高尿酸血症和痛风未来第四高PPT课件.ppt

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1、高尿酸血症与痛风未来的第四高第一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月痛风、高尿酸血症正来势汹汹！痛风、高尿酸血症正来势汹汹！第二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升目前中国高尿酸血症患者达目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约亿，痛风患者约1700万！万！痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率2.0

2、%第三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月高尿酸血症的危害沉积于关节刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石损伤胰腺B细胞关节变形尿 毒 症冠心病/高血压糖尿病痛风性关节炎高血压、高血糖、高血脂高血压、高血糖、高血脂高尿酸高尿酸第四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月痛风与多种疾病密切相关痛风与多种疾病密切相关美国第三次国家营养与健康调查研究了全美痛风患者和高尿酸血症患者后发现痛风患美国第三次国家营养与健康调查研究了全美痛风患者和高尿酸血症患者后发现痛风患者更加容易发生心梗和心衰，并且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑中风、肾病、者更加容易发生心梗和心衰，并且高尿酸明显增加

3、高血压、糖尿病、脑中风、肾病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率心肌梗死和心衰等疾病的患病率。痛风与疾病患病率患病率（%）第五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月痛风患者血尿酸水平越高，心血管风险越大痛风患者血尿酸水平越高，心血管风险越大入选入选7443名正常对象，调查其尿酸水平和痛风发病以及已知痛风患者和并发症发生名正常对象，调查其尿酸水平和痛风发病以及已知痛风患者和并发症发生率的关系，结果显示痛风患者血尿酸水平越高，其糖尿病、心衰、高血压、心梗以及率的关系，结果显示痛风患者血尿酸水平越高，其糖尿病、心衰、高血压、心梗以及肥胖的发生率也越高。肥胖的发生率也越高。AnnRheumDis2008

4、;67:960966.第六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月痛风增加肾病患者死亡率痛风增加肾病患者死亡率长期以来肾功能不全和痛风都有着密切联系，肾衰竭可导致长期以来肾功能不全和痛风都有着密切联系，肾衰竭可导致25%痛风患者死亡痛风患者死亡1。根据美国肾脏数据系统一项对根据美国肾脏数据系统一项对259,209重度肾病患者的调查显示，重度肾病患者的调查显示，透析首年痛风发病率为透析首年痛风发病率为5%，5年内为年内为15.4%；痛风能使肾病患者死亡风险增加；痛风能使肾病患者死亡风险增加1.49倍（倍（P0.001），是最主要的），是最主要的危险因素危险因素2。1.CleveClinJMed

5、.2008;75(suppl5):S13-S16.2.JAmSocNephrol2008;19:22042210.第七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月2022/9/21尿酸的产生和清除尿酸的产生和清除第八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸排泄障碍尿酸排泄障碍外源性嘌呤外源性嘌呤内源性嘌呤内源性嘌呤饮食限制饮食限制别嘌呤醇别嘌呤醇肾衰肾衰苯溴马隆苯溴马隆肾小管肾小管尿酸尿酸加入血清尿酸加入血清尿酸第九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 血尿酸水平血尿酸水平正常值范围正常值范围高尿酸血症高尿酸血症umol

6、/L(mg/ld)umol/L(mg/ld)男性男性150-380（2.4-6.4)420(7)女性更年期前女性更年期前100-300(1.6-5.0)357(6)更年期后更年期后同男性同男性同男性同男性不同人群的尿酸正常值范围不同（多用均数不同人群的尿酸正常值范围不同（多用均数+2个标准差）个标准差）男性尿酸水平比女性高男性尿酸水平比女性高约约5%-12%的高尿酸血症患者最终发展为痛风的高尿酸血症患者最终发展为痛风尿尿酸尿尿酸3.57mmol(600mg)(注意关注）注意关注）第十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月高尿酸血症约高尿酸血症约1/10发展到痛风发展到痛风高尿酸血症影像发现

