防疫登记表.docx

《防疫登记表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《防疫登记表.docx（2页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

防疫登记表本防疫登记表所称“14天内”是指2021年4月25日2021年5月8日。凡违反我省常态化疫情防控有关规定，隐瞒、虚报旅居史、接触史、健康状况等疫情防控重点信息的，一经查实不予录用，造成严重后果的将依法依规追究责任。1、 现居住地（填写某省某市某县区）： 2、 本人14天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史： 是 否3、 本人14天内是否有国（境）外旅居史： 是 否4、 本人14天内是否有省外低风险地区旅居史： 是 否5、 本人14天内居住社区是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者： 是 否6、 本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者，以及集中隔离期未满的密切接触者： 是 否7、 本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史： 是 否8、 本人是否接触过病例报告地区的发热或有呼吸道症状患者： 是 否9、 本人同一集体单位是否有聚集性发病： 是 否10、 本人健康码是否为绿码： 是 否11、 本人14天内是否有体温37.3以上，出现持续干咳、乏力、呼吸困难等症状： 是 否本人承诺上述信息真实准确，没有瞒报、漏报，并对所承诺的事项承担责任。 姓名（本人手写）：身份证号： 年 月 日