技 术 要 求试验结论1盘车检查转动灵活，无异常现象2有无异常音响无异常噪音、声响3轴承温度1滑动轴承及往复运动部件的温升不得超过 35，最高温度不得超过652滚动轴承的温升不得超过 40，最高温度不得超过 653填料函或机械封的温度应符合技术文件的规定4其他主要部位的温度及各系统的压力参数在规定范围内5振动值不超过规定值6驱动电机的电压、电流及温升不超过规定值7机器各部位的紧固情况无松动现象8综合结论：合格不合格监理（建设）单位管理单位施工单位单位项目技术负责人质检员调调试试记记录录试验表试验表 5454工程名称分部工