2017年度省本级城镇职工医保基金预算支出绩效自评报告（全文）.docx

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1、2017年度省本级城镇职工医保基金预算支出绩效自评报告（全文）下面是小编为大家整理的2017年度省本级城镇职工医保基金预算支出绩效自评报告（全文）,供大家参考。2021 年度株洲市本级城镇职工医保基金 预算支出绩效自评报告在市委、市政府的坚毅领导下，市医保局仔细实行习近平新时代中国特色社会主义思想，紧扣新时代、新医保、新作为的发展主题，高标准、高投入抓好医疗保障工作，持续扩大共享面、提高普惠度，全市 400 万人民群众医疗保障水平稳步提升。仔细对市本级城镇职工医保基金预算支出状况进行了绩效自评，现将有关状况报告如下： 一、预算编制状况 根据以收定支、收支平衡、略有结余原则，收入预算主要参考缴费

2、基数、缴费率、参保人数等因素进行编制，支出预算主要参考以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用限制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数等因素进行编制。 2021 年市本级职工医保平均参保人数预料 47.7 万人，其中：在职 31.3 万人、退休 16.4 万人，退休人员占总参保人数比例为 34.4%。全年单位缴费基数总额预料 200.2 亿元，同比增长 5%，单位缴费费率 8.7%，个人缴费费率 2%。 （一）基金收入预算 2021 年市本级职工医保基金总收入预料 23.63 亿元，比上年增加 3.42 亿元，同比增幅 16.92%。其中统筹基金 12.02亿元，同比增幅 31.51%；个

3、人账户基金 11.61 亿元，同比增幅 4.88%。其中：（1）保险费收入预算 20.68 亿元；（2）利息收入预算 0.4 亿元；（3）财政补助收入 0.0397 亿元；（4）其他收入预算 2.5 亿元。依据上年个人账户补助状况，预料 2021 年个人账户补助收入预料 2.5 亿元。 （二）基金支出预算 2021 年市本级职工医保基金总支出预料 20.75 亿元，比上年增加 1.51 亿元，同比增幅 7.85%。其中统筹基金 10.62亿元，同比增幅 10.51%；个人账户基金 10.13 亿元，同比增幅 5.3%。其中：（1）住院支出预算 13.18 亿元；（2）门诊支出预算 5.58 亿

4、元；（3）生育医疗费用支出预算 0.26 亿元；（4）生育津贴支出预算 1.37 亿元。 （三）基金结余预算 依据收支预算状况，预料 2021 年市本级职工医保基金当期结余 2.88 亿元，其中统筹基金 1.4 亿元，个人账户基金 1.48 亿元。预料 2021 年市本级职工医保基金累计结余37.04 亿元，其中统筹基金 19.04 亿元，个人账户基金 18 亿元。 二、预算执行状况 截止 2021 年底，市本级城镇职工基本医疗保险参保人数实际为 47.7 万人，比上年增加 1.7 万人，增长 3.7%。其中：在职 31.3 万人，同比增加 1.2 万人，增长 3.9%；退休16.4 万人，同

5、比增加 0.5 万人，增长 3.1%。退休人员占总参保人数的 34.3%。 （一）收入状况2021 年度市本级城镇职工基本医疗保险基金总收入21.95 亿元，其中统筹基金收入 12.74 亿元，预算执行率105.99%；个人账户基金收入 9.21 亿元，预算执行率 79.32%。主要缘由一是依据关于阶段性减征职工基本医疗保险费的通知的要求，从 2020 年 2 月至 6 月起我市对参保单位（企业）执行减征政策，减征期内正常缴费单位的单位缴费比例由调整前 8%减至 4%；从 2020 年 4 月至 2021 年 3 月对城镇敏捷就业人员执行减征政策，减征期内城镇敏捷就业人员6%费率档下降为 3%

6、，城镇敏捷就业人员 8%费率档下降为5%。2021 年度复原正常缴费比例；二是国家平台上线清理重复参保人数近 2 万人。 （二）支出状况 2021 年度市本级城镇职工基本医疗保险基金总支出19.27 亿元，预算执行率 92.82%。其中统筹基金支出 10.73亿元，预算执行率 101.04%；个人账户基金支出 8.54 亿元，预算执行率 84.3%。其中医保待遇支出 18.65 亿元（职工基本医疗住院 9.47 亿元、职工基本医疗门诊 8.01 亿元、生育医疗费用 0.2 亿元、生育津贴 0.97 亿元），预算执行率91.42%。另外转移支出 3549.07 万元，主要内容是个人账户转移到其他

7、统筹区。预算支出执行率低的主要缘由是国家信息平台 2021 年 9 月上线，由于系统不稳定造成拨付不刚好，为保障医疗机构正常运行，部分较大规模医疗机构按 70%预拨，其他医疗机构均在 2022 年度初进行支付，定点药店数据采集不到均在 2022 年度初进行支付。（三）基金结余状况 市本级城镇职工基本医疗保险基金年末滚存结余 38.86 亿元，其中统筹基金余额为20.82亿元，占总余额的53.58；个人账户基金余额 18.04 亿元，占总余额的 46.42。三、支出绩效状况 （一）确保收支平衡，基金运行平安平稳。主动落实全民参保要求。截止 12 月底，全市城镇职工基本医疗保险参保缴费人数 47.