7、尿酸沉积而患者没有症状高尿酸血症影像发现尿酸沉积而患者没有症状第十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月尿酸排泄不良高尿酸血症过度生成尿酸结晶形成微晶释放炎症级联反应痛风发作痛风发作痛风的发病机制痛风的发病机制McLeanL,etal.Rheumatology.5thed.Philadelphia,PA:MosbyElsevier;2011:1841-1857.第十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月尿酸是痛风发作的根本原因尿酸是痛风发作的根本原因!高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风

8、发生率与血尿酸水平显著正相关痛风发生率与血尿酸水平显著正相关研究证实研究证实:血尿酸600mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%血尿酸420mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%高尿酸血症的程度与痛风的发作年龄密切相关高尿酸血症的程度与痛风的发作年龄密切相关:血尿酸1次急性关节炎发作 1天内关节炎症达高峰单关节炎发作关节发红MTPJ1肿胀或疼痛单侧MTPJ1发作单侧跗骨关节炎发作可疑痛风石高尿酸血症（HUA）X线上有不对称性关节内肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20

9、:895-900金标准(确诊项）第二十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月EULAREULAR关于痛风的诊断建议关于痛风的诊断建议(一一)建 议推荐力度和95%CI1.关节炎急性发作时,表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛,6-12小时达高峰,尤其是皮肤表面发红,虽对痛风诊断无特异性,但高度提示晶体性炎症88(8096)2.有典型的痛风(如复发性痛风足),单纯临床诊断应是准确的,但未证实晶体的存在不能确诊痛风95(9198)3.滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风96(93100)4.对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶90(8397)5.无症状性关节内证实

10、有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期84(7891)ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311第二十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月建 议推荐力度和95%CI6.痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养93(8799)7.作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常95(9299)8.某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小于25岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定72(6281)9.虽然放射

11、线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助86(7994)10.应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素93(8898)EULAREULAR关于痛风的诊断建议关于痛风的诊断建议(二二)ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311第二十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月中国指南关于痛风的诊断中国指南关于痛风的诊断急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用1977年美国风湿病学会年美国风湿病学会(ACR)的分类标准进行诊断。同时的分类标准进行诊断。同时

12、,应与蜂窝织炎、丹毒、感染化应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。及高尿酸血症。慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作10年以上出现，是年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的能缓解，结合骨关节的x线检查及在痛风石抽吸物中

13、发现线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体，可以确诊。晶体，可以确诊。2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志2011,6,16（6）：410-413第二十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月痛风临床分期痛风临床分期u无症状高尿酸血症期无症状高尿酸血症期u急性发作期急性发作期u间歇期间歇期u慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期第二十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月痛风急性发作的处理原则痛风急性发作的处理原则尽最大可能、快速、高效控制发作尽最大可能、快速、高效控制发作不用药物等待其自限以及局部外用不用药物等待其自限以及局部外用NSAIDs均不足取均不足取药物越早治

14、疗效果越好药物越早治疗效果越好在发作在发作24小时内开始，秋水仙碱初始治疗应争取在小时内开始，秋水仙碱初始治疗应争取在36小时以内小时以内正在进行的降尿酸治疗不应中断正在进行的降尿酸治疗不应中断即急性发作时继续已有的降尿酸药物，不要停止降尿酸治疗即急性发作时继续已有的降尿酸药物，不要停止降尿酸治疗加强患者健康教育，开始自我治疗加强患者健康教育，开始自我治疗指导患者自我治疗，以免丧失最佳治疗时机和最好疗效指导患者自我治疗，以免丧失最佳治疗时机和最好疗效第二十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月健康教育健康教育提高依从性，健康教育很重要！提高依从性，健康教育很重要！大多有身份或有钱的成功人

15、士大多有身份或有钱的成功人士工作繁忙、自以为是工作繁忙、自以为是举例子，少讲道理举例子，少讲道理恐吓，使他们害怕触及心灵恐吓，使他们害怕触及心灵第二十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月健康教育健康教育低嘌呤饮食。低嘌呤饮食。多饮水、戒烟戒酒（尤其是啤酒）。多饮水、戒烟戒酒（尤其是啤酒）。减肥减肥控制总热量、多运动（争取正常的控制总热量、多运动（争取正常的BMI)。避免外伤、受凉、劳累。避免外伤、受凉、劳累。避免使用阻碍尿酸排泄的药物（利尿药）。避免使用阻碍尿酸排泄的药物（利尿药）。积极治疗可导致高尿酸血症的相关危险因素（高血脂、高血积极治疗可导致高尿酸血症的相关危险因素（高血脂、高血

