高尿酸血症与心血管疾病的队列研究 [无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识] .docx

《高尿酸血症与心血管疾病的队列研究 [无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识] .docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高尿酸血症与心血管疾病的队列研究 [无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识] .docx（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、高尿酸血症与心血管疾病的队列研究 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 中图分类号:R54 文献标识码 :A 文章编号:1009_816X(2010)04_0253_04 血尿酸水平上升与体内核酸代谢异样和肾脏排泄削减相关,正常状况下血液中尿酸盐饱和度 为6.7mg/dl,国际上将高尿酸血症(Hyperuricemia,HUA)的诊断标准定义为血尿酸水平男 420mol/l(7mg/dl),女357mol/l(6mg/dl),没有发作痛风的HUA称为无症状HUA。 HUA常与传统的代谢性心血管危急因素高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素反抗等 伴发,因此长期以来HUA仅仅被

2、认为是代谢异样的一种标记。近20年来10多个前瞻性大规模 临床探讨,约10万例以上的视察对象,采纳多因素回来分析证明HUA是心血管疾病的独立危 险因素,目前尚没有循证证据显示降低血尿酸可降低心血管事务风险,所以指南没有把HUA 列为心血管疾病的独立危急因素。但鉴于高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后亲密相关,降 尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径。 2002年日本痛风核酸代谢协会在全球第一个提出,对无症状HUA应依据心血管危急因素或并 存的心血管疾病赐予分层治疗。我国存在着大量合并多种心血管危急因素或缺血性心脏病的 无症状HUA患者,临床医生对无症状HUA如何处理观点不一样,无症状HUA是

3、否有治疗的必要 性,治疗标准如何确定,是目前有待解决的问题。为此,中国医师协会心血管内科医师分会 组织相关领域专家就HUA和心血管疾病的关系以及治疗的必要性进行广泛探讨,最终达成无 症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识。 1 HUA的流行病学 从欧美发达国家的流行病学数据看,HUA的患病率随着国家经济水平的提高而增加,与糖尿 病、高血脂症有着相像的流行趋势,提示HUA与生活方式亲密相关。我国的流行病学资料支 持这一推论。上世纪80年头初期,方圻等调查显示中国男性HUA的患病率为1.4%,女性为1. 3%。90年头中期以后调查显示,男性HUA患病率为8.2%19.8%,女性为5.1%

4、7.6%。10 年间我国HUA患病率平均约增加了10倍。而且南方和沿海经济发达地区HUA的患病率较同期国 内其他地区高,应当与该地区生活水平提高快,进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有 关。 依据近年各地HUA患病率的报道,保守估计目前我国约有HUA者1.2亿,约占总人口的10%,高 发年龄为中老年男性和绝经后女性,但近年来年轻化趋势加剧。 2 尿酸的代谢 尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种,内源性为自身合成或核酸降解(大约60 0mg/d),约占体内总尿酸量的80%;外源性为摄入嘌呤饮食(大约100mg/d),约占体内总尿酸 量的20%。在正常状态,体内尿酸池为1200mg,每天

5、产生尿酸约750mg,排出约8001000mg,3 0%从肠道和胆道排泄,70%经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官,假如肾肌酐清除率减 少5%25%,就可导致HUA。正常状况下,人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡, 凡是影响血尿酸生成和(或)排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。 3 HUA的危急因素 HUA与年龄、性别、地区分布、种族、遗传和社会地位都有肯定关系。随年龄增加、男性 、一级亲属中有HUA史、静坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管危急因素和肾 功能不全患者易发生HUA。进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等,饮酒( 啤酒、白酒)以及猛烈体育熬炼均可使血尿

6、酸增加。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高 ,如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等都阻 止尿酸排泄。 4 HUA的诊断标准 4.1 HUA的诊断标准:正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹血尿酸水平男420mol/L(7 mg/dl)或女357mol/L(6mg/dl)。 4.2 HUA的分型诊断:分型诊断有助于发觉HUA病因,赐予针对性治疗。HUA患者低嘌呤饮 食5天后,留取24小时尿检测尿酸水平。 4.2.1 尿酸排泄不良型:尿酸排泄少于0.48mg/kg/h,尿酸清除率(Cua,尿 尿酸每分钟尿量/血尿酸)10%为尿酸生成过多型,398umo/L者,远期

