骨科常见疼痛的处精选文档.ppt

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1、骨科常见疼痛的处本讲稿第一页，共六十五页疼痛定义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验愉快感觉和情感体验WHO1979年国际疼痛研究协会（IASP，1986年）“疼痛是第五大生命体征疼痛是第五大生命体征”1995年美国疼痛学会主席JamesCampell慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病2002年第10届国际疼痛研究协会（IASP）本讲稿第二页，共六十五页本小讲座的研究范围各种急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期各种急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理；疼痛的处理；不涉及对其原发疾病的诊断和处理不涉及对其原发疾病的诊断和处理本讲稿

2、第三页，共六十五页疼痛的产生疼痛的产生有害刺激有害刺激压力热化学电组织损伤组织损伤 介介质释放放氢和钾离子，神经递质，激肽,前列腺素刺激伤害感受器刺激伤害感受器通过传入通路通过传入通路传达到中枢神经系统传达到中枢神经系统本讲稿第四页，共六十五页疼痛产生过程疼痛产生过程 疼痛形成的神经传导基本疼痛形成的神经传导基本过程可分为过程可分为 4 4 个阶梯。伤个阶梯。伤害感受器的害感受器的痛觉传感痛觉传感 (transduction)(transduction)，一级传，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的脑束等上行束的痛觉传痛觉传 (transmission)(t

3、ransmission)，皮层和，皮层和边缘系统的边缘系统的痛觉整合痛觉整合 (interpretation)(interpretation)，下行，下行控制和神经介质的控制和神经介质的痛觉调控痛觉调控 (modulation)(modulation)。本讲稿第五页，共六十五页致痛物质致痛物质1、组织损伤：组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等2、感觉神经末梢释放物：感觉神经末梢释放物：P物质物质,降钙素基因相关肽，兴奋性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生长抑素3、交感神经释放物：交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代谢物等4、神

4、经营养因子神经营养因子5、血管因子：血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类6、免疫细胞产物：免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽本讲稿第六页，共六十五页伤害性感受器伤害性感受器产生痛觉信号的外周换能装置分布于全身各种组织(毛发、指甲）形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节本讲稿第七页，共六十五页痛觉的传递痛觉的传递传导纤维传导纤维：神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中A纤维和C纤维传导痛觉。A纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。传导束传导束脊髓丘脑束脊髓网状束脊髓中脑束脊髓颈核束脊髓突触后纤维束脊髓旁臂杏仁

5、束脊髓旁臂下丘脑束脊髓下丘脑束痛觉中枢痛觉中枢皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。大脑皮质：312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。本讲稿第八页，共六十五页疼痛的分类疼痛的分类按疼痛发生部位分类：按疼痛发生部位分类：（）根据疼痛所在的躯体部位分类：头、面、颈、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢（）根据疼痛部位的组织器官、系统分类：1、躯体痛2、内脏痛3、中枢痛按疼痛的性质分类：按疼痛的性质分类：刺痛：第一痛锐痛、快痛灼痛：第二痛慢痛或钝痛酸痛：第三痛难以描述，感觉定位差按疼痛的原因分类：按疼痛的原因分类：（）创伤性疼痛（）炎性疼痛（）神经病理性疼痛（）癌

6、痛（）精神（心理）性疼痛按疼痛的持续时间分类：按疼痛的持续时间分类：急性痛的持续时间3个月按病理学特征疼痛分类按病理学特征疼痛分类伤害感受性疼痛(nociceptivepain)和神经病理性疼痛(neuropathicpain)(或两类的混合性疼痛)本讲稿第九页，共六十五页疼痛的判定及评估疼痛的判定及评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特点等对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理本讲稿第十页，共六十五页疼痛评估方

