低钠血症及其治疗PPT讲稿.ppt

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1、低钠血症及其治疗低钠血症及其治疗第1页，共8页，编辑于2022年，星期四2011-01-032011-01-032 2钠的分布和进出平衡钠的分布和进出平衡来源:饮食摄入和消化道分泌液的重吸收。调节:肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球-肾小管平衡系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和ADH、ANF、糖皮质激素等途径来完成调控。n 分布分布细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液44%44%，细胞内液，细胞内液，细胞内液，细胞内液9%9%。骨骨(47%)ECF(44%)140mmol/LICF(9%)10mmol/L 总体钠总体钠n 平衡平衡食物钠食物钠49g/d肾排钠肾排钠49g/d体钠体钠第2页，共

2、8页，编辑于2022年，星期四2011-01-032011-01-033 3低钠血症低钠血症与渗透压与渗透压的概念的概念n n钠离子是体内最重要的阳离子之一，不仅对维持晶体渗透压和调节酸碱平衡有重要作用，也对神经肌钠离子是体内最重要的阳离子之一，不仅对维持晶体渗透压和调节酸碱平衡有重要作用，也对神经肌钠离子是体内最重要的阳离子之一，不仅对维持晶体渗透压和调节酸碱平衡有重要作用，也对神经肌钠离子是体内最重要的阳离子之一，不仅对维持晶体渗透压和调节酸碱平衡有重要作用，也对神经肌肉电兴奋的产生和传导有重要作用。肉电兴奋的产生和传导有重要作用。肉电兴奋的产生和传导有重要作用。肉电兴奋的产生和传导有重要

3、作用。n n 血清中钠离子浓度低于血清中钠离子浓度低于血清中钠离子浓度低于血清中钠离子浓度低于 135mmol/L 135mmol/L，称为称为称为称为低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。平，不一定真正合并机体钠含量的下降。平，不一定真正合并机体钠含量的下降。平，不一定真正合并机体钠含量的下降。n n血浆渗透压：是指由血浆中晶体溶质和胶体溶质所共同形成的血浆渗透压：是指由血浆中晶体溶质和胶体溶质所共同形成

4、的，吸引水分子穿过生物半透膜向晶体溶质和胶体，吸引水分子穿过生物半透膜向晶体溶质和胶体溶质所在的方向移动的力量，也就是说水分子是往渗透压高的地方移动的。溶质所在的方向移动的力量，也就是说水分子是往渗透压高的地方移动的。n n胶体渗透压：由血浆蛋白这类高分子物质所形成的渗透压，胶体渗透压：由血浆蛋白这类高分子物质所形成的渗透压，是使组织液回流到毛细血管的一种力量是使组织液回流到毛细血管的一种力量。n n晶体渗透压：由溶解于血浆中的低分子物质（如无机离子、尿素、葡萄糖等）所形成的渗透压，晶体渗透压：由溶解于血浆中的低分子物质（如无机离子、尿素、葡萄糖等）所形成的渗透压，它的它的8080来自来自Na

5、Na和和Cl,Cl,血浆晶体渗透压对维持细胞内、外水分的正常交换和分布，保持红细胞的正常形态有重要作用血浆晶体渗透压对维持细胞内、外水分的正常交换和分布，保持红细胞的正常形态有重要作用.n n血浆的渗透压是由血浆中所有溶质颗粒加在一起所表现出来的渗透效应。胶体渗透压仅占血浆渗血浆的渗透压是由血浆中所有溶质颗粒加在一起所表现出来的渗透效应。胶体渗透压仅占血浆渗透压透压的的 1 200 1 200，血浆渗透压主要取决于离子，尤其是血浆渗透压主要取决于离子，尤其是NaNa离子浓度离子浓度。血浆渗透压血浆渗透压 2(Na+K)+BS+BUN.2(Na+K)+BS+BUN.正常血清钠正常血清钠正常血清钠

6、正常血清钠浓度浓度浓度浓度为为为为135135145mmol/L,145mmol/L,是维持细胞外液晶体渗透压的最重要因素，由于尿素、葡萄糖和血清钾在细胞是维持细胞外液晶体渗透压的最重要因素，由于尿素、葡萄糖和血清钾在细胞是维持细胞外液晶体渗透压的最重要因素，由于尿素、葡萄糖和血清钾在细胞是维持细胞外液晶体渗透压的最重要因素，由于尿素、葡萄糖和血清钾在细胞外液浓度低，故外液浓度低，故外液浓度低，故外液浓度低，故细胞外液有效晶体渗透压细胞外液有效晶体渗透压细胞外液有效晶体渗透压细胞外液有效晶体渗透压(mOsm/L)2Na 270(mOsm/L)2Na 270290mOsm/L290mOsm/L。

