癌痛三阶梯治疗及进展精选文档.ppt
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1、癌痛三阶梯治疗及进展1 1本讲稿第一页,共六十二页癌症严重威胁着人类的健康和生命,全世界在癌症的防治和研究上花费了巨大的人力和物力,并已取得了很大进展。目前全世界每年新发癌症达1000万,死于癌症者600万以上。我国每年新发癌症180万,死亡癌症者140万。2 2本讲稿第二页,共六十二页尽管在某些发达国家已有50%癌症患者可获治愈,但另外50%癌症患者仍会死于癌症,在发展中国家80%癌症患者将死于癌症。这些患者主要的治疗是姑息治疗。近几十年来对癌症患者的姑息治疗取得了很大的进展,其要点是:缓解疼痛及其它造成痛苦的症状;珍惜生命并把死亡看成一个正常的过程;对死亡过程既不延长也不促进;对患者全身心
2、的关怀,给患者提供一个支持系统。3 3本讲稿第三页,共六十二页1997-1998年在全国31个省市肿瘤医院及综合医院的1555肿瘤病人调查中958例有疼痛,占61.6%。据世界卫生组织统计,新发癌症患者中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌症有不同程度的疼痛。李同度教授认为我国现有癌症260多万(不限于当年新发的),每天在忍受癌痛煎熬者有100万人以上。4 4本讲稿第四页,共六十二页癌痛问题的严重性引起WHO的重视,因而将癌痛控制列为WHO癌症防治综合规划的四个重点之一。1982年制定了WHO癌痛三阶梯治疗方案,又提出“到2000年让癌症病人不痛”的奋斗目标,经过多年的临床观察,总结这个
3、方案的特点是方法简单,采用药物为数不多,价格不高,疗效很好。5 5本讲稿第五页,共六十二页疼痛的定义:“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。6 6本讲稿第六页,共六十二页疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症患者,表现为吃不好、睡不好、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑郁,对前途失去希望,有自杀倾向等。有许多重度癌痛患者说“不如死了好”。7 7本讲稿第七页,共六十二页疼痛根据其发生的情况和持续时间可分为急性和慢性疼痛。急性痛有一明确的开始时间,
4、持续时间较短。慢性痛指持续3个月以上,并由于心理因素使病情复杂化,较难控制。8 8本讲稿第八页,共六十二页根据疼痛的生理机制可分为躯体、内脏和神经痛。躯体痛如骨转移和手术刀口痛。内脏痛为脏器受肿瘤浸润、压迫或牵引所致,定位不明确,表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛。神经痛为肿瘤浸润神经所致,表现为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性痛往往伴有感觉或运动障碍。9 9本讲稿第九页,共六十二页癌症疼痛约80%由癌症本身引起,如鼻咽癌的头痛、肾癌的腰痛。约10%与癌症治疗有关,如手术刀口痛,化疗后静脉(炎)痛。约8%与癌症相关的如衰弱、便秘导致。还有的与癌症无关,如骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等。1010本讲稿第十页
5、,共六十二页癌痛的评估癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第一步,由于癌痛是患者的主观感受,所以要相信患者的主诉,医生的讯问和家属的协助也很重要。临床上最常用的评估疼痛程度的方法为数字疼痛程度分级法(NRS),从0至10数字,表示从无痛到最剧烈疼痛,0表示无痛,1-4为轻度痛,5-6为中度痛,7-10为重度痛。1111本讲稿第十一页,共六十二页无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS 评估方法评估方法1212本讲稿第十二页,共六十二页癌痛三阶梯的治疗方案1、“按阶梯”用药(by the ladder):指止痛药物的选用根据疼痛程度由轻
6、到重,选择由弱(一级)到强(二、三级)不同强度的止痛药。除非是中重度痛,一般首选(以阿司匹林为代表的)非阿片止痛药物这就是第一阶梯。如果达不到止痛效果则升高到第二阶梯,在弱阿片止痛药物(以可待因为代表)加上的非阿片类药物。1313本讲稿第十三页,共六十二页如果仍不能控制疼痛则应升高到第三阶梯,用强阿片类药物(以吗啡为代表)可同时加用非阿片类药物。重度癌痛患者可直接用第三阶梯药物治疗,常用制剂有关施康定、多瑞杏贴剂,两种制剂止痛疗效相当。1414本讲稿第十四页,共六十二页传统的WHO癌痛阶梯治疗方案:芬太尼芬太尼吗啡吗啡氢吗啡酮氢吗啡酮美沙酮美沙酮左吗南左吗南羟可酮羟可酮辅助性药物辅助性药物可待