8、7 万人，征缴基金 27.1 亿元，基本医保常住人口覆盖率稳定在 95%以上，政策范围内基金支付比例达70%。（二）基金支撑实力增加。2021 年市本级城镇职工医保统筹基金累计可支付月数 15 个月为正常范围。 四、基金管理状况 （一） 三大基础 更加稳固1.基本医保全民覆盖。加强与税务部门沟通协调，强化参保宣扬，主动做好参保登记，确保基本医保全民覆盖，医保基金应收尽收。截至 2021 年 11 月底，全市基本医疗保险参保人数 374.71 万人，其中城镇职工医保参保人数 72.73 万人，城乡居民医保参保人数 301.98 万人，参保率稳定在 95%以上。组织开展学党史为民办实事 讲政策医保

9、进万家宣扬活动启动仪式，让医保政策走进乡村，走进社区，走进千家万户。9 月 1 日，经国家医保局批复，株洲市获评为湖南省两病门诊用药保障专项行动示范城市。9 月 26 日，株洲获批全国参保人员个人信息授权查询和运用工作试点城市。2.医保体系更加完善。制定株洲市安静疗护工作方案，在全省领先开展守望生命、暖和人心安静疗护试点工作，为疾病终末期或临终关怀患者供应生理、心理、精神等方面的照护服务。深化株洲市特别教化学校调研特校康复门诊医教合作项目，探究将医疗康复治疗部开展的符合规定的康复治疗收费纳入基本医疗保险基金支付范围，探究为符合特门条件的 1-7 岁脑瘫康复治疗儿童探究申请特别病种门诊资格，为不

10、符合特门条件且需门诊治疗的患儿探究申请家庭病床，为特别儿童健康铸牢医疗保障网。3.接种费用足额保障。全面落实国家医疗保障局 财政部 国家卫生健康委关于做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作的通知（医保发202115 号）文件精神，主动做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，从医保基金中上解新冠疫苗款及接种费用 4.26 亿元，有力保障了人民群众健康，减轻了财政负担。（二）三个工作富有成效 1.集中整治有力推动。牵头制定株洲市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案和医疗保障经办机构集中整治实施方案、医保定点医疗机构集中整治实施方案等 12 个配套方案，确定定点医疗机构、定点药店、参保人、经

11、办机构、医药企业、政府部门六大整治重点。组织开展 1 轮市级督导、2 轮交叉检查，共检查 50 家医疗机构、32 家零售药店，暂查实违规金额 289.53 万元。与卫健部门、公安部门建立联合查办机制，移送线索案件 5 件，其中查获一起团伙骗保案件，目前查明涉案医保基金 10.15万元，暂抓获涉案人员 22 人，8 名机关事业单位工作人员被实行刑事强制措施，该案件还在进一步侦办中。2.基金监管富有成效。严格执行医疗保障基金运用监督管理条例等法律法规，围绕规范、诚信、和谐、发展的医保管理理念，根据三个不得的基金监管理念，持续加强基金监管力度，筑牢医保基金平安防线。牵头协调市公安局、市卫健委联合制订

12、关于开展全市打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案，重点整治假病人、假病情、假票据等欺诈骗保问题。3.区域合作提质增效。株洲市医保局与萍乡市、吉安市医疗保障部门签署医疗保障发展合作协议，共同推动就医管理互联、零售药店互认、经办服务互通、医疗监管互助，目前，株洲市参保人员可以在萍乡市 7 家、吉安市 6 家协议零售药店运用医保个人账户。同时，与长沙市、湘潭市医疗保障部门签署长株潭一体化医疗保障零距离合作协议，推动异地就医、个人账户、协同监管、医保服务零距离，目前，长沙、湘潭两市参保人员可以在株洲市 1000 多家定点医药机构运用医保个人账户。（三）三项改革走在前列1.医药集采有序实施。严格执行国家冠

13、脉支架集采结果，国采冠脉支架 2021 年 1 月落地株洲，医疗机构选购价格和患者运用价格从集采前的均价 1.3 万元左右下降至 700 元左右，预料全市每年节约资金 2683 万元。落实国家一、二、三、四、五批集采 219 个中选药品，每年节约资金 1.26 亿元；落实省抗菌药品专项带量选购 154 个药品，每年节约资金7755 万元。落实五省联盟药品集采 7 个药品，每年节约资金约 1173 万元，目前均已按月完成约定选购量。首创株洲、湘潭、岳阳、常德、邵阳五市联盟药品带量选购模式，集中带量选购药品 21 个，平均降幅达 55.71%，按中选价格估算，2021 年为我市节约 4766.7