7、血浆渗透压血浆渗透压正常正常范围在范围在280280310mOsm310mOsmKgKg为等渗，为等渗，280 mOsm280 mOsmKgKg为低渗，为低渗，310 mOsm310 mOsmKgKg为高渗为高渗.n n低钠血症不外是低钠血症不外是低钠血症不外是低钠血症不外是钠的丢失钠的丢失钠的丢失钠的丢失和和和和耗损耗损耗损耗损，或者是，或者是，或者是，或者是总体水相对增多总体水相对增多总体水相对增多总体水相对增多，总的效应总的效应总的效应总的效应是是是是血浆渗透压降低血浆渗透压降低血浆渗透压降低血浆渗透压降低 。第3页，共8页，编辑于2022年，星期四2011-01-032011-01-0

8、34 4诊断思路诊断思路*容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差以及血尿素容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差以及血尿素氮上升、肌酐轻度上升等。病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗。氮上升、肌酐轻度上升等。病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗。*细胞外液不少且同时有水肿或第三间隙液体积聚者，低钠血症大多因心、肝、肾等导致水肿形成而致。细胞外液不少且同时有水肿或第三间隙液体积聚者，低钠血症大多因心、肝、肾等导致水肿形成而致。*如无水肿，血压正常，同时无任何体液过少的迹象，低钠血症主要是由如无水肿，血压正常，同时无任何体液过少的迹象

9、，低钠血症主要是由ADHADH分泌过多引起。分泌过多引起。*严重少尿，血尿素氮、肌酐明显升高，尿钠排泄仍严重少尿，血尿素氮、肌酐明显升高，尿钠排泄仍20mmol/L20mmol/L者，为肾功能衰竭引起；者，为肾功能衰竭引起；*如果尿渗透压明显降低如果尿渗透压明显降低(80mOsm/kg)80mOsm/kg)，且伴有明显多饮，则本病可能由多饮引起，常见原因精神，且伴有明显多饮，则本病可能由多饮引起，常见原因精神性烦渴。性烦渴。*分类：分类：根据血钠降低的程度可分根据血钠降低的程度可分：(1)(1)轻度：轻度：130mmol/l130mmol/lNa+Na+135mmol/l135mmol/l；(

10、2(2)中度：中度：125mmol/l125mmol/lNa+Na+130mmol/l130mmol/l；(3(3)重度：重度：Na+Na+125m 125m。根据发病的急缓，可分根据发病的急缓，可分急性低钠血症急性低钠血症和和慢性低钠血症慢性低钠血症，前者指，前者指48h48h内，血清钠离子浓度降至正常内，血清钠离子浓度降至正常水平以下，否则为慢性低钠血症水平以下，否则为慢性低钠血症。还分为：（还分为：（1 1）缺钠性低钠血症）缺钠性低钠血症；（2 2）稀释性低钠血症）稀释性低钠血症；（3 3）消耗性低钠血症）消耗性低钠血症*表现：表现：严重程度取决于严重程度取决于血血Na Na 和血钠下降

11、的速率和血钠下降的速率。血。血Na 125mmol/LNa 125mmol/L以上时，极少引起症状；以上时，极少引起症状；Na Na 小于小于120mmol120mmol，出现，出现软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等失调等。急性低钠血症急性低钠血症可致可致永久性神经系统受损永久性神经系统受损。慢性低钠血症，则有渗透性脱髓鞘的危险。如果。慢性低钠血症，则有渗透性脱髓鞘的危险。如果血钠低于血钠低于120mmol120mmolL,L,发展快，是危险信号。会出现持续性癫痫发作，昏迷，呼吸停止和死

12、亡。发展快，是危险信号。会出现持续性癫痫发作，昏迷，呼吸停止和死亡。nn 第4页，共8页，编辑于2022年，星期四2011-01-032011-01-035 5低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症 血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 假性低钠血症、血糖过高假性低钠血症、血糖过高假性低钠血症、血糖过高假性低钠血症、血糖过高低低低低正常或增高正常或增高正常或增高正常或增高不低不低不低不低细胞外液容量细胞外液容量细胞外液容量细胞外液容量尿钠尿钠尿钠尿钠低低低低 10mmol/L10mmol/L有效循环容量有效循环容量有效循环容量有效循环容量高高高高尿钾尿钾尿钾尿钾SIADHSIADH、渗透、渗透、

