国家自主创新产品申报表.doc

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1、安徽省自主创新产品申报表产品名称A01产品品牌A02产品型号A03申报单位名称A04（公章）单位法人代表A05（签章）单位所在地区A06（市；县、区）单位详细地址A07邮政编码A08联 系 人A09联系电话A10填表日期A14 (YYYY-MM-DD)安徽省科学技术厅制填表说明1. 申报表必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申报单位名称必须与单位公章一致。2. 请按要求逐项填写申报表，包括填空（文字或数字）和选项。请将符合条件的选项代码填写在相应空格内；附表12提供相应分类及代码。3. 单位详细地址务必写明省市县（区）以及具体的街道、门牌号等信息。4. 申报单位应如实填写

2、各项内容，应保证产品知识产权等方面的有关材料的真实性。由此可能引起的法律纠纷，由申报单位负责。5. 申报表用A4纸打印（允许表格跨页），与附加材料一起装订成册。6. 产品申报要求：申报产品应能够体现申报单位当前核心技术水平、自主创新能力，在所属产业、技术领域具有重要作用和影响；产品名称、品牌、型号应分别填写，且简洁、清晰、规范。每一个产品只能申报一个型号，型号中不出现“系列”、“系列产品”等词语；同一系列不同型号的产品应逐一申报。产品名称应用中文，名称中尽量不出现英文词组或缩写；名称中不出现“系列”、“系列产品”等词语。例如，“超临界600MW中间再热，单轴，三缸四排汽凝汽式汽轮机”名称繁琐，

3、可简化规范为“超临界600兆瓦凝汽式汽轮机”。一、单位基本情况单位名称A04组织机构代码B01单位登记注册类型代码B02(填代码)注册资本(金)B03 万元(人民币)单位登记注册时间B04法定代表人A05国籍B05单位总人数B061 人其中：研发(R&D)人员数B062 人主要经济指标及研发投入(万元)营业收入B071利润总额B072资产总额B073投入R&D经费B0742009年股权结构B08请注明当前中方、外方所占股份情况，第一大股东名称及其股权比例等。单位简介B09(限500字)单位所属行业代码B10根据国民经济行业分类(GB/T 4754-2002)(见附表1)填写单位行业门类、大类

4、-注：“B02单位登记注册类型”及其代码为：内资企业110国有企业150有限责任公司120集体企业160股份有限公司130股份合作企业170私营企业140联营企业190其他企业港、澳、台商投资企业210合资经营企业（港或澳、台资）230港、澳、台商独资经营企业220合作经营企业（港或澳、台资）240港、澳、台商投资股份有限公司外商投资企业310中外合资经营企业330外资企业320中外合作经营企业340外商投资股份有限公司事业单位410高等院校420科研院所二、产品基本情况产品名称A01产品品牌A02产品型号A03产品技术领域C01A电子信息 B先进制造 C航空航天D现代交通 E生物医药与医疗机

5、械 F新材料G新能源与节能 H环境保护 I地球、空间与海洋J 核技术应用 K现代农业 L其他产品主要性能与配置C05(限500字)产品功能与用途C06(限500字)三、产品自主知识产权和专有技术情况注：如果产品研发中形成了多项知识产权，请复制下表逐项填写能表明该产品核心技术的知识产权。每项知识产权务必附上证书复印件；对于专利，仅填写已经授权的专利。序号D011知识产权形式D02A.授权发明专利 B.授权实用新型专利C.计算机软件著作权登记证书 D.集成电路布图设计登记证书E.植物新品种 知识产权名称D03授权号/登记号D04权利人D05批准时间D06授权国别D07权益情况D08A.本单位主导或

6、独立开发，拥有全部所有权B.本单位与国内单位或公民合作开发，联合拥有所有权C.由国内单位或公民技术转让，本单位拥有全部所有权D.由国内单位或公民技术许可，本单位拥有使用权，但无所有权E.其他，请具体说明D09:_是否存在知识产权方面的纠纷D10A是 B否注：如果产品开发过程中应用或形成了本单位独特的核心专有技术，请填写专有技术内容和作用。产品核心专有技术情况(可视情况自行添加表格行，不超过5项)序号D11专有技术名称D12技术内容和作用简介D1312345四、产品自主品牌情况注：如果产品销售过程中使用了多个商标，请复制下表逐项填写。每个商标务必附上证书复印件。商标中文名称E01商标英文名称E0

