危重患者的护理与评估幻灯片.ppt

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1、危重患者的护理与评估第1页，共45页，编辑于2022年，星期五学习内容学习内容v三个知道与六个具备三个知道与六个具备v快速评估与系统评估快速评估与系统评估v日常护理与并发症护理日常护理与并发症护理第2页，共45页，编辑于2022年，星期五什么是危重症？什么是危重症？第3页，共45页，编辑于2022年，星期五什么是重症监护室（什么是重症监护室（ICUICU）？）？三三“集中集中”集中集中危重症患者进危重症患者进 行救治行救治集中集中先进抢救仪器先进抢救仪器设备设备集中集中有丰富抢救经有丰富抢救经 验及监护救治验及监护救治 技术医护人员技术医护人员第4页，共45页，编辑于2022年，星期五什么是重

2、症护理？什么是重症护理？重症护理重症护理（intensive careintensive care）为有为有生命危险生命危险的危重症的危重症患者提供患者提供高水平高水平的密切监的密切监测和测和连续性连续性治疗及护理治疗及护理第5页，共45页，编辑于2022年，星期五有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 重症监护重症监护护士需要哪些素质？护士需要哪些素质？结合日常工作结合日常工作结合日常工作结合日常工作随时随时随时随时观察观

3、察观察观察 通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视主动主动主动主动观察观察观察观察 对重点对象对重点对象对重点对象对重点对象重点重点重点重点观察观察观察观察第6页，共45页，编辑于2022年，星期五重症监护理念重症监护理念“整体理念整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估全面评估”“动态评估动态评估”第7页，共45页，编辑于2022年，星期五危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱

4、和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）第8页，共45页，编辑于2022年，星期五体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短

5、绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估快速评估生命体征生命体征观察观察T TP PR RBPBP第9页，共45页，编辑于2022年，星期五快速评估快速评估SpOSpO2 2第第5 5生命体征生命体征v原理：是通过脉搏血氧监测仪原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)(POM)利用红外线测定利用红外线测定 末梢组织中末梢组织中氧合血红蛋白氧合血红蛋白含量，间接测得含量

6、，间接测得SpOSpO2 2 v正常值：正常值：90-100%90-100%。vSpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素:1 1、体温因素、体温因素:低体温致低体温致SpOSpO2 2降低。降低。2 2、低血压肢端末梢循环不良。、低血压肢端末梢循环不良。3 3、测定部位、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4 4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpOSpO2 2偏低。偏低。5 5、血管收缩剂、血管收缩剂:使使SpOSpO2 2测值下降。测值下降。第10页，共45页，编辑于2022年，星期五快速评估快速评估血糖血糖 更

7、多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论有无住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期

8、间持续（3天-5天）第11页，共45页，编辑于2022年，星期五快速评估快速评估血糖血糖v正常空腹血糖的范围为正常空腹血糖的范围为3.93.96.1mmol/L,6.1mmol/L,餐后餐后2 2小时血糖小时血糖7.8mmol/L45mmHg45mmHg为通为通气不足，气不足，CO2CO2潴留；潴留；PaCO235mmHg35mmHg为通气为通气过度，过度，CO2CO2排出过多；排出过多；第17页，共45页，编辑于2022年，星期五v观察病患的呼吸动作观察病患的呼吸动作是否是否与与呼吸呼吸机配合机配合v检查呼吸音检查呼吸音v评估可能影响呼吸的疾病和临床症状评估可能影响呼吸的疾病和临床症状v检查

9、呼吸机参数设定是否适当检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的机械通气患者的呼吸呼吸评估评估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%第18页，共45页，编辑于2022年，星期五系统评估系统评估循环评估循环评估v血压血压v中心静脉压中心静脉压v周围循环评估周围循环评估v失血量的评估失血量的评估第19页，共45页，编辑于2022年，星期五快速而有效的判读血压：快速而有效的判读血压：桡动脉桡动脉SBP80mmHgSBP8

10、0mmHg股动脉股动脉SBP70mmHgSBP70mmHg颈动脉颈动脉SBP60mmHgSBP60mmHg血压的测量血压的测量第20页，共45页，编辑于2022年，星期五中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP)v 目的目的：1 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致肾功能不全所致3 3、作为指导输液量和速度的参考指标、作为指导输液量和速度的参考指标第21页，共45页，

11、编辑于2022年，星期五中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP)v 正常值：正常值：5-10cmH5-10cmH2 2O O v CVP CVP2-5cmH2-5cmH2 2O O，提示右心房充盈欠佳或血，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物容量不足（使用扩血管药物 CVP CVP）v CVP CVP15-20cmH15-20cmH2 2O O，提示右心功能不良或，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药管升压药 CVP CV

12、P）第22页，共45页，编辑于2022年，星期五中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP)第23页，共45页，编辑于2022年，星期五周围循环评估周围循环评估v毛细血管再充盈（毛细血管再充盈（2-3s2-3s）v末梢温度（指端发冷）末梢温度（指端发冷）v末梢颜色（苍白、青紫）末梢颜色（苍白、青紫）v尿量（尿量（17ml/h17ml/h即为少尿）即为少尿）提示周围提示周围循环差循环差第24页，共45页，编辑于2022年，星期五系统评估系统评估循环评估循环评估v血压血压v中心静脉压中心静脉压v周围循环评估

