病人安全屏障设计及应用精选文档.ppt

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1、病人安全屏障设计及应用本讲稿第一页，共二十四页v病人安全（Patient Safety）是指病人在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害。v安全管理(Safety administration)是为了实现安全营运而组织和使用人力、物力、财力等各种物资资源的过程。目的是制定出最佳的安全保障方案和管理措施。本讲稿第二页，共二十四页什么是屏障技术？屏障技术是像屏风那样起遮挡、护卫作用的一种技术方法 本讲稿第三页，共二十四页主要议题：病人安全保障的重要性不安全事件发生的递进模式病人安全管理屏障设计及应用病人安全物理屏障设计及应用本讲稿第四页，共二十四页压疮发生压疮发生用药安全用药安全人身安全

2、人身安全院内感染院内感染导管滑脱导管滑脱护士素质护士素质仪器设备仪器设备环境设施环境设施意外跌倒意外跌倒病人常见的不安全因素本讲稿第五页，共二十四页一、病人安全保障的重要性一、病人安全保障的重要性1.卫生部卫生部2009年安全目标年安全目标2.病人不安全时间发生的后果病人不安全时间发生的后果 1998199819981998，某市妇儿医院，某市妇儿医院，某市妇儿医院，某市妇儿医院298298298298例手术，例手术，例手术，例手术，166166166166例手术切口龟分例手术切口龟分例手术切口龟分例手术切口龟分枝杆菌感染枝杆菌感染枝杆菌感染枝杆菌感染2005200520052005，某市医院

3、，某市医院，某市医院，某市医院10101010例白内障手术病人，例白内障手术病人，例白内障手术病人，例白内障手术病人，9 9 9 9例因医院感染摘除眼例因医院感染摘除眼例因医院感染摘除眼例因医院感染摘除眼球球球球2008200820082008，西安某医院，西安某医院，西安某医院，西安某医院9 9 9 9名新生儿感染，名新生儿感染，名新生儿感染，名新生儿感染，8 8 8 8名因发生弥漫性血管名因发生弥漫性血管名因发生弥漫性血管名因发生弥漫性血管类凝血死亡类凝血死亡类凝血死亡类凝血死亡本讲稿第六页，共二十四页2009年卫生部推出“十项患者安全目标”严格放置手术患者、手术部位及术式发生错误建立临床

4、实验室“危急值”报告制度提高用药安全建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份的准确性本讲稿第七页，共二十四页10.鼓励患者参与医疗安全9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件7.防止与减少患者跌倒时间发生8.防范与减少患者压疮发生6.严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求2009年卫生部推出“十项患者安全目标”本讲稿第八页，共二十四页出现以下八类情况，美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare Service)Center for Medicare Service)停止支付医院感染诊疗费1.Obje

5、ct left surgery,手术留下异物手术留下异物2.Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.Blood incompatibility,配血不合配血不合4.Catheter-associated urinary tract infection 插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮褥疮6.Vascular catheter-associated infection,血管插管相关感染血管插管相关感染7.Surgical site infections-mediastinitis after coronary ar

6、tery bypass graft手术手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎7.Hospital-acquired injuries-fractures,dislocations,intracranial injured,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤 压伤，烧压伤，烧伤，其他外援性的影响伤，其他外援性的影响本讲稿第九页，共二十四页二、病人不安全事件发生归因分析二、病人不

7、安全事件发生归因分析递进模式情景因素情景因素潜在失误潜在失误诱发失误诱发失误管管理理制制度度个人因素个人因素病人因素病人因素工作环境工作环境团队因素团队因素人为错误人为错误设备失误设备失误品质管控品质管控纠纷处理纠纷处理事件事件失误隐患 现实失误本讲稿第十页，共二十四页光光电电声音声音制制 度度流流 程程监监 控控物品物品人员培训人员培训本讲稿第十一页，共二十四页建立病人安全管理屏障病人安全病人安全病人安全病人安全管理屏障管理屏障管理屏障管理屏障护护护护理理理理安安安安全全全全路路路路径径径径与与与与应应应应急急急急处理流程处理流程处理流程处理流程病病病病 人人人人 安安安安 全全全全网网网网