16、压、高血糖等）。压、高血糖等）。告知患者治疗的目标告知患者治疗的目标第二十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月一、危险因素一、危险因素:1 1、动物食品、动物食品:应避免进食富含嘌呤的内脏（如胰腺、肝脏、肾应避免进食富含嘌呤的内脏（如胰腺、肝脏、肾 脏）、限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄入脏）、限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄入 2 2、海鲜：限制高嘌呤的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）、海鲜：限制高嘌呤的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）也有专家认为鱼类海鲜有显著的心血管益处，如金枪鱼、也有专家认为鱼类海鲜有显著的心血管益处，如金枪鱼、鲑鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼和凤尾鱼等鲑鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼和凤尾鱼等

17、3 3、酒类、酒类:应限制酒精的摄入（尤其是啤酒，也包括烈酒和红酒）应限制酒精的摄入（尤其是啤酒，也包括烈酒和红酒）4 4、应避免摄入甜化的饮料，包括含糖饮料、果汁、其它蔗糖、应避免摄入甜化的饮料，包括含糖饮料、果汁、其它蔗糖、甜食、盐甜食、盐(包括酱油和调味肉汤）包括酱油和调味肉汤）健康教育：食物的影响健康教育：食物的影响(一一)第二十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月二、保护因素：二、保护因素：1、奶品：低脂、奶品：低脂/脱脂奶制品脱脂奶制品 2、蔬菜、蔬菜 3、维生素、维生素C、叶酸、叶酸 4、咖啡、咖啡三、其它三、其它 1、豆类和豆制品、豆类和豆制品 2、水果、水果 3、茶、

18、茶健康教育：食物的影响健康教育：食物的影响(二二)第二十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月痛风饮食指导痛风饮食指导调节饮食结构是预防痛风发作的重要环节。调节饮食结构是预防痛风发作的重要环节。过去认为痛风患者只能食用低嘌呤的食物，但这过去认为痛风患者只能食用低嘌呤的食物，但这样也限制了蛋白质的摄入量，常此以往将会造成样也限制了蛋白质的摄入量，常此以往将会造成营养不良营养不良.现在主张仅禁止食用嘌呤含量高的食物，并现在主张仅禁止食用嘌呤含量高的食物，并根据具体病情选择嘌呤含量适中的食物。根据具体病情选择嘌呤含量适中的食物。第三十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月食物所含嘌呤参照表

19、食物所含嘌呤参照表第一类含嘌呤高的食物(每100g食物含嘌呤1001000mg)肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、斑鸡、石鸡、酵母；第二类含嘌呤中等的食物(每100g食物含嘌呤75100mg)鱼类鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、贝壳类、鳗鱼及鳝鱼；肉食熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉、禽类：鸭、鸽子、鹌鹑、野鸡、火鸡；第三十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月食物所含嘌呤参照表食物所含嘌呤参照表第三类含嘌呤较少的食品(每100g食物含嘌呤75mg)鱼蟹类青鱼、鲱鱼、鲑鱼、鲥鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎肉食火腿、羊肉、鸡、

20、熏肉；麦麸麦片、面包、粗粮；蔬菜芦笋、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、干豆类、豆腐；第三十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月食物所含嘌呤参照表食物所含嘌呤参照表第四类含嘌呤很少的食物粮食大米、小麦、小米、玉米面、精白粉、富强粉、通心粉、面条、面包、馒头、苏打饼干、黄油小点心；蔬菜萝卜、白菜、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、西兰花、甘蓝、芜青甘蓝、甘蓝菜、莴笋、刀豆、南瓜、西葫芦、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、咸菜；水果各种水果；饮料汽水、茶、咖啡、可可、巧克力；其它各种油脂、花生酱、洋菜冻、果酱、干果等。第三十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月痛风饮食指导痛风饮食指导痛风