14、万元。今年药品集采结果扩围至娄底、郴州、永州、怀化，组成了九市药品集采联盟。在总结药品集采胜利阅历的基础上，我市牵头联合邵阳、娄底、郴州、永州、怀化、张家界组建七市医用耗材集采联盟，选取 6 个产品 15 个型号医用耗材开展带量选购，平均降幅达 72.7%，按拟中选价格估算，2022 年节约选购资金 2.6 亿元（不含张家界市，张家界市在选购文件发布之后才加入，节约金额暂无法统计），其中我市节约 3422 万元。株洲市成为全国唯一既开展药品带量选购又开展医用耗材带量选购的非省会城市。出台关于国家组织药品集中选购工作中医保资金结余留用有关事项的通知，提高医疗机构参加国家集采的主动性。2.信息建设

15、稳步推动。成立以市政府杨胜跃副市长为组长的全国统一医疗保障信息平台株洲上线工作领导小组，召开全国统一医疗保障信息平台株洲上线推动会，稳步推动医保信息平台上线工作。组建四个定点医药机构贯标指导组，全面推动 15 项信息业务编码贯标和接口改造工作，9 月 22日全国统一医疗保障信息平台在株洲市如期上线。免费向定点医药机构供应 1767 台医保电子凭证扫码机具，截至 10 月底，全市共激活医保电子凭证 97.7 万人，运用电子凭证结算107.5 万人次、结算金额 1.35 亿元。3.医疗服务价格逐步理顺。抓住药品耗材集中选购的窗口期，根据总量限制、结构调整、有升有降、逐步到位的思路，在全省领先全面部

16、署调整规范全市基层医疗卫朝气构医疗服务价格工作，已核查 28 家抽样基层医疗卫朝气构医疗服务价格数据，形成了株洲市基层医疗卫朝气构医疗服务价格调整初步方案，预料 2022 年 1 月 1 日正式执行。 五、预算执行中的主要阅历和问题 （一）基金预算编制水平逐步提高，但实际执行约束不够。近几年，预算基础数据质量越来越高，预算编制工作机制越来越科学合理，各个编制环节也越来越细化越明确，同时，预算审核过程中发觉的问题也能得到刚好有效调整，因此，只要严格根据程序进行编制，基金预算将更科学更精确。但是，基金预算还没有真正发挥其在基金管理中核心地位的作用。首先，编制预算收支结余的多少，对收缴政策和待遇政策

17、没有引导作用，即不管基金是超支还是结余，保险政策很难依据状况作出相应调整；其次，一般认为收入预算执行超过越多越好，支出预算执行越低越好，预算对执行没有实际指导作用；最终，对预算执行状况没有一套有效的考核评价激励机制，即预算收支无论实际执行状况怎样，都没有实际意义上了考核评价，也不会对基金收支产生影响。 （二）参保规模逐年扩大，老龄化相对严峻。随着人口老龄化的加快，我市参保人员结构发生明显改变，一方面会造成医保基金的支出显著增加，另一方面还会减弱医保基金的筹资实力，进而影响医保基金的收支平衡。新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满意患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，将导致医

18、疗费用不断攀升。从全市基金收支状况看，虽然总体上尚有肯定结余，但基金收支平衡的压力显著增大，风险苗头正逐步显现。（三）医保费征管职责还未理顺。目前，我市城乡居民医保征缴工作移交税务，但税务、人民银行、财政和医保部门之间未建立对账机制，未明确数据传送规则、对账截止时点和资金划拨规则，导致医保基金短暂性少收短收。 六、工作措施及建议 （一）加强基金运行分析提高预算编制水平。以加强和完善信息系统建设为手段，利用大数据分析方式，不断提高基础数据质量，进一步提高精细分析预料水平，尽量科学精确地编制下一年度的各项基金收支预算。（二）加强基金监审。一是接着完善城乡居民基本医疗保险首诊管理方法。二是完善医保经

19、办机构与医疗机构协商及风险分担机制，强化对定点医疗机构医疗费用的审核监管，形成激励与约束并重的医保付费制度。三是重点审核医疗机构医疗费用的真实性和收费的合理性。四是加强与保险公司合作，利用商业保险公司服务网点平台，探究开展对异地就医患者的信息筛查、现场监管。（三）提升内控管理。一是加强基础工作，在简化办事手续的同时，进一步规范业务流程，夯实内控基础。二是加强业务资料的整理、归档。三是加强统计基础工作，刚好传递上报各项业务数据。四是保证基金平安，开通批量拨付，简化工作流程，加强基金监督。（四）理顺医保费征管职责。建立对账机制，明确数据传送规则、对账截止时点和资金划拨规则，稳步推动医保费征缴职责划转。与税务部门共同做好征缴移交工作，确保在移交过程中工作不断、政策不变，不影响群众参保缴费和待遇享受。（五）全面实行基本医疗市级统筹。依据中华人民共和国社会保险法精神，在 2021 年底前全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，基本医疗保险市级统筹模式。附：2021 年城镇职工基本医疗保险基金自评表 株洲市医疗保障事务中心2022 年 03 月 30 日