7、2商标图案、图形E03商标所有权人E04商标注册日期E05(yyyymm)专用权期限E06(yyyymm) 至 (yyyymm)商标注册国别E07商标注册号E08商标所有权获得途径E09A.本单位申请获得 B.从国内单位或公民购买获得 C.其他产品品牌自主性评述E10请说明本单位拥有产品品牌的自主程度、商标初始注册国别等(限500字)五、产品创新性及技术水平产品创新内容F01(可多选)A掌握产品生产的核心技术和关键工艺B应用新技术原理、新设计构思，在结构、材质、工艺等方面对原有产品有根本性改进，显著提高了产品性能C在国内外率先提出技术标准(请附详表说明)附表：在国内外率先提出的技术标准序号标准

8、名称F011采纳部门F012采纳时间F013标准号F0141234产品创新性F02A国内首创 B重大改进 C较大改进产品创新类型 F03A原始创新 B集成创新 C引进消化吸收再创新产品技术先进性F04(可多选)A产品整体技术水平国际领先B产品某项核心技术国际领先C产品技术达到国际同类产品水平D产品性价比具有一定国际竞争力产品开发形式F05A合作开发 B独立开发 C引进消化吸收 D其他产品采标F06A国际标准 B国家标准 C企业标准 D其他产品创新性及技术水平评述F07请简述本产品创新内容，核心技术以及主要采用标准。并与国内外或省内外同类典型产品进行比较，说明本产品的创新性及技术水平(限500字

9、)产品是否必须经过特殊行业许可或强制性认证F08A是 B否 若选A，务必在下表中说明。F08产品通过的国内外或省内外权威部门认可的各类检测、认证、许可情况(可视情况自行添加表格行，不超过10项)序号检测/认证/许可名称F081检测/认证/许可部门F082时间F083有效期(何年月-何年月)F0841(YYYYMM)(YYYYMM-YYYYMM)23F09 产品技术研发已获国家级或省级科技计划资助情况(可视情况自行添加表格行，不超过10项)注：“F013资助计划名称”及其代码为：A.国家科技重大专项 B. 863计划 C. 973计划 D.支撑/攻关计划E.国家高技术产业发展项目计划 F.国际科

10、技合作计划 G.火炬计划 H.星火计划 I.科技型中小企业创新基金 J.农业科技成果转化资金 K.重点新产品计划 L.其他计划(详细说明)序号资助部门F091资助时间F092资助计划名称F093项目名称F094项目编号F0951(填代码)23F10 产品研发获得国家级或省部级奖励情况(可视情况自行添加表格行，不超过10项)注：“获奖类别”及其代码为：A.国家级技术发明奖 B.国家级科技进步奖 C.省部级技术发明奖 D.省部级科技进步奖序号获奖时间F101获奖成果名称F102获奖类别代码F1031(填代码)23六、产品经济、社会效益和市场前景产品成熟度G01A产品样机（样品） B小批量生产 C批

11、量（规模）生产 D其他投放市场情况G02A未投放市场 B已投放市场，投放时间G021 年度能否替代进口G03A能 B否产品已实现经济效益G04年度销售数量G041计量单位G042销售额(万元)G043利润(万元)G044出口创汇额(万美元)G045上缴增值税(万元)G0462008年2009年产品预计今后经济效益G05年度销售数量G051计量单位G052销售额(万元)G053利润(万元)G054出口创汇额(万美元)G055上缴增值税(万元)G0562010年产品市场前景评述G06请简述本产品是否符合国家或安徽省产业和技术政策方向、在本行业中的位置、对本行业或相关行业发展的作用，并对产品市场前景

12、进行分析(限500字)产品及其生产环保、节能降耗减排等情况产品及其生产环保情况G07A已达标 B未达标 C不涉及环保问题是否为节能、降耗、减排产品G08A是 B否生产工艺流程是否节能、降耗、减排G09A是 B否产品在环保和节能、降耗、减排方面发挥的作用G10请简述：本产品在生产过程中节能、降耗、减排，环保达标、清洁生产情况，及所采用的标准；本产品在环境保护和节能、降耗方面发挥的作用和效果(限500字)七、参与政府采购情况产品参与政府采购情况介绍H05如果产品参加过各级政府采购，请介绍产品近3年来参与各级政府采购的中标、采购额度、占产品销售额份额等情况，并描述本单位的履约情况和供货能力，说明对本

13、单位发展经营的影响(限500字)八、其他信息单位研发支撑条件及质量认证情况I1A国家B省C否I11是否国家或省级创新型企业A国家B省C否I12是否国家或省级创新型试点企业A国家B省C否I13是否承担过国家或省级科技计划(863计划、科技支撑/攻关计划等)项目A是 B否I14是否国家级高新技术企业A国家B省C否I15是否拥有国家或省企业技术中心A国家B省C否I16是否拥有国家或省工程（技术）研究中心A国家B省C否I17是否拥有国家或省工程实验室、重点实验室A是 B否I18是否通过ISO质量认证体系A国家B省C否I19产品是否入选国家或省重点新产品计划证书编号I191项目名称I192发证时间I19