21、患者不宜饮酒，尤其是绍兴酒、啤酒。啤酒痛风患者不宜饮酒，尤其是绍兴酒、啤酒。啤酒中含有大量氨基酸，是合成嘌呤的原料。中含有大量氨基酸，是合成嘌呤的原料。血中酒精浓度高达血中酒精浓度高达200mg/dl200mg/dl，血中乳酸会随着乙，血中乳酸会随着乙醇的氧化过程而增加，令肾脏的尿酸排泄受阻，醇的氧化过程而增加，令肾脏的尿酸排泄受阻，结果使血中尿酸增加。结果使血中尿酸增加。第三十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月u首先根据严重性进行分层处理首先根据严重性进行分层处理 轻者可给与单药治疗（轻者可给与单药治疗（A A级证据）级证据）严重者起始即用上述药物的联合治疗（严重者起始即用上述药物

22、的联合治疗（C C级证据）级证据）如秋水仙碱如秋水仙碱+NSAIDs+NSAIDs、秋水仙碱、秋水仙碱+口服激素口服激素 关节腔内注射激素关节腔内注射激素+秋水仙碱或秋水仙碱或NSAIDsNSAIDsu激素作为一线用药激素作为一线用药 口服、静脉注射、关节腔注射口服、静脉注射、关节腔注射(A(A级证据）级证据）u初始联合治疗无效者可改用初始联合治疗无效者可改用IL-1IL-1抑制剂（超适应症使用）抑制剂（超适应症使用）2012ACR2012ACR推荐急性期处理推荐急性期处理2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGou

23、t.ArthritisCare&Research.2012;64(10):1431-1446第三十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月秋水仙碱使用方法秋水仙碱使用方法初初始一次剂量始一次剂量1.2 mg 或或1.0mg1小时后单次附加小时后单次附加0.6mg或或0.5mg12小时后继续使用（最大小时后继续使用（最大0.5mg，每日，每日3次）次）强调服药强调服药12小时后，是因为此时血浆秋水仙碱药物浓度已小时后，是因为此时血浆秋水仙碱药物浓度已显著下降显著下降疗程疗程7-10天天第三十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月NSAIDs选择选择NSAIDs无需考虑哪一种更有效无需考

24、虑哪一种更有效FDA批准的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他批准的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他NSAIDs都有效都有效关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（7-10d）依托考昔（安康信）有循证医学证据。依托考昔（安康信）有循证医学证据。第三十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月糖皮质激素糖皮质激素可采用口服、肌注、静脉或关节内注射可采用口服、肌注、静脉或关节内注射方法方法1：口服泼尼松开始口服泼尼松开始0.5mg/kg，用，用5-10天，停药天，停药方法方法2：开始开始0.5mg/kg，用，用2-5天，天，在在7-10天内逐渐减量并停药天内逐渐减量并

25、停药第三十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月新观点：痛风急性期抗炎治疗同时可联合降尿酸新观点：痛风急性期抗炎治疗同时可联合降尿酸传统治疗认为：传统治疗认为：降尿酸治疗应在痛风急性期过后两周后开始，从小剂量降尿酸治疗应在痛风急性期过后两周后开始，从小剂量起始逐渐加量。起始逐渐加量。2012ACR2012ACR痛风指南首次提出：痛风指南首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗，并且持续联用半年以上控制病情。始降尿酸治疗，并且持续联用半年以上控制病情。2012AmericanCollegeofRheumatolo

26、gyGuidelinesforManagementofGout.ArthritisCare&Research.2012;64(10):1431-1446第三十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月急性期发作期过后急性期发作期过后预防急性关节炎的再次发作预防急性关节炎的再次发作纠正高尿酸血症，维持血尿酸正常水平纠正高尿酸血症，维持血尿酸正常水平 （预防尿酸盐沉积对关节、肾脏造成损害）（预防尿酸盐沉积对关节、肾脏造成损害）痛风石经皮破溃者可手术剔除痛风石经皮破溃者可手术剔除第四十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月重视预防发作治疗重视预防发作治疗对所有开始降尿酸治疗必须进行对所有开始降