7、法数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部疼痛表情分级（FPS）McGill调查问卷本讲稿第十一页，共六十五页数字评价量表数字分级法用010代表不同程度的疼痛0无痛13轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）46中度疼痛710 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10剧痛应该询问患者疼痛的严重程度作出标记应该询问患者疼痛的严重程度作出标记或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字本讲稿第十二页，共六十五页0级无疼痛级（轻度）疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰级（重度）疼痛剧

8、烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位语语 言言 评评 价价 量量 表表 本讲稿第十三页，共六十五页一条实际为100mm的直线0mm代表不痛，100mm代表痛让病患在这条直线上垂直画一短线，代表他疼痛的位置测量cm值视视 觉觉 模模 拟拟 量量 表表 本讲稿第十四页，共六十五页37yearsold脸脸谱谱量量表表本讲稿第十五页，共六十五页MPQ主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有78个用来描述各种疼痛的形容词汇感觉类、情感类、评价类、非特异性类一种多因素疼痛调查评分方法主要用于临床研究McGillMcGill调调 查查 问问 卷卷 本

9、讲稿第十六页，共六十五页摘自 罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价 J.中国康复,1992,7(4)160-162.本讲稿第十七页，共六十五页疼疼 痛痛 处处 理理 目目 的的解除或缓解疼痛改善功能减少药物的副作用提高生活质量改善身体状态、精神状态本讲稿第十八页，共六十五页疼痛处理原则重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性，治疗更困难术后疼痛提倡超前镇痛（preemptiveanalgesia）提倡多模式镇痛注重个体化镇痛本讲稿第十九页，共六十五页将机制不同、作用不同的药物组合发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和副作用提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间

10、疼疼 痛痛 处处 理理 原原 则则（多模式镇痛多模式镇痛）本讲稿第二十页，共六十五页疼疼 痛痛 处处 理理 原原 则则（个体化镇痛个体化镇痛）不同患者对疼痛和镇痛药物的反不同患者对疼痛和镇痛药物的反 应存在个体差异应存在个体差异镇痛方法应因人而异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果应用最小剂量达到最佳镇痛效果本讲稿第二十一页，共六十五页疼痛处理常用方法非药物治疗病人教育物理治疗心理治疗药物治疗手术治疗本讲稿第二十二页，共六十五页降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛与其他治疗同时使用物物理理治治疗疗（一）（一）（冷冷 敷敷）本讲稿第二十三页，共六十五页促进炎症的消退和局限温热能使肌肉、肌

11、腱和韧带等组织松弛，解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛使局部血管扩张，减轻深部组织充血物物理理治治疗疗（二）（二）（热热 敷敷）本讲稿第二十四页，共六十五页用于止痛颈肩痛腰痛肌筋膜炎骨关节炎网球肘.物物理理治治疗疗（三）（三）（针灸针灸/按摩按摩）本讲稿第二十五页，共六十五页将电极片贴在皮肤靠近疼痛点、激发点或穴位上，在病患不产生疼痛下，持续电刺激1030分钟分低频、高频刺激两种物物理理治治疗疗（四）（四）（TENS）TENS：经皮电刺激疗法经皮电刺激疗法本讲稿第二十六页，共六十五页认知行为治疗减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向、不良想法和信念松弛治疗对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑

12、郁操作行为治疗根据条件反射原理，用奖励-强化和处罚-消除来治疗疼痛心心理理治治疗疗（一）（一）（认知行为治疗等）认知行为治疗等）本讲稿第二十七页，共六十五页心心理理治治疗疗（二）（二）（生物反馈治疗）（生物反馈治疗）以数字或图象显示自我控制情绪自我控制情绪促进功能恢复促进功能恢复一系列情绪变化一系列情绪变化心率心率 心电心电 脉搏脉搏 血压等改变血压等改变慢性疼痛慢性疼痛患患 者者经眼耳反馈经眼耳反馈训练患者学会自训练患者学会自我控制我控制本讲稿第二十八页，共六十五页药物治疗局部外用药物全身用药对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药复方镇痛药辅助药物镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌

