输尿管碎石是微创吗 微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石术治疗复杂性上尿路结石.docx

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1、输尿管碎石是微创吗 微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石术治疗复杂性上尿路结石 摘 要 目的：探讨微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石术治疗困难性上尿路结石的疗效。方法：对107例困难性上尿路结石患者临床资料进行了回顾性分析。结果：有105例胜利行一期取石术，2例中转开放手术。一期手术取净结石69例，二期手术取净结石21例，三期手术取净结石3例，结石总取净率86.3%。手术时间平均13237分钟，术中出血量平均17132ml，肾造瘘管留置时间平均7天，术后平均住院8.5天，未出现严峻并发症。结论：经皮肾镜气压弹道碎石具有损伤小、复原快、住院时间短、结石清除率高、并发症少等优点，是治疗困难性上尿路结石较好的

2、方法。 关键词 经皮肾穿刺术 输尿管镜 尿路结石 气压弹道碎石 AbstractObjective:assess efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treating complicated upper urinary tract calculi.Methods: 107 patients upper urinary tract calculi patientsclinical data were retrospectively analyzed.Results:105 succeeded with one-s

3、tage operation,only 2 were transfered open operation.69 cases were stone free one-stage operation,21 second stage operation,other 3 third stage stone free rate 86.3%.operative（13237）min,average nephrostomy tube stay 7d,average postoperative hospitalization stay 8.5d.blood loss was（17132）mL,no major

4、complications.Conclusion：Percutaneous nephrolithotomy with pressure ballistic lithoclasty advantages less invasion,rapid recovery,short hospitalization stay,high stone-free rate,fewer complications.Itsa good minimally invasive procedure complex upper urinary tract calculi. Keywordspercutaneous nephr

5、olithotomy;ureterscope;urinary calculi;air pressure ballistic lithoclasty 资料与方法 一般资料：我院于2005年3月2010年12月采纳经皮肾镜气压弹道碎石治疗107例困难性上尿路结石患者，男49例，女58例；年龄1967岁，平均39.6岁。其中肾多发性结石83例，肾铸型或鹿角状结石13例，双侧肾结石12例，肾结石并同侧输尿管结石23例，手术后残留结石8例，结石大小平均1.7cm2.1cm，52例有不同程度的肾积水。曾行ESWL治疗失败15例，经输尿管镜气压弹道碎石术治疗失败11例。术前经B超、腹部平片等检查均确诊。 手

6、术方法：采纳F8/9.8输尿管硬镜和EMS气压弹道碎石机，硬膜外麻醉，截石位，先行患侧输尿管逆行插管，改俯卧位，肾区部垫高使腰背部成平面，B超或X线定位，取第11肋与腋后线和肩胛下角线交界为穿刺点。先从输尿管导管注水或泛影葡胺，造成肾盂扩张显影，用穿刺针向结石肾盏方向穿刺，见尿液后置入导丝，以扩张器沿导丝从F6扩至F16，然后在输尿管镜直视下视察并碎石，予脉冲灌注泵将小石块冲出或输尿管钳取出。如结石不能1次取净或因出血视野不清，置入F4.5双J管，从套管置入F14肾造瘘管，57天后再做第2次取石，取净后35天可拔除肾造瘘管。如仍有残余结石，行第3次取石或ESWL。 结 果 本组107例患者中，

7、105例均胜利行一期取石术，2例中转开放手术（其中1例扩张置管时未能进入肾盂内，再次穿刺置管失败；1例套管滑出而穿刺失败）。一期手术取净结石69例，二期手术取净结石21例，三期手术取净结石3例，结石总取净86.3%。手术时间69232分钟，平均13237分钟；术中出血量50810ml，平均17132ml，其中8例需输血200400ml。肾造瘘管留置时间平均7天，平均住院10天。肉眼血尿一般于术后15天转清，余未出现严峻并发症。53例患者获随访148个月，有2例肾结石复发，ESWL后治愈。 讨 论 MPCNL治疗优点：困难性上尿路结石是指大体积的肾结石或铸形肾结石、上尿路多发性结石等1。传统的经