27、尿酸治疗必须进行药物抗炎预防药物抗炎预防 已经发作已经发作发作后接着用抗炎药发作后接着用抗炎药 无发作无发作 所有患者在初始降尿酸治疗时所有患者在初始降尿酸治疗时只要有任何痛风持续活动临床证据应只要有任何痛风持续活动临床证据应继续用抗炎药物继续用抗炎药物 作为预防作为预防 第四十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月预防痛风发作方法预防痛风发作方法一线预防用药：一线预防用药：口服低剂量秋水仙碱（口服低剂量秋水仙碱（0.5mg0.5mg，每日，每日1 1次）次）低剂量的低剂量的NSAIDsNSAIDs（口服萘普生，（口服萘普生，250mg250mg，每日，每日2 2次），次），必要时加用护

28、胃剂。必要时加用护胃剂。对秋水仙碱和对秋水仙碱和NSAIDsNSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者：都不耐受或有禁忌或无效者：低剂量泼尼松或泼尼松龙（低剂量泼尼松或泼尼松龙（10mg/10mg/日）日）第四十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月预防痛风发作的疗程预防痛风发作的疗程预防多久？预防多久？2012ACR2012ACR 若有任何临床证据表明痛风病情仍活动若有任何临床证据表明痛风病情仍活动 或或/和血尿酸仍未达标，不能停用预防药物和血尿酸仍未达标，不能停用预防药物 疗程：无痛风石疗程：无痛风石血尿酸达标后血尿酸达标后3 3月月 有痛风石有痛风石血尿酸达标后血尿酸达标后6 6月月降尿

29、酸治疗初期痛风发作频率极高，降尿酸治疗初期痛风发作频率极高，即使已经预防，前六个月即使已经预防，前六个月仍然很高仍然很高，应加倍重视预防治疗，以免产生应加倍重视预防治疗，以免产生“越治疗，越发越治疗，越发作作”的误解，进而进入的误解，进而进入“拒绝治疗拒绝治疗-尿酸居高不下尿酸居高不下-毁坏性痛风毁坏性痛风石性关节炎石性关节炎”的怪圈。的怪圈。第四十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月sUA水平水平a（mg/dl）FACTStudy（1年）：所有的患者年）：所有的患者a在在48-52周时的周时的sUA平均测量值平均测量值降低血尿酸水平可以减少痛风的发作降低血尿酸水平可以减少痛风的发作痛

30、风发作的病例比痛风发作的病例比N.LawrenceEdwards.Rheumatology,Vol48,2009:ii15-ii19.第四十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月降尿酸至降尿酸至6mg/dL7.45 mg/dL7.45 mg/dL，降尿酸治疗处方为别嘌醇和苯溴马隆。，降尿酸治疗处方为别嘌醇和苯溴马隆。86%86%血尿酸水平血尿酸水平6 mg/dL 1(1 年年)没有痛风发作。没有痛风发作。ShojiA,etal.Arthritis Rheum.2004;51:321-325.第四十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月Nat.Rev.Rheumatol.6,3038

31、(2010);痛风的痛风的“目标治疗目标治疗”（Treat-to-target）20062006年年EULAREULAR痛风治疗建议血尿酸控制目标：痛风治疗建议血尿酸控制目标：降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点：360mol/l(6mg/dL)20072007年英国痛风治疗指南血尿酸控制目标：年英国痛风治疗指南血尿酸控制目标：复发性、间歇期及慢性痛风血尿酸水平应长期维持在300mol/L(5mg/dL)（血尿酸水平低于该水平时体内痛风石可以溶解）20112011年中国痛风指南血尿酸控制目标：年中国痛风指南血尿酸控制目标：为减少或清除体内沉积的

