浙江师范大学师范生自主实习申请表.doc

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盐城师范学院分散实习申请表姓 名学 号专 业班 级联系电话（手机）E-mail实习单位全称实习单位地址实习单位办公室联系人职务职称办公电话实习单位指导老师姓 名职称/职务办公室电话联系电话(手机)实 习 类 别o教育实习 o专业实习实习起止日期年 月 日 年 月 日申请分散实习的理由及承诺：理由：承诺： 本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关实习的各项规章制度及实习单位的管理规定，按照实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身财产安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。学生签名： 年 月 日学生家长意见姓名联系电话本人同意子女申请到 实习，不再要求学校统一安排实习，愿承担子女教育、管理、安全监护等全部责任，并服从学校实习管理。家长签名： 年 月 日教学院意 见情况属实辅导员签字： 年 月 日同意分散实习分管院长签字：（盖章）年 月 日注：1本表一式三份，经审批并加盖公章后，一份交二级学院备案，一份交实习单位，另一份学生本人留存。2学生将实习单位接收函交学院备案。