13、渗透、渗透点重调点重调点重调点重调近端肾小管或髓袢近端肾小管或髓袢近端肾小管或髓袢近端肾小管或髓袢NaNa吸吸吸吸收障碍、利尿剂、呕收障碍、利尿剂、呕收障碍、利尿剂、呕收障碍、利尿剂、呕吐吐吐吐低低低低 心衰、肾病综合心衰、肾病综合心衰、肾病综合心衰、肾病综合症、甲减、症、甲减、症、甲减、症、甲减、AddisonAddison病病病病醛固酮过少醛固酮过少醛固酮过少醛固酮过少非肾性或应用过非肾性或应用过非肾性或应用过非肾性或应用过利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 20mmol/L20mmol/L低低低低 不低不低不低不低第5页，共8页，编辑于2022年，星期四2011-01-032011-01-036

14、6基本知识：基本知识：n n日需量：日需量：日需量：日需量：水量：水量：水量：水量：2000ml2000ml2000ml2000ml；氯化钠量：；氯化钠量：；氯化钠量：；氯化钠量：4.5g4.5g4.5g4.5g；氯化钾量：；氯化钾量：；氯化钾量：；氯化钾量：3 3 3 36g6g6g6g；尿量；尿量；尿量；尿量40ml/h40ml/h40ml/h40ml/hn n高渗盐水滴速高渗盐水滴速高渗盐水滴速高渗盐水滴速100100100100150ml/h150ml/h150ml/h150ml/h；晶胶比：；晶胶比：；晶胶比：；晶胶比：3 3 3 32 2 2 2：1 1 1 1n n低钠血症治疗专

15、家共识建议第一个低钠血症治疗专家共识建议第一个低钠血症治疗专家共识建议第一个低钠血症治疗专家共识建议第一个2424小时内小时内小时内小时内,血钠水平提高不要超血钠水平提高不要超血钠水平提高不要超血钠水平提高不要超 过过过过10_12 10_12 mmol/L,48mmol/L,48mmol/L,48mmol/L,48小时内不要超小时内不要超小时内不要超小时内不要超18mmol/L18mmol/L18mmol/L18mmol/Ln n补液量计算：补液量计算：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：依据临床表现，估计失

16、水量占体重的百分比：丧失丧失丧失丧失1 1 1 1体重，补体重，补体重，补体重，补液液液液400400400400500ml500ml500ml500mln n依据血钠浓度：依据血钠浓度：依据血钠浓度：依据血钠浓度：补水量（补水量（补水量（补水量（mlmlmlml）血钠测得值（）血钠测得值（）血钠测得值（）血钠测得值（mmol/L)-mmol/L)-mmol/L)-mmol/L)-血钠正常值（血钠正常值（血钠正常值（血钠正常值（mmol/L)mmol/L)mmol/L)mmol/L)体体体体重（重（重（重（kgkgkgkg）4444n n日补液量日补液量日补液量日补液量1/21/21/21/2

17、丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量n n补钠量公式计算：补钠量公式计算：补钠量补钠量补钠量补钠量 (g)=(g)=(目标量目标量目标量目标量145145病人所测血钠病人所测血钠病人所测血钠病人所测血钠)0.6)0.6（女（女（女（女0.50.5）病人体重病人体重病人体重病人体重(kg)17.1(kg)17.1。在第在第在第在第1 1个个个个24h24h内，先补给缺钠量的内，先补给缺钠量的内，先补给缺钠量的内，先补给缺钠量的1/31/31/21/2较较较较为安全。为安全。为安全。为安全。n n1g1g氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠=17mmolNa=17mmolN

18、a ，据此可以算出应补充生理盐水或高浓度盐水的毫升数。男性总体水按，据此可以算出应补充生理盐水或高浓度盐水的毫升数。男性总体水按，据此可以算出应补充生理盐水或高浓度盐水的毫升数。男性总体水按，据此可以算出应补充生理盐水或高浓度盐水的毫升数。男性总体水按体重的体重的体重的体重的60%60%；女性按体重的；女性按体重的；女性按体重的；女性按体重的50%50%计算。应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖液，否则会加计算。应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖液，否则会加计算。应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖液，否则会加计算。应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖液，否则会加重低钠血症。当天先补重低钠血症。当天