8、 格格格格 化化化化 管管管管理模式理模式理模式理模式6Sigma6Sigma6Sigma6Sigma护护护护理理理理 工工工工 作作作作 缺缺缺缺陷陷陷陷 系系系系 统统统统 分分分分析模型析模型析模型析模型护护护护 理理理理 工工工工 作作作作失失失失 误误误误 三三三三 级级级级补救流程补救流程补救流程补救流程护护护护 理理理理 安安安安 全全全全教教教教 育育育育 帷帷帷帷 幕幕幕幕模型模型模型模型重重重重 大大大大 事事事事 件件件件RCARCARCARCA分析法分析法分析法分析法本讲稿第十二页，共二十四页护理失误的三级补救护理失误的三级补救护士长、科护长护士长、科护长 护理部、医务

9、科护理部、医务科图2.四等级护理服务失误补救模型时间时间 失误发生前失误发生前 失误发生后失误发生后方法方法 预防性补救预防性补救 现场自救现场自救 现场他救现场他救 事后补救事后补救 参与者参与者 管理者、一线护士管理者、一线护士 当事护士当事护士 非当事服务工作者非当事服务工作者 等级等级 初级补救初级补救 一级补救一级补救 二级补救二级补救 三级补救三级补救 三、病人安全管理屏障设计及应用三、病人安全管理屏障设计及应用本讲稿第十三页，共二十四页服务失误自救流程图服务失误自救流程图失误的后果评估失误的后果评估护理人员补救能力评估护理人员补救能力评估诚恳地表示歉意诚恳地表示歉意了解患者的补救

10、需求了解患者的补救需求过失行为补救过失行为补救评估评估道歉道歉弥补弥补关注补救成效关注补救成效 反馈反馈物质、精神补救物质、精神补救失误成因分析失误成因分析护理服务失误发生护理服务失误发生图3.服务失误自救流程图模型三、病人安全管理屏障设计及应用三、病人安全管理屏障设计及应用本讲稿第十四页，共二十四页关键时刻护理安全保障措施关键时刻护理安全保障措施节假日：节假日：周末危重病人交班制周末危重病人交班制周末危重病人交班制周末危重病人交班制节前护理安全检查节前护理安全检查节前护理安全检查节前护理安全检查节日期间人力管理节日期间人力管理节日期间人力管理节日期间人力管理1 12 23 3本讲稿第十五页，

11、共二十四页关键时刻护理安全保障措施关键时刻护理安全保障措施双休日：双休日：123护理骨干负责制护理骨干负责制护士长值班监管制护士长值班监管制“留守危重病人留守危重病人”上报上报制制本讲稿第十六页，共二十四页关键时刻护理安全保障措施关键时刻护理安全保障措施夜间：夜间：123高年资护士值夜班高年资护士值夜班就近呼叫援助就近呼叫援助主管护师总值班主管护师总值班4护士长夜查岗护士长夜查岗本讲稿第十七页，共二十四页n将根源分析法（RCA）应用于护理不安全事件管理中，从源头上消除病人不安全因素。n运用柏拉图、因果关系矩阵图、失效模式分析表，寻找并确定不安全因子。RCA模式图模式图二、病人不安全事件发生归因

12、分析二、病人不安全事件发生归因分析本讲稿第十八页，共二十四页不良事件上报、分析、咨询系统不良事件上报、分析、咨询系统界面设计：界面设计：事件类型：事件类型：给药错误，意外跌倒，导管滑脱，压疮发生给药错误，意外跌倒，导管滑脱，压疮发生归因分析：归因分析：客观因素，主管因素，技术因素，责任因素客观因素，主管因素，技术因素，责任因素处理咨询：处理咨询：病人处理，护士处理，系统修复，屏障加固病人处理，护士处理，系统修复，屏障加固三、病人安全管理屏障设计及应用三、病人安全管理屏障设计及应用本讲稿第十九页，共二十四页病人安全物理屏障设计及应用病人安全物理屏障设计及应用建立病人安全屏障建立病人安全屏障安全用具安全用具安全标识安全标识安全设施安全设施安全环境安全环境本讲稿第二十页，共二十四页建立病人安全物理屏障病人安全病人安全物理屏障物理屏障高危药物设高危药物设障管理障管理警示标识目警示标识目视管理视管理预警及报警预警及报警系统系统本讲稿第二十一页，共二十四页360360天天安全日安全日 运用管理学、生理学、心理学、社会学多科知识，改善人们视觉感知，适应人们的生理、心理特点，符合现代技术要求。“打造傻瓜工作现场”目视管理降低护理风险目视管理降低护理风险本讲稿第二十二页，共二十四页11110010010011000000本讲稿第二十三页，共二十四页谢 谢！本讲稿第二十四页，共二十四页