13、松药等局部封闭疗法本讲稿第二十九页，共六十五页局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等。有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛药药物物治治疗疗（一）（一）（局部外用药物）（局部外用药物）本讲稿第三十页，共六十五页对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药复方镇痛药药药物物治治疗疗（二）（二）（全身用药）（全身用药）本讲稿第三十一页，共六十五页全身镇痛药物用药原则用药前评估风险，关注潜在内科疾病根据患者个体情况，剂量个体化尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月后，根据病情选

14、择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能本讲稿第三十二页，共六十五页抑制中枢神经系统合成前列腺素产生解热镇痛作用日剂量不超过4000mg时，副作用低过量可引起肝损害用于轻、中度疼痛全身镇痛药物用药全身镇痛药物用药（1 1）（对乙酰氨基酚）（对乙酰氨基酚）本讲稿第三十三页，共六十五页传统非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂全身镇痛药物用药全身镇痛药物用药（2 2）（NSAIDs）用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗本讲稿第三十四页，共六十五页NSAIDs类药物非选择性非选择性 NSAIDs抑制抑制 COX-2 发挥抗炎作用发挥抗炎作用抑制抑制 COX-1 引发药物不良引发药物不良反应反应增加

15、胃肠道、心肾不良反应风增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍险并引起血小板功能障碍 Adapted from Needleman P,et al.J Rheumatol,1997,24(Suppl 49):7花生四烯酸花生四烯酸COX-1（基础酶）（基础酶）COX-2（诱导酶）（诱导酶）胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞非选择非选择NSAIDs抑制剂抑制剂选择性选择性 COX-2 抑制剂抑制剂选择性抑制选择性抑制 COX-2 发挥抗发挥抗炎作用炎作用心肾不良反应风险心肾不良反应风险 减少减少 GI 不良反应不良反应本讲稿第三十五页

16、，共六十五页常用NSAIDs类药物丙酸衍生物布洛芬 萘普生洛索洛芬苯酰酸衍生物双氯芬酸吲哚酰酸类 舒林酸 阿西美辛吡喃羧酸类 依托度酸非酸性类萘丁美酮昔康类美洛昔康磺酰苯胺类 尼美舒利昔布类塞来昔布本讲稿第三十六页，共六十五页阿司匹林又名乙酰水杨酸，它通过抑制体内PG的生物合成和从细胞中释放而产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。本讲稿第三十七页，共六十五页吲哚美辛又名消炎痛，其镇痛作用最强。布洛芬又名异丁苯丙酸，作用强度相似于阿司匹林，选择性抑制COX-2的作较强。本讲稿第三十八页，共六十五页NSAIDs用药注意事项选用NSAIDs需参阅药物说明书评估NSAIDs的危险因素避免同时

17、使用两种或两种以上NSAIDs老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物本讲稿第三十九页，共六十五页NSAIDs上消化道危险因素1.高龄（年龄65岁）2.长期应用3.口服糖皮质激素4.上消化道溃疡、出血病史5.使用抗凝药6.酗酒史如危险性较高使用如危险性较高使用 非选择性非选择性 NSAIDs+H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等或选择性或选择性 COX-2 抑制剂抑制剂本讲稿第四十页，共六十五页NSAIDs心、脑、肾危险因素1.高龄（年龄65岁）2.脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）3.心血管病史4.肾脏病史5.同时

18、使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6.冠脉搭桥围手术期（禁用NSAIDs）对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素本讲稿第四十一页，共六十五页NSAIDs无效或不耐受应及时监测患者疼痛程度，以调整阿片类药物的剂量，避免药物依赖最常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制等全身镇痛药物用药全身镇痛药物用药（3 3）（阿片类镇痛剂）（阿片类镇痛剂）本讲稿第四十二页，共六十五页常用阿片类镇痛剂可待因曲马多羟考酮吗啡芬太尼氨酚曲马多氨酚可待因氨酚羟考酮本讲稿第四十三页，共六十五页镇痛效力；耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。手术前应用