19、先补重低钠血症。当天先补重低钠血症。当天先补1/21/2量正常日需量量正常日需量量正常日需量量正常日需量4.5g4.5g补钠量补钠量补钠量补钠量第6页，共8页，编辑于2022年，星期四2011-01-032011-01-037 7低钠血症治疗低钠血症治疗n n急性（急性（48h48h内发生）：内发生）：内发生）：内发生）：治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标:每小时使血每小时使血每小时使血每小时使血Na Na 升高升高升高升高 1mmol/L,1mmol/L,最初最初最初最初3 3至至至至4 4小小小小时时时时血血血血Na Na 每小时升高每小时升高每小时升高每小时升高1.51.5至至至至2 2m

20、mol/Lmmol/L2424小时小时小时小时血血血血Na Na 升高升高升高升高10 10 mmol/L,mmol/L,可静滴可静滴可静滴可静滴35%35%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠，滴速，滴速，滴速，滴速1 12ml/(kg2ml/(kg h)h)或或或或每小时不超过每小时不超过每小时不超过每小时不超过100-150ml100-150ml。同时注射襻利尿。同时注射襻利尿。同时注射襻利尿。同时注射襻利尿药以加速游离水的排泄，使血药以加速游离水的排泄，使血药以加速游离水的排泄，使血药以加速游离水的排泄，使血Na Na 更快得到恢复。如果出现严重的中枢神经症状更快得到恢复。如果出现严重的中枢神经症

21、状更快得到恢复。如果出现严重的中枢神经症状更快得到恢复。如果出现严重的中枢神经症状(如如如如抽搐或昏迷等抽搐或昏迷等抽搐或昏迷等抽搐或昏迷等)，可加快滴速到，可加快滴速到，可加快滴速到，可加快滴速到4 46ml/(kg6ml/(kg h)h)，甚至采用，甚至采用，甚至采用，甚至采用29.2%29.2%氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液50ml50ml滴注，但应严密监测血清电解质变化。患者严重症状和体征缓解后滴注，但应严密监测血清电解质变化。患者严重症状和体征缓解后滴注，但应严密监测血清电解质变化。患者严重症状和体征缓解后滴注，但应严密监测血清电解质变化。患者严重症状和体征缓解后,停止输注

22、高渗停止输注高渗停止输注高渗停止输注高渗盐水盐水盐水盐水.n n慢性有症状的低钠血症慢性有症状的低钠血症慢性有症状的低钠血症慢性有症状的低钠血症(通常通常通常通常120120mmol/Lmmol/L):1.):1.停用噻嗪类利尿药停用噻嗪类利尿药停用噻嗪类利尿药停用噻嗪类利尿药.2.2.低血容量给等渗低血容量给等渗低血容量给等渗低血容量给等渗盐水盐水盐水盐水.3.3.血容量基本无改变或高血容量且症状严重血容量基本无改变或高血容量且症状严重血容量基本无改变或高血容量且症状严重血容量基本无改变或高血容量且症状严重,给高渗盐水给高渗盐水给高渗盐水给高渗盐水.(3%NaCL,.(3%NaCL,初始速度

23、初始速度初始速度初始速度1_2mL/Kg.h)1_2mL/Kg.h)合同速尿合同速尿合同速尿合同速尿,.,.增加自由水的排泄增加自由水的排泄增加自由水的排泄增加自由水的排泄.n n为避免过多为避免过多为避免过多为避免过多Cl-Cl-输入，可在部分等渗液中加入输入，可在部分等渗液中加入输入，可在部分等渗液中加入输入，可在部分等渗液中加入1/6M1/6M乳酸钠或碳酸氢钠液，有利于乳酸钠或碳酸氢钠液，有利于乳酸钠或碳酸氢钠液，有利于乳酸钠或碳酸氢钠液，有利于代谢性酸中毒的纠正；如果患者已发生循环衰竭，提示缺钠严重。此时除补给盐代谢性酸中毒的纠正；如果患者已发生循环衰竭，提示缺钠严重。此时除补给盐代谢