8、皮肾镜取石，因肾实质穿刺孔较大，易引起大出血。而微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石术（MPCNL）是采纳经皮肾微造瘘的方法，扩张通道为F14或F16，用输尿管镜代替肾镜。其优点：对肾单位损伤少，削减了术中和术后的出血；用输尿管镜代替肾镜，可到达肾盂及大部分肾盏进行碎石，增加了碎石的彻底性；扩张通道较细，可以一期建立多通道治疗鹿角状结石；用高压脉冲灌注冲洗，使视野清楚，加快取石速度；输尿管镜能进入输尿管内，可同时或单独处理输尿管上段结石。因此MPCNL已成为目前治疗困难性上尿路结石的有效治疗手段。 MPCNL适用范围：MPCNL已成为困难性结石首选方法，尤其适用以下困难性上尿路结石2：肾结石横径3c

9、m，有肾积水者；多发性肾结石或鹿角状肾结石等难于排出者；输尿管结石并同侧肾结石肾积水者；输尿管结石1cm并严峻肾积水者；输尿管结石1cm，但经治疗无明显变更者；定位困难的阴性结石者。另外对于小肾、非积水肾结石、婴儿上尿路结石等均有明显优势。 MPCNL穿刺点的设计：选择恰当的穿刺点是MPCNL顺当完成的关键，也是提高结石取净率、削减并发症的前提。MPCNL穿刺通道的设计应以取净结石、削减并发症为目的。肾中上盏的通道穿刺点多选择在11肋间外侧，也可在10或12肋下；肾中盏穿刺通常垂直于身体纵轴，从中盏后排肾盏入路；肾下盏穿刺点应在12肋下。因此依据结石大小及分布状况，在术前设计穿刺通道方案是很重

10、要的。 MPCNL穿刺定位方法：采纳B超或X线定位。一般肾积水明显者可采纳B超定位，肾积水不明显则用X线定位。取石时要用高压脉冲灌注将结石冲出，使视野清楚，加快取石速度。如遇肾盏多发性结石，可经造瘘口留置导丝在盏内，便于每次取石时能够循导丝精确找到有结石的肾盏。对分散结石，最好建立第2或第3通道，有利于加快取石速度及取净结石。 MPCNL术中出血处理：术中穿刺过深、结石嵌顿在肾盏或用弹道碎石机击石时反弹可引起出血。其预防方法是穿刺扩张时，行B超或X线机精确定位，到达结石即可。术中出血时可换用4冷盐水或4050温盐水，保持视野清楚；如出血仍不止，可暂停手术，置肾造瘘管，一般夹管2h出血可制止，待

11、57天后再次手术。本组选用F14带有侧孔的肾造瘘管，止血和引流效果较好。 MPCNL术后残留石的处理：假如残余结石仍较多较大，应在麻醉下行二期MPCNL；如结石不多，患者耐受性好，57天后可行二次镜检取石，此时瘘管已形成，拔除造瘘管后可经瘘道进镜取石。若仍有残余结石，可行第3次取石或术后协作ESWL治疗。 MPCNL术后发热处理：MPCNL术后38.5一般无需处理，但超过39的高热需特别处理。若术后出现高热，而出血量不多者，尽早复查KUB，必要时行尿路顺行造影，了解有无结石梗阻。如术中发觉肾积脓，可先经皮肾造瘘引流，待感染好转后，2期行微创经皮肾镜取石术3。对于MPCNL术后出现高热的治疗，合理运用抗生素是必需的，但不应作为单一治疗手段，应尽早行其他处理。 参考文献 1 李逊,曾国华,何永忠,等.经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗困难性肾结石.临床泌尿外科,2005,20（3）:147. 2 周惜才,叶章群,曾晓勇,等.电磁式碎石机与液电式碎石机治疗输尿管结石疗效比较.临床泌尿外科,2004,19:385. 3 刘永达,袁坚,李逊,等.腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾.临床泌尿外科,2005,20（1）:33.