7、因可待因扑热息痛扑热息痛曲马多曲马多辅助性镇痛药辅助性镇痛药Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain Relief.1984.轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛阿司匹林阿司匹林扑热息痛扑热息痛NSAIDsNSAIDs辅助性药物辅助性药物1515本讲稿第十五页,共六十二页2、“按时”用药(by the clock):止痛药应用有规律地按规定间隔时间给予,而不是等到患者感到疼痛要求用药时才给予(PRN)。也就是该下一次给药的时间应该在上一次药效尚未消失之时,这样保持疼痛持续缓解。约有10%的患者需适当缩短规定的给药间隔时间。
8、1616本讲稿第十六页,共六十二页根据制度虽药物释放的速度可分为三种:即释制剂,血药浓度可有效止痛35小时。缓释制剂,血药浓度可有效止痛较长。控释制剂,血药浓度可有效止痛1272小时。1717本讲稿第十七页,共六十二页血药浓度控释制剂缓释制剂时间即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图11818本讲稿第十八页,共六十二页3、无创给药:只要可能,应选用口服、塞肛、舌下含服及皮肤敷贴等无创伤的给药途径,可避免注射的不适及对医护人员的依赖,又减少了注射阿片类药物的成瘾性。口服和皮肤敷贴法是最方便、有效的给药途径,只要可能应采取这两种用法。若患者有吞咽困难,控制不住的呕吐或存在胃肠梗阻时。只可
9、选择皮肤敷贴法及塞肛法。舌下给药常用于爆发痛的处理。1919本讲稿第十九页,共六十二页4、个体化给药:对阿片类药物的敏感度,个体间差异很大,所以没有标准剂量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。能使疼痛得到满意的缓解,毒副作用又不大的剂量就是理想的剂量。如美施康定的剂量可从10mg PO Q12H,一直滴定到满意地止痛的剂量。2020本讲稿第二十页,共六十二页据报道国内用的最大剂量为540mg PO Q12H,即每日剂量达到1000mg以上,国外个别癌痛患者一天静脉用吗啡量达70克以上,当然这在全世界也是罕见的情况,举这个例子说明吗啡无极量。然而我们在应用时应该谨慎。2121本讲稿第
10、二十一页,共六十二页5、注意具体细节:对用阿片类止痛药的患者要注意监护,密切观察其疼痛缓解程度和毒副作用,并及时采取必要措施。临床实践证明只要遵照上述原则,选用正确的药物,正确的剂量,正确的间隔时间和正确的用药途径,90%以上的癌痛可满意控制。2222本讲稿第二十二页,共六十二页非阿片类止痛药中常用的有阿斯匹林、布洛芬、朴热息痛、消炎痛、强痛定等,对轻度癌痛疗效较好。但阿斯匹林有较强胃肠道刺激作用,个别病人可发生胃出血,应注意。强痛定针剂对爆发性疼痛作用迅速,注射后10分钟即可起效。消炎痛栓剂可用于癌性发热及癌痛,塞入直肠用,避免了胃肠道反应。2323本讲稿第二十三页,共六十二页非阿片类止痛药
11、止痛作用有极限(天花板效应),如阿斯匹林超过常用量时,止痛效果并不增强,只会增强副作用。阿片类药物以吗啡为代表,除了有强大的镇痛作用外还具有镇静、镇咳、呼吸抑制、便秘、恶心、呕吐等药理作用,这些作用对癌痛的病人都是毒副作用,应注意滴定(调整)至合适的治疗剂量,并防治其毒副作用。2424本讲稿第二十四页,共六十二页吗啡有即释及控释两种制剂,即释制剂价格便宜但作用时间较短,控释制剂恰恰与此相反,硫酸吗啡控释片一般可止痛12小时。芬太尼(透皮贴剂)是阿片类,但不属吗啡类,贴1片可止痛72小时。应用阿片类止痛时剂量滴定是关键。2525本讲稿第二十五页,共六十二页重度癌痛可以阿片类药物,非阿片类止痛药及
12、辅助药三种联用,疗效会更好,如神经痛可加用皮质激素或卡马西平等,有焦虑症状的患者可加用安定类药。有抑郁症状的患者可加用阿米替林或百优解等抗抑郁药。2626本讲稿第二十六页,共六十二页控制癌痛的标准a、用药后癌痛以数字分级法疼痛强度评价应该3,最好达到0。达到无痛睡眠,无痛休息,无痛活动。b、24小时中爆发性痛(需药物解救)次数3次。c、强阿片类制剂滴定应在几天内完成。2727本讲稿第二十七页,共六十二页阿片类个体差异a、疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质。b、该递质与接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内。c、感觉神经元末梢上存在阿片受体。d、含脑腓肽类的神经元能释放脑腓肽等。2828本讲
13、稿第二十八页,共六十二页e、后者与阿片受体结合,防止痛觉传入脑内,引起疼痛。由于各人阿片受体的数量及分布,各人脑啡肽类内源性阿片类物质存在个体差异,阿片受体存在几种亚型,吗啡类药物对阿片受体不同亚型亲和力各人不同。因此,吗啡存在明显的个体差异,每个癌痛病人应该采用的剂量是不同的,有时差别很大。2929本讲稿第二十九页,共六十二页阿片类副作用的防治便秘:发生率80-100%,预防胜于治疗。预防:1、多饮水,无论渴不渴,每日最好饮水8杯(每杯250ml)。2、食用高纤维食品如水果、新鲜绿叶蔬菜等,玉米、糙米、全麦粉、地瓜等。3、乳酸菌、双歧杆菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便。3030本讲稿第
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