健在确认表(存根).doc
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健在确认表(存根)编号: 洛健第 号姓 名性别出生日期国 籍联系电话提交证件情 况护照号码: 永久居留证: 有 无离退休证: 有 无 其他证件: 现居住地址代理人情况(限委托办理时填写)姓名:证件及号码: 填表日期申请人(或代理人)签名经办人签名(使领馆人员填写)审核人签署(使领馆人员填写)(此处加盖骑缝章).出境定居离退休、退职人员健在确认表编号： 洛健第 号姓名性别国籍出生日期护照号码联系电话办证情况本人申办 委托办理离退休地或单位现居住地址确认机构公章:
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