19、效果更佳共同特点共同特点本讲稿第四十四页，共六十五页曲马多 人工合成的非阿片类中枢性非麻醉性镇药。镇痛强度约为吗啡的1/10.应用:中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的镇痛治疗，对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛均有效。注意:酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致的急性中毒者应禁用曲马多。本讲稿第四十五页，共六十五页哌替啶、度冷丁人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药 镇痛强度为吗啡的1/10。去甲哌替啶的神经毒性作用很强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。世界卫生组织提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗。本讲稿第四

20、十六页，共六十五页羟考酮羟考酮 羟二氢可待因羟二氢可待因 中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效应，同时具有抗焦虑和精神放松作用。不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄应慎用。应用：癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后神经 病、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治疗。本讲稿第四十七页，共六十五页可待因药理特性：阿片所含的另一种生物碱，在阿片中含量约0.5%。日服后容易吸收，大部分在肝内代谢为无药理活性的产物。镇痛作用：吗啡的1/2，其镇痛作用持续时间与吗啡相似。在达到一定的镇痛效应后，再增加剂量，效应亦不再增加。本讲稿第四十八页，共六十五页芬太尼及

21、其衍生物芬太尼及其衍生物 芬太尼及其衍生物 舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，为型阿片受体激动剂。镇痛强度约为吗啡的100-180倍。芬太尼透皮贴剂 本讲稿第四十九页，共六十五页镇静药抗抑郁药抗焦虑药肌松药等药药物物治治疗疗（三）（三）（辅助药物）（辅助药物）本讲稿第五十页，共六十五页抗抑郁药临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用 药物药物始用量(mg/d,口服)维持量(mg/d,口服)镇痛效力体位性低血压 三环类三环类阿米替林10300 10150 +丙咪嗪丙咪嗪 20300 20150 +多虑平多虑平 30300 3

22、0200 +麦普替林麦普替林 75300 75125 +5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药 氟西汀氟西汀520560 帕罗西汀帕罗西汀 2050 2050 本讲稿第五十一页，共六十五页 抗癫痫药抗癫痫药 卡马西平 拉莫三嗪 加巴喷丁：加巴喷丁对糖尿病性神经痛，带状疱疹后神经痛均有显著疗效。本讲稿第五十二页，共六十五页神经安定药神经安定药分类：吩噻嗪类 硫杂蒽类 丁酰苯类 对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、失眠、焦虑不安等精神症状的急慢性疼痛有良好的镇痛作用；对三环类抑郁药无效的慢性疼痛也具有缓解症状的作用；对精神疾病引起的疼痛效果最好；对癌性疼痛也有用，但其镇痛作用机制目前任不清楚。本讲稿第五十三页，共

23、六十五页将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等应用于局部神经末梢或神经干周围的药物，常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等药药物物治治疗疗（四）（四）（封闭疗法）（封闭疗法）本讲稿第五十四页，共六十五页神经阻滞疗法（五）本讲稿第五十五页，共六十五页本讲稿第五十六页，共六十五页本讲稿第五十七页，共六十五页骨骼肌肉疼痛处理流程评估：病史、体格检查等制定疼痛处理方案回顾分析：再分析疼痛、镇痛效果和药物副作用必要时修改疼痛处理方案

24、健康宣教及反复评估本讲稿第五十八页，共六十五页骨骼肌肉疼痛处理流程（一）骨骼肌肉疼痛骨骼肌肉疼痛骨骼肌肉疼痛骨骼肌肉疼痛恶性骨肿瘤或骨转移瘤恶性骨肿瘤或骨转移瘤恶性骨肿瘤或骨转移瘤恶性骨肿瘤或骨转移瘤骨骨骨骨 折折折折感感感感 染染染染非恶性肿瘤疼痛非恶性肿瘤疼痛镇痛剂镇痛剂镇痛剂镇痛剂+急诊处理急诊处理急诊处理急诊处理（手术、放射治疗、抗生素）手术、放射治疗、抗生素）手术、放射治疗、抗生素）手术、放射治疗、抗生素）疼痛评估疼痛评估镇痛阶梯镇痛阶梯镇痛阶梯镇痛阶梯本讲稿第五十九页，共六十五页骨骼肌肉疼痛处理流程（二）轻度疼痛轻度疼痛 3 分分中度疼痛中度疼痛 4 6 分分严重疼痛严重疼痛 7

