护理病历存在的问题及改进措施-病历改进措施.docx

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1、护理病历存在的问题及改进措施|病历改进措施 R472B1005-2720(2010)07 - 100 - 01 目的 分析护理病历存在的问题,提高护理病历书写质量。方法 随机抽取240份护理病历,对存在问题进行分析。结果 护理记录中存在的问题与护理人员技术水平、责任心、法律观念、医护沟通及科室护理质控人员有关。结论 通过实施改进措施,护理病历存在的问题明显削减,为防范和解决各种医疗纠纷供应了重要的法律依据。 护理病历;问题;改进措施 护理病历不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且是综合评价患者从入院到出院全过程工作质量的一个重要方面1,是具有法律效力的资料,在法律举证中有着重要作用

2、。因此,提高护理病历书写质量,是维护护理人员自身权益和实现自我爱护的坚实基础。 1 临床资料 从2008年10月至2009年10月的病历中随机抽取240份,其中一级护理病历42份,重危患者病历3份,死亡患者病历2份。比照辽宁省护理记录书写规范进行质控,对存在的问题进行分析,并实行相应的改进措施。 2 存在的问题 2.1 体温单入院四测与护理记录不符,一级护理患者生命体征与护理记录不符,物理降温后体温单无显示,更改确定诊断不刚好,漏填大小便,漏填尿管标记,换体温单未测量体重。 2.2 医嘱单刮、涂现象及漏签名,核对医嘱签名不刚好,皮试结果漏记录。 2.3 护理记录单 2.3.1 部分护士收集病史

3、不仔细,不深化病房询问病史及查体,导致护理记录真实性差。 2.3.2 医护记录不符,如一脑供血不足患者,医生记录中有磺胺类药物过敏史,护士记录中却无过敏史。 2.3.3 护理记录缺乏连续性,不能动态反映病情,如患者体温38.8ºC赐予物理降温后体温降至37.8ºC,以后再无体温描述。 2.3.4 主观推断,缺乏客观依据,如描述睡眠时只写“夜内睡眠尚可”,视察呼吸时只写“呼吸稍促”或“呼吸急促较前好转”,而未记录呼吸频率、节律。 2.3.5 护理记录不刚好,如一脑出血患者医嘱中有“冰帽降温,吸氧”,护理记录中吸氧时间与医嘱不对应,并且未记录冰帽降温。 2.3.6 涂改,字迹潦

4、草,错别字等。 3 问题分析 3.1护理人员的技术水平低,临床上基本是15年的低年资护士,基础学问及专科学问缺乏,临床阅历少,对病情改变不能做出正确推断,对病历书写规范应用不熟识。 3.2护理人员的责任心差,轻视护理文件书写,在对患者病情进行治疗、护理过程中,视察不仔细、不细致,敷衍了事。 3.3 护理人员的法律观念淡薄,自我爱护意识不强。 3.4 医护人员缺乏沟通,造成医护记录不符。 3.5 护理工作量大,繁琐,导致护士只留意实际操作而忽视记录,存在记录不完整和时间不精确的问题。 3.6 科室护理质控人员没有根据相关规定进行检查,导致不能刚好发觉问题。 4 改进措施 4.1加强专业学问的培训

5、,对低年资护士加强专业学问培训和再教化,培育护士理论联系实际的实力,使护士不但有良好的医德,丰富的专业学问、精湛的专业技能、而且有良好的沟通实力、视察实力及综合分析问题、解决问题的实力,使之更有效地提高护理记录的书写质量2。 4.2 加强制度建设,建立奖惩制度,加强护士的责任心,是削减护理病历问题的基本保证。科室制定护理病历书写奖惩规定,对涂改、漏项、字迹潦草等问题赐予相应惩罚,对记录优秀的护士赐予适当的嘉奖,使护士能够仔细书写护理病历,提高护理病历书写质量。 4.3 加强法律法规学问的学习,增加自我爱护意识,仔细学习护理核心制度,并运用到临床实际护理工作中去,用法律的思维写护理记录,随时有做

6、好向法庭供应牢靠而有效证据的打算,强调护理行为的肃穆性,使护士有保证病人平安以及自我爱护意识3。 4.4加强护士与医生沟通,避开记录误差 造成护理记录与医嘱或病情不符的主要缘由是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的4。 4.5 记录时要留意三个“刚好”和四个“时间”,即发觉问题刚好记录、实行措施刚好记录、视察效果刚好记录和精确记录病情改变的时间、通知医师的时间、实行措施的时间、对病人履行告知义务的时间5。 4.6加强护理病历书写各环节的质量限制,对科室质控人员进行培训,规范护理病历书写标准。质控人员根据标准进行定期和不定期检查,查找问题,刚好改正,消退平安隐患。护士长每日对重患、

7、新患的护理记录进行检查,把好前期质量、环节质量、终末质量关,对护理病历出现的问题每周召开科室质控分析会、分析缘由,提出改进措施并进行反馈,如此循环往复,提高护理病历书写质量。 5 讨 论 通过上述改进与质控措施,我科护理人员的法律意识和自我爱护意识明显增加,护理病历书写水平有了较大的提高,护理病历中的字迹潦草、错别字、涂改等现象明显削减,检查中发觉的问题种类及发生的频次渐渐削减。为防范和解决各种医疗纠纷供应了重要的法律依据。 1 解颖,沙儒.护理记录分析与干预对策.中华护理杂志,2007,38(5):362-364. 2 张继平,陈淑苹,陈笛恩,薛俊芳.护理记录书写中存在的问题分析与对策. 护理学杂志,2005,3. 3 胡艳宁.护理记录缺陷分析及对策.现代临床护理,2005,2. 4 苏晓丽,赵丽,王彩琴.规范医护耦合性行为削减医疗纠纷J.好用护理杂志,2002,18(1):71. 5 王月玲.护士对护理记录理解偏差的分析J.齐鲁护理杂志,2005,11(1):78-79.