7、糖耐量异样和 2型糖尿病的发病危急比 5.2 HUA与心血管疾病 5.2.1 HUA与冠心病:(1)尿酸是冠心病死亡独立危急因素:芝加哥心脏探讨、美国第一 次全国健康与养分调查(NHANES探讨)和MONICA探讨,校正传统心血管危急因素和利尿剂使 用后发觉,无论性别,尿酸是一般人群全因死亡和冠心病死亡的独立危急因素。血尿酸每升 高1mg/dl(59.5mol/L),死亡危急性男性增加48%,女性增加126%。血尿酸6mg/dl(357 mol/L)是冠心病的独立危急因素,血尿酸7mg/dl(416.5mol/l)是脑卒中的独立危 险因素。对于已确诊冠心病患者,Bickel等发觉血尿酸7.5m

8、g/dl(433mol/L)人群的死亡 率是血尿酸8.5mg/dl(476 mol/L)者肾衰竭风险较尿酸在5.06.4mg/dl(298381mol/L)者增加8倍。血尿酸 男性7.0mg/dl(420mol/L),女性6.0mg/dl(357mol/L)终末期肾病的发生危急 分别增加4倍和9倍。 最近两项大规模前瞻性长期随访探讨进一步证明,血尿酸每上升1mg/dl,肾脏病风险增加71 %,肾功能恶化风险(GFR下降3ml/min/1.73ml/年)增加14%。与血尿酸正常人群相比,血尿 酸在7.08.9mg/dl人群新发肾脏疾病的危急增加2倍,9mg/dl人群新发肾脏疾病风险增 加3倍。

9、一项小规模随机比照临床探讨探讨降尿酸治疗对延缓肾脏病变的作用,应用别嘌呤醇1003 00mg/d一年,与未用药组比较,血肌酐增长率降低50%。间接提示高尿酸血症与肾功能损害 进展有关。 5.2.3 HUA与心力衰竭:目前有两项前瞻性探讨显示HUA可作为急慢性心力衰竭死亡的独 立预料指标,但是否可作为一项干脆指标,抑或只是间接指标,目前尚不清晰。 6 无症状HUA药物治疗相关临床探讨 目前对无症状HUA合并多种心血管危急因素或心血管疾病时是否赐予降尿酸治疗,还没有一 致看法。降尿酸治疗能否成为一个降低心血管终点事务的有效措施还缺乏高质量循证证据 ,目前有限的探讨如下。LIFE探讨和GREACE探

10、讨间接提示了药物降低血UA水平对心血管终点 事务的影响。但LIFE和GREACE探讨都不是特地评价降低血UA水平对心血管疾病预后影响的研 究。 一项别嘌呤醇干预随机比照探讨,入选169冠状动脉旁路移植术患者,探讨术前接受别嘌呤 醇治疗对手术预后的影响,结果显示,与未应用别嘌呤醇比较,别嘌呤醇组术后心脏功能改 善、死亡率降低,但非致命性并发症增加。 Kanby等入选48例肾功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者,HUA者赐予别嘌呤醇300mg/d 3个 月,结果显示血压、血尿酸和肌酐清除率在应用别嘌呤醇组明显改善。 一项随机双盲劝慰剂比照交叉探讨,入选30例新诊断的级高血压合并轻度HUA的青少年