25、分分再次评估疼痛再次评估疼痛评估镇痛效果及副作用评估镇痛效果及副作用非药物治疗非药物治疗外用药物外用药物对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚/NSAIDs非药物治疗非药物治疗外用药物外用药物NSAIDs/阿片阿片复方镇痛药复方镇痛药非药物治疗非药物治疗外用药物外用药物复方镇痛药复方镇痛药强阿片强阿片+辅助药物辅助药物 NSAIDs镇痛阶梯镇痛阶梯本讲稿第六十页，共六十五页骨骼肌肉疼痛处理流程（三）再次评估疼痛再次评估疼痛评估镇痛效果及副作用评估镇痛效果及副作用无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛反反 复复 评评 估估a.调整镇痛剂和辅助药物调整镇痛剂和辅助药物b.考虑辅助治疗（如，封闭

26、治疗）考虑辅助治疗（如，封闭治疗）c.治疗副作用治疗副作用a.再确定诊断再确定诊断b.调整镇痛剂和辅助药物调整镇痛剂和辅助药物c.考虑辅助治疗（如，封闭治疗）考虑辅助治疗（如，封闭治疗）d.治疗副作用治疗副作用本讲稿第六十一页，共六十五页骨科围手术期疼痛处理目的减轻术后疼痛，提高患者的生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早地开展康复训练降低术后并发症本讲稿第六十二页，共六十五页骨科围手术期疼痛分级重度疼痛的手术中重度疼痛的手术骨肿瘤手术关节置换术骨折内固定术截肢术等轻中度疼痛的手术关节韧带重建脊柱融合术椎板切除术等关节清洗术局部软组织手术内固定取出等本讲稿第六十三页，共六十五页骨科围手

27、术期疼痛处理流程术前疼痛术前疼痛术前疼痛术前疼痛评评评评 估估估估1.1.相关病史相关病史相关病史相关病史2.2.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗3.3.体检结果体检结果体检结果体检结果 等等等等制制制制 定定定定围手术期镇围手术期镇围手术期镇围手术期镇痛方案痛方案痛方案痛方案1.1.早早早早 期期期期2.2.个体化个体化个体化个体化3.3.多模式多模式多模式多模式术前准备术前准备术前准备术前准备1.1.药物调整药物调整药物调整药物调整2.2.降低术前疼痛降低术前疼痛降低术前疼痛降低术前疼痛和焦虑和焦虑和焦虑和焦虑3.3.术前镇痛术前镇痛术前镇痛术前镇痛4.4.患者及家属教患者及家属教患者及家属教患者及家属教育育育育围手术期围手术期围手术期围手术期 镇镇镇镇 痛痛痛痛1.1.硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外/内服阿片内服阿片内服阿片内服阿片 类镇痛类镇痛类镇痛类镇痛2.PCA2.PCA自控镇痛泵自控镇痛泵3.3.区域阻滞区域阻滞区域阻滞区域阻滞 镇痛镇痛镇痛镇痛再次评估再次评估再次评估再次评估1.1.镇痛效果镇痛效果镇痛效果镇痛效果2.2.副作用副作用副作用副作用3.3.调整方案调整方案调整方案调整方案多模式多模式多模式多模式镇痛镇痛镇痛镇痛个体化个体化个体化个体化镇痛镇痛镇痛镇痛本讲稿第六十四页，共六十五页本讲稿第六十五页，共六十五页