14、3单位承诺特此声明，在此申报表中所填内容以及附件材料均属实。若出现问题，本单位承担一切责任。 法定代表人签名： （公章） 日 期：地方科技局审查意见：（公章）日 期：九、相关附件和证明材料必备材料：A. 工商管理部门注册登记的股权结构，注明当前中方、外方所占股份，第一大股东名称及其股权比例等；B. 关于产品知识产权权益状况的有效证明文件，包括各类知识产权证书等；C. 关于产品自主品牌状况的有效证明文件，包括相关的产品商标、企业商标证书等；D. 省级以上法定检测单位提供的产品检测报告，特殊行业产品生产许可证、强制性产品认证证书；E. 产品采用标准证明，产品采用或提出的主要技术标准等；F. 典型产

15、品销售合同或用户证明，及代表性政府采购合同；G. 涉及环保的产品，提供环保达标证明，以及主要的环境标准。其他证明材料：H. 国家级和省部级科技进步或技术发明奖励证书；I. 省部级科技成果鉴定证书；J. 国家或者省级重点新产品证书；K. 节字标志认证证书；L. 中国环境标志认证证书；M. ISO质量管理体系认证证书；N. 国家级高新企业证书；O. 国家或者省级工程（技术）研究中心；P. 国家或者省级认定企业技术中心Q其他 按照以上必备材料和其他证明材料分类，依次填写如下清单。如某类材料超过1个，自行编写二级编号，如C1、C2、C3：编号J01材料名称J02出具部门J03出具时间(年月)J04有效

16、期(何年月-何年月)J05A(YYYY-MM)(YYYYMM-YYYYMM)BCDE附表1 国民经济行业分类与代码（GB/T 4754-2002）门类大类类别、名称A农、林、牧、渔业01农业02林业03畜牧业04渔业05农、林、牧、渔服务业B采矿业06煤炭开采和洗选业07石油和天然气开采业08黑色金属矿采选业09有色金属矿采选业10非金属矿采选业11其他采矿业C制造业13农副食品加工业14食品制造业15饮料制造业16烟草制品业17纺织业18纺织服装、鞋、帽制造业19皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业20木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业21家具制造业22造纸及纸制品业23印刷业和记录媒介的复制2

17、4文教体育用品制造业25石油加工、炼焦及核燃料加工业26化学原料及化学制品制造业27医药制造业28化学纤维制造业29橡胶制品业30塑料制品业31非金属矿物制品业32黑色金属冶炼及压延加工业33有色金属冶炼及压延加工业34金属制品业35通用设备制造业36专用设备制造业37交通运输设备制造业39电气机械及器材制造业40通信设备、计算机及其他电子设备制造业41仪器仪表及文化、办公用机械制造业42工艺品及其他制造业43废弃资源和废旧材料回收加工业D电力、燃气及水的生产和供应业44电力、热力的生产和供应业45燃气生产和供应业46水的生产和供应业E建筑业47房屋和土木工程建筑业48建筑安装业49建筑装饰业

18、50其他建筑业F交通运输、仓储和邮政业51铁路运输业52道路运输业53城市公共交通业54水上运输业55航空运输业56管道运输业57装卸搬运和其他运输服务业58仓储业59邮政业G信息传输、计算机服务和软件业60电信和其他信息传输服务业61计算机服务业62软件业H批发和零售业63批发业65零售业I住宿和餐饮业66住宿业67餐饮业J金融业68银行业69证券业70保险业71其他金融活动K房地产业72房地产业L租赁和商务服务业73租赁业74商务服务业（旅行社）M科学研究、技术服务和地质勘查业75研究与试验发展76专业技术服务业77科技交流和推广服务业78地质勘查业N水利、环境和公共设施管理业79水利管理业80环境管理业81公共设施管理业O居民服务和其他服务业82居民服务业83其他服务业P教育84教育Q卫生、社会保障和社会福利业85卫生86社会保障业87社会福利业R文化、体育和娱乐业88新闻出版业89广播、电视、电影和音像业90文化艺术业91体育92娱乐业S公共管理和社会组织93中国共产党机关94国家机构95人民政协和民主党派96群众团体、社会团体和宗教组织97基层群众自治组织T国际组织98国际组织16