11、患 者,交叉赐予别嘌呤醇和劝慰剂400mg/d四周,结果显示别嘌呤醇治疗与劝慰剂比较可明显 降低血压(收缩压6.3 vs 0.8mmHg,舒张压4.6 vs 0.3mmHg),接受别嘌呤醇治疗的患 者2/3血压复原正常。 降尿酸药物是否可作为一种新的降压药物用于临床,还需大规模临床探讨证明,是否适用于 长期高血压合并HUA患者仍须要进一步探讨。对于长期HUA,血管壁已经发生动脉硬化并形成 高血压,此时的高血压已成非尿酸依靠性,即使应用降尿酸药物,也不会产生明显的降压作 用。因此,HUA应早期发觉早期干预。 7 无症状高尿酸血症的治疗建议 7.1 改善生活方式:2006年欧洲抗风湿联盟(EULA

12、R)关于痛风防治建议中,强调生活方式 变更是治疗HUA的核心,包括健康饮食、戒烟、坚持运动和限制体重。 a)健康饮食。已有痛风、HUA、有代谢性心血管危急因素及中老年人群,饮食应以低嘌呤食 物为主,严格限制肉类、海鲜和动物内脏等丙类食物的摄入,中等量削减乙类食物摄入,进 食以甲类食物为主。 b)多饮水,戒烟酒。每日饮水量保证在1500ml以上,戒烟,禁啤酒和白酒,红酒适量。 c)坚持运动,限制体重。每日中等强度运动30分钟以上。肥胖者应减体重,使体重限制 在正常范围(BMI2)。 7.2 主动治疗与血尿酸上升相关的代谢性危急因素:2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于 痛风防治建议中强调,

13、主动限制与HUA相关的心血管危急因素如高血脂症、高血压、高血糖 、肥胖和吸烟,应作为HUA治疗的重要组成部分。 7.3 HUA患者避开应用使血尿酸上升的药物:如利尿剂(尤其噻嗪类)、皮质激素、胰岛 素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患 者,首选非噻嗪类利尿剂,同时碱化尿液、多饮水,保持每日尿量在2000ml以上。对于高血 压合并HUA患者,首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。有指折服用小剂量阿司匹林的HUA患者 建议碱化尿液、多饮水。 7.4 降低血尿酸的药物: 7.4.1 增加尿酸排泄的药物: 7.4.1.1 抑制肾脏对尿酸的主动再汲取:包括苯溴马隆

14、(立加利仙)、丙磺舒、磺吡酮 等,丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者,苯溴马隆可用于Ccr20ml/min的肾功 能不全患者。代表药物为苯溴马隆(立加利仙)。 用法:成人起始剂量50mg(1片)每日一次,13周后依据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/ d,早餐后服用。有肾功能不全时(Ccr 疗效:通常状况下服用苯溴马隆68天血尿酸值达到357mol/l(6mg/dl)左右,坚持服用 可维持体内血尿酸水平正常。 苯溴马隆不干扰体内核酸代谢和蛋白质合成,长期服用对血细胞没有影响。 7.4.1.2 碱化尿液:碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。可用碳 酸氢钠36g/d,

15、分3次口服,将尿PH维持在6.26.9范围最为合适,有利于尿酸盐结晶溶 解和从尿液排出,尿PH超过7.0易形成草酸钙及其他类结石的形成。 7.4.2 抑制尿酸合成:代表药物为别嘌呤醇 用法:成人初始剂量一次50mg,一日12次,每周可递增50100mg,至一日200300mg,分2 3次服,一日最大量不得大于600mg。每2周测血尿酸水平,如已达正常水平,则不再增量 ,如仍高可再递增剂量,至血尿酸复原到357mol/1(6mg/dl)以下,后渐渐减量,用最小 有效量维持较长时间。肾功能下降时达到能耐受的最低有效剂量即可,如Ccr8mg/dl赐予药物治疗;无 心血管危急因素或心血管疾病的HUA,血尿酸值9mg/dl赐予药物治疗。 5)主动限制无症状HUA患者并存的心血管危急因素。 生活指导包括生活方式变更和危急因素限制。 心血管危急因素和心血管疾病包括:高血压,糖耐量异样或糖尿病,高脂血症,冠心病,脑 卒中,心力衰竭,肾功能异样。 参考文献:(略) 起草人:胡大一,丁荣晶 (文章来源:心血管网 www.省略)