32、MSU晶体应该使血尿酸360mol/L(6mg/dL)20122012年年ACR痛风治疗指南血尿酸控制目标：痛风治疗指南血尿酸控制目标：所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸 360mol/L(6mg/dL)血尿酸控制300mol/L(5mg/dL)更佳（痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害）第四十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月2022/9/21无症状高尿酸血症：心血管专家共识无症状高尿酸血症：心血管专家共识治疗目标值：血尿酸治疗目标值：血尿酸3608mg/dl8mg/dl给予药物治疗给予药物治疗；无；无心血管危险因素或心血管疾病时，血尿酸值心血管危险因素或心血管疾病时，血尿酸值9

33、mg/dl9mg/dl给予药物治疗。给予药物治疗。积极控制无症状高尿酸血症患者并存的心血管危险因素。积极控制无症状高尿酸血症患者并存的心血管危险因素。56789最终治疗目标最终治疗目标初级治疗目标初级治疗目标有心血管危险因素有心血管危险因素开始治疗开始治疗所有对象所有对象开始治疗开始治疗胡大一等，无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识第2版2011年第四十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月降尿酸药物种类降尿酸药物种类降尿酸药物促进尿酸 排泄类药物抑制尿酸生成类药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂促进尿酸分解类药物-尿酸氧化酶促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活

34、性炭类的吸附剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦第四十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月l价格低廉，历史长价格低廉，历史长l从从“源头源头”控制尿酸控制尿酸l可用于肾结石、肾功能不全的患者可用于肾结石、肾功能不全的患者l在西方在西方,长期作为首选药物长期作为首选药物消化道不良反应消化道不良反应别嘌醇高敏反应综合征（别嘌醇高敏反应综合征（AHS AHS）别嘌醇别嘌醇双刃剑双刃剑第四十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月轻者轻者固定性红斑型固定性红斑型麻疹样红斑型麻疹样红斑型荨麻疹型荨麻疹型玫瑰糠疹型玫瑰糠疹型别嘌醇高敏反应综合征别嘌醇高敏反应综合征第五十张，PPT共六十

35、一页，创作于2022年6月重者重者重症多形红斑型（重症多形红斑型（SJS）大疱性表皮坏死松解型大疱性表皮坏死松解型（TEN）剥脱性皮炎型剥脱性皮炎型别嘌醇高敏反应综合征别嘌醇高敏反应综合征第五十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月2022/9/21别嘌醇的使用应该别嘌醇的使用应该从小剂量开始，特别是肾功能不全患者从小剂量开始，特别是肾功能不全患者：减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。相关。20112011年版中国痛风诊疗指南提出应该从年版中国痛风诊疗指南提出应该从100mg/d100mg/d剂量起剂量起始。始

36、。20122012首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇之首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇之前，应进行前，应进行HLA-B*5801HLA-B*5801检测。检测。预防别嘌醇高敏反应综合征预防别嘌醇高敏反应综合征第五十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月Febuxostat（非布司他）（非布司他）新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDAFDA批准批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度对轻中度CKDCKD（2 2期和期和3 3期）不需调整剂量。期）不需调整剂量。对严重对严重CKDCKD（4 4期和

37、期和5 5期），还没有研究期），还没有研究 。对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值。对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值。国内已上市国内已上市 价格昂贵、等待各地招标、未进医保价格昂贵、等待各地招标、未进医保第五十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月FebuxostatFebuxostat（非布司他）（非布司他）较较300mg/d别嘌呤醇达标率更高别嘌呤醇达标率更高肾功能不全：肾功能不全：CrCl30ml/min可以使用，不需可以使用，不需要调整剂量要调整剂量尚未发现严重的超敏反应尚未发现严重的超敏反应别嘌呤醇和非布司他不能联合使用别嘌呤醇和非布司他不能联合使用第五十四张，PPT共六十一页，创