24、性酸中毒的纠正；如果患者已发生循环衰竭，提示缺钠严重。此时除补给盐代谢性酸中毒的纠正；如果患者已发生循环衰竭，提示缺钠严重。此时除补给盐水外，应及时补给胶体溶液以扩容，如输给血浆等。切记不可单独用升压药或血水外，应及时补给胶体溶液以扩容，如输给血浆等。切记不可单独用升压药或血水外，应及时补给胶体溶液以扩容，如输给血浆等。切记不可单独用升压药或血水外，应及时补给胶体溶液以扩容，如输给血浆等。切记不可单独用升压药或血管扩张剂，对改善末梢循环有害而无效。只有在补钠和输血浆扩容，血压仍不上管扩张剂，对改善末梢循环有害而无效。只有在补钠和输血浆扩容，血压仍不上管扩张剂，对改善末梢循环有害而无效。只有在补

25、钠和输血浆扩容，血压仍不上管扩张剂，对改善末梢循环有害而无效。只有在补钠和输血浆扩容，血压仍不上升时方可采用。升时方可采用。升时方可采用。升时方可采用。第7页，共8页，编辑于2022年，星期四2011-01-032011-01-038 8低钠血症与心衰低钠血症与心衰 *稀释性低钠血症是预后不良指标稀释性低钠血症是预后不良指标.。血钠较低（。血钠较低（Na134mmol/LNa125125 mmol/L,mmol/L,或或症状失症状失,停止补充高渗盐水停止补充高渗盐水,改用等渗盐水改用等渗盐水,增加饮食含钠量增加饮食含钠量,限制液体量限制液体量:水摄入量水摄入量 前前1 1天尿量天尿量+不显性失

26、不显性失水量水量*利尿剂抵抗：低钠血症时，髓襻的利尿剂抵抗：低钠血症时，髓襻的Na+Na+浓度减低，髓袢类利尿剂依赖浓度减低，髓袢类利尿剂依赖Na+Na+，对于低钠患者反应性差，对于低钠患者反应性差,使利尿作用减弱，使利尿作用减弱，形成利尿剂抵抗。并与总死亡率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关形成利尿剂抵抗。并与总死亡率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关.治疗：治疗：1.1.呋塞米静注呋塞米静注40 mg40 mg，继以持，继以持续静脉滴续静脉滴10_40mg/h10_40mg/h；2.2.短期应用小剂量的多巴短期应用小剂量的多巴胺胺 100100_ _200g/min200g/min ；或甘露醇

27、联合应用强心剂；或甘露醇联合应用强心剂和呋塞米和呋塞米.甘露醇甘露醇100-100-250250 mlml 缓慢静滴缓慢静滴,时间控制在时间控制在2-32-3小时内小时内,在输注到一半左右时用强心药在输注到一半左右时用强心药(如西地兰如西地兰)再过再过2020分钟左右根据患者情况静脉推注速尿。必要时可给予补充白蛋白或输注血浆以提高血浆渗透压，促进组织间液回流分钟左右根据患者情况静脉推注速尿。必要时可给予补充白蛋白或输注血浆以提高血浆渗透压，促进组织间液回流.3.3.联合应用不同作用部位利尿剂联合应用不同作用部位利尿剂:(1 1）作用于肾髓襻升支髓质部的利尿剂呋塞米）作用于肾髓襻升支髓质部的利尿

28、剂呋塞米,阻断阻断Na+-K+-Cl-Na+-K+-Cl-转运体转运体.（2 2）作用于肾髓襻升支皮质部的噻嗪类利尿剂主要阻断电中性）作用于肾髓襻升支皮质部的噻嗪类利尿剂主要阻断电中性Na+-Cl-Na+-Cl-转运体（转运体（3 3）作用于远曲小管）作用于远曲小管的利尿剂如的利尿剂如螺内酯螺内酯、氨苯蝶啶氨苯蝶啶阻断钠通道。最常联用噻嗪类药物，（阻断钠通道。最常联用噻嗪类药物，（50-100mg/50-100mg/天双氢克尿噻天双氢克尿噻).).醛固醛固酮浓度升高时，联合应用螺内酯可取得较好的效果。酮浓度升高时，联合应用螺内酯可取得较好的效果。4.4.合用小剂量合用小剂量ACEIACEI类药物。类药物。4.4.血液滤过或血血液滤过或血液透析液透析;5.;5.必要时可给予补充白蛋白或输注血浆以提高血浆渗透压，促进组织间液回流必要时可给予补充白蛋白或输注血浆以提高血浆渗透压，促进组织间液回流 nn 第8页，共8页，编辑于2022年，星期四