13、周围循环评估v失血量的评估失血量的评估第25页，共45页，编辑于2022年，星期五出血部位及失血量估计出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml第26页，共45页，编辑于2022年，星期五隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml第27页，共45页，编辑于2022年，星期五判断有无活动性出血判断有无活动性出血温度温度

14、引流管内液体温热引流管内液体温热性质性质鲜红色、血性鲜红色、血性量量每小时每小时100ml100ml伤口敷料伤口敷料有无渗血渗液有无渗血渗液 引流液P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始或开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小有轻微的上升，再下降，脉压差小于于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转为苍面颊、口唇、甲床由红润转为苍白白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的综合判

15、断出血的综合判断出血的综合判断出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估第28页，共45页，编辑于2022年，星期五系统评估系统评估神经功能神经功能v瞳孔瞳孔v意识清醒程度意识清醒程度第29页，共45页，编辑于2022年，星期五神经功能评估神经功能评估-瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大第30页，共45页，编辑于2022年，星期五神经系统神经系统体征体征 幕幕上上血血肿肿出出现现，一一侧侧瞳瞳孔孔散散大大，意意识识障障碍碍进进行行性加重，性加重，对侧对侧肢体偏肢体偏瘫瘫颞颞叶叶钩钩回疝回疝双双侧侧瞳孔散大，瞳孔散大，对对光反光反应应消失，伴呼吸、

16、消失，伴呼吸、循循环环异常异常脑脑疝晚期疝晚期双双侧侧瞳孔极度瞳孔极度缩缩小，光反小，光反应应消失消失桥脑损伤桥脑损伤第31页，共45页，编辑于2022年，星期五神经系统神经系统体征体征 双双侧侧瞳孔瞳孔时时大大时时小，去大小，去大脑脑强强直伴深昏迷直伴深昏迷 脑脑干干损伤损伤一一侧侧瞳孔散大，瞳孔散大，对对光反光反应应消失，神志清楚消失，神志清楚动动眼神眼神经损伤经损伤吗吗啡、杜冷丁、冬眠合啡、杜冷丁、冬眠合剂剂瞳孔瞳孔缩缩小小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱第32页，共45页，编辑于2022年，星期五 意识是大脑功能活动的综合表现意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常

17、人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状态，这种状态称为意识障碍。称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度神经功能评估神经功能评估意识意识 第33页，共45页，编辑于2022年，星期五浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺

18、激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第34页，共45页，编辑于2022年，星期五 Glasgow昏迷分级法昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4

19、刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1第35页，共45页，编辑于2022年，星期五全身检查全身检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮食与营养饮食与营养姿势与体位姿势与体位呕吐物呕吐物与排泄物与排泄物睡眠睡眠第36页，共45页，编辑于2022年，星期五面容的观察面容的观察v病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。v贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，

20、见于各种类型血病人第37页，共45页，编辑于2022年，星期五皮肤与黏膜皮肤与黏膜皮肤与粘膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，

21、多于晨起眼睑肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。、颜面水肿。第38页，共45页，编辑于2022年，星期五呕吐物的观察呕吐物的观察(1)(1)时间：夜晚或凌晨时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕

22、吐后可缓解不适感。(3)(3)性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；消化道出血者消化道出血者咖啡样或血性咖啡样或血性 (4)(4)量：量：成人胃容量约为成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。第39页，共45页，编辑于2022年，星期五呕吐物的观察呕吐物的观察(5)(5)颜色：颜色：鲜红色鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰

23、色胃内容物滞留在胃内时间较长。胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)(6)气味：气味：普通呕吐物普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴随症状：伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。第40页，共45页，编辑于2022年，星期五危重病人常见的护理问题危重病人常见的护理问

24、题 1 1有误吸的危险有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2 2有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3 3营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4 4自理缺陷自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5 5有受伤的危险有受伤的危险 与意识障碍有关。与意识障碍有关。6 6排便失禁排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损

25、等有关。与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。7 7焦虑焦虑 与面临疾病威胁有关。与面临疾病威胁有关。第41页，共45页，编辑于2022年，星期五危重症患者的护理危重症患者的护理v严密观察病情变化，做好抢救准备严密观察病情变化，做好抢救准备v保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 v加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理v保持各类导管通畅保持各类导管通畅v肢体被动锻炼：肢体被动锻炼：v补充营养和水分补充营养和水分 v维持排泄功能维持排泄功能 第42页，共45页，编辑于2022年，星期五危重症患者的护理危重症患者的护理v确

26、保病人安全：确保病人安全：坠床的预防坠床的预防窒息的预防窒息的预防v心理护理心理护理 操作前解释操作前解释 有效沟通有效沟通 “治疗性触摸治疗性触摸”减少环境因素刺激减少环境因素刺激 第43页，共45页，编辑于2022年，星期五并发症的预防护理并发症的预防护理v褥疮褥疮v泌尿系感染泌尿系感染v肺部感染肺部感染v消化道出血消化道出血v预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成第44页，共45页，编辑于2022年，星期五再次总结再次总结快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）第45页，共45页，编辑于2022年，星期五