38、作于2022年6月5-磷酸核糖磷酸核糖PRPP合成酶1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖（PRPP）次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸（IMP）鸟嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸（GMP）腺嘌呤核苷酸腺嘌呤核苷酸（AMP）次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷嘌呤核苷磷酸化酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶核糖转移酶（HGPRT）黄嘌呤黄嘌呤鸟嘌呤核苷鸟嘌呤核苷鸟嘌呤鸟嘌呤嘌呤核苷磷酸化酶鸟嘌呤脱氨酶尿酸尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶非布司他选择性抑制非布司他治疗降血尿酸的机理非布司他治疗降血尿酸的机理MichaelE.Ernst,PharmD,etal.Clinical

39、Therapeutics,Vol31,No11,2009:2503-2518.第五十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月56非布司他降尿酸效果优于别嘌醇非布司他降尿酸效果优于别嘌醇3项研究证明项研究证明ULORIC80mg降尿酸效果优于别嘌醇降尿酸效果优于别嘌醇1,2起始剂量为起始剂量为40mg的的ULORIC降尿酸效果与别嘌醇相似降尿酸效果与别嘌醇相似13个个三三期期临临床床研研究究，仅仅一一项项研研究究中中包包括括ULORIC40mg,每一项研究中都包括每一项研究中都包括ULORIC80mg和别嘌醇和别嘌醇1,2APEX研研究究中中,血血清清肌肌酐酐1.5mg/dL且且2mg/dL

40、的的患者患者(n=10)每日服用别嘌醇每日服用别嘌醇100mgCONFIRMS研研究究中中,别别嘌嘌醇醇组组中中肌肌酐酐清清除除率率30mL/min且且59mL/min的的患患者者(n=145)每每日日服服用用别别嘌嘌醇醇200mg，其他所有的患者每日服用别嘌醇，其他所有的患者每日服用别嘌醇300mgp0.001与别嘌醇比较与别嘌醇比较.末次测量血清尿酸水平末次测量血清尿酸水平6mg/dl的患者比例的患者比例ULORIC80mgN=1258ULORIC40mgN=757别嘌醇别嘌醇300mgN=1260612个月个月02550751001.ULORIC(febuxostat)fullpresc

41、ribinginformation,January2011.2.Dataonfile,TakedaPharmaceuticalsNorthAmerica,Inc.第五十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月非布司他对轻中度肾功能损害的疗效优于别嘌醇非布司他对轻中度肾功能损害的疗效优于别嘌醇对于轻中度肾功能损伤的痛风患者对于轻中度肾功能损伤的痛风患者ULORIC优于别嘌优于别嘌醇醇轻中度肾功能损伤的患者可以用任何剂量的轻中度肾功能损伤的患者可以用任何剂量的ULORIC进行治疗进行治疗5p0.05与别嘌醇和与别嘌醇和ULORIC40mg比较比较p0.05与别嘌醇比较与别嘌醇比较*CONFIR

42、MS研究研究.Clcr30-89mL/min.|别嘌醇组中肌酐清除率别嘌醇组中肌酐清除率30mL/min且且59mL/min的患者的患者(n=145)每日服用每日服用200mg别嘌醇别嘌醇末次测量血清尿酸水平末次测量血清尿酸水平6mg/dl的患者比例的患者比例ULORIC80mgN=1258ULORIC40mgN=757别嘌醇别嘌醇300mgN=12606个月个月0255075100ULORIC(febuxostat)fullprescribinginformation,January2011.第五十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月促尿酸排泄药促尿酸排泄药禁忌症：禁忌症：Ccr20

43、ml/min肾结石肾结石尿尿酸尿尿酸 600mg/24h尿量少尿量少n丙磺舒丙磺舒n苯磺唑酮苯磺唑酮n苯溴马隆苯溴马隆nLesinuradLesinurad国外国外IIIIII期临床试验中期临床试验中第五十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月痛风：最难治的可治愈性关节疾病痛风：最难治的可治愈性关节疾病患者依从性差患者依从性差治疗周期长治疗周期长降血尿酸初期增加痛风发降血尿酸初期增加痛风发作的可能（预防）作的可能（预防）教育不够（患者？医师？）教育不够（患者？医师？）第五十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月痛风就像火柴痛风就像火柴第六十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看9/21/2022第六十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月