脑重塑性与神经功能康复精选文档.ppt

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1、脑重塑性与神经功能康复本讲稿第一页，共五十页 神经内科有许多疾病都会导致不神经内科有许多疾病都会导致不同程度的功能残疾，最多见的疾病是同程度的功能残疾，最多见的疾病是卒中，其功能残疾的发生率为卒中，其功能残疾的发生率为50%左左右。右。本讲稿第二页，共五十页 20世纪的早期，世纪的早期，Cajal第一次描述了突第一次描述了突触的本质，并表明突触一旦形成，其联系是触的本质，并表明突触一旦形成，其联系是永久不变的，因此认为成年后神经疾病或损永久不变的，因此认为成年后神经疾病或损伤所导致的认知功能障碍基本上是不能干预伤所导致的认知功能障碍基本上是不能干预的。的。一个多世纪来在神经病学领域的一个观一个

2、多世纪来在神经病学领域的一个观点是：在脑子内的联系主要形成于胎儿和婴点是：在脑子内的联系主要形成于胎儿和婴儿时期，在成人没有新的联系形成。即在成儿时期，在成人没有新的联系形成。即在成人脑子缺乏人脑子缺乏“重塑性重塑性”，因此神经系统损害，因此神经系统损害后功能恢复水平低。后功能恢复水平低。本讲稿第三页，共五十页 在过去十年，通过在猴和人方面的在过去十年，通过在猴和人方面的实验已经改变了这个观点。发现：在实验已经改变了这个观点。发现：在成人脑内不仅存在惊人数量的残留重成人脑内不仅存在惊人数量的残留重塑性，而且一种感觉的传入可非常完塑性，而且一种感觉的传入可非常完全地替代另一种感觉。全地替代另一种

3、感觉。本讲稿第四页，共五十页幻肢现象手臂被截肢后，触及面部常可诱发出精确定位于幻肢手指、手及前臂的感觉。本讲稿第五页，共五十页产生这一现象的原因是：在大脑的体感皮层产生这一现象的原因是：在大脑的体感皮层（中央后回（中央后回S1区）存在皮肤表面的定位图，区）存在皮肤表面的定位图，在这个定位图上，面部的代表区毗邻手的在这个定位图上，面部的代表区毗邻手的代表区。来自面部的感觉传入一般只激活代表区。来自面部的感觉传入一般只激活皮层的面部区，但如临近的手部皮层区被皮层的面部区，但如临近的手部皮层区被去传入，那么来自面部皮肤的传入就开始去传入，那么来自面部皮肤的传入就开始“侵入侵入”并激活原来为手部的皮层

4、区。说并激活原来为手部的皮层区。说明成人脑是有重塑性的。通过功能脑显像明成人脑是有重塑性的。通过功能脑显像技术，发现这种技术，发现这种“侵入侵入”可发生在周围可发生在周围2-3cm处。同样，腿被截肢者，来自生殖器处。同样，腿被截肢者，来自生殖器的刺激会到幻脚。的刺激会到幻脚。本讲稿第六页，共五十页幻肢幻肢“麻痹麻痹”现象现象在截肢患者中，有许多患者感觉能随意在截肢患者中，有许多患者感觉能随意“移动移动”其幻肢，而其他患者感觉其幻其幻肢，而其他患者感觉其幻肢是肢是“麻痹麻痹”的，后者常常在截肢前有的，后者常常在截肢前有周围神经损伤，如臂丛撕脱伤，导致其周围神经损伤，如臂丛撕脱伤，导致其手臂外表是

5、完整的但却是瘫痪的，当手手臂外表是完整的但却是瘫痪的，当手臂被截肢后，其臂被截肢后，其“麻痹麻痹”感觉便进入幻感觉便进入幻肢。肢。本讲稿第七页，共五十页 幻肢为何会幻肢为何会“麻痹麻痹”？正常情况下，？正常情况下，由运动管理中心发出的指令平行传到小由运动管理中心发出的指令平行传到小脑和顶叶，这些结构也会得到负反馈来脑和顶叶，这些结构也会得到负反馈来“确认确认”其指令正在被视觉和本体觉方其指令正在被视觉和本体觉方面执行，顶叶通过检测这些正反馈和负面执行，顶叶通过检测这些正反馈和负反馈的信号来建立身体的动态内像反馈的信号来建立身体的动态内像“体体像像”（body image）。如果手臂被截肢，）。

6、如果手臂被截肢，正反馈指令继续，负反馈指令中断，截正反馈指令继续，负反馈指令中断，截肢前的手臂麻痹感觉便出现在幻肢。肢前的手臂麻痹感觉便出现在幻肢。本讲稿第八页，共五十页镜像视觉负反馈现象镜像视觉负反馈现象在桌上垂直放一镜子，镜子与胸部垂直，患者从镜在桌上垂直放一镜子，镜子与胸部垂直，患者从镜子中可看到其正常手重叠在幻肢上。在子中可看到其正常手重叠在幻肢上。在9个手臂截个手臂截肢中的肢中的7个患者，当正常手移动时，在镜子中可从个患者，当正常手移动时，在镜子中可从视觉上感觉到幻肢在移动，患者本人也视觉上感觉到幻肢在移动，患者本人也“感觉感觉”幻幻肢在动，出现生动的运动感觉。这种感觉在眼睛闭肢在动

7、，出现生动的运动感觉。这种感觉在眼睛闭上后不会被诱发出来。上后不会被诱发出来。本讲稿第九页，共五十页有一个患者有有一个患者有10年时间没有感觉过幻肢年时间没有感觉过幻肢运动，在实验中被诱发出了运动感觉。运动，在实验中被诱发出了运动感觉。此患者重复使用镜子此患者重复使用镜子3周（周（10分钟分钟/天）天）出现持久性的幻肢运动感觉。有出现持久性的幻肢运动感觉。有6个患者个患者当实验者的手来替代患者的正常手后也当实验者的手来替代患者的正常手后也有相同的运动复活的感觉，而有相同的运动复活的感觉，而4个对照个对照者没有看到此现象。者没有看到此现象。本讲稿第十页，共五十页有有5个患者有不随意的幻手痛性个患

8、者有不随意的幻手痛性“握拳式握拳式痉挛痉挛”，感觉，感觉“好象指甲被陷入幻手里好象指甲被陷入幻手里”，有，有4个病人其痉挛持续个病人其痉挛持续1小时或以上。当小时或以上。当患者看着镜子同时打开双手，其痉挛立即患者看着镜子同时打开双手，其痉挛立即消失。其机制：从运动前区及运动皮层发消失。其机制：从运动前区及运动皮层发出运动指令出运动指令握拳，正常人因来自本体觉的握拳，正常人因来自本体觉的负反馈作用使这一指令被抑制。在幻肢缺乏负反馈作用使这一指令被抑制。在幻肢缺乏这一抑制，其运动指令被进一步放大，出现这一抑制，其运动指令被进一步放大，出现痛性痉挛。从镜子中的视觉负反馈就可打断痛性痉挛。从镜子中的视

9、觉负反馈就可打断这个这个“环环”。本讲稿第十一页，共五十页此现象可被应用于消除局部疼痛及卒中此现象可被应用于消除局部疼痛及卒中后的运动恢复上。后的运动恢复上。这些现象提示在成人存在巨大的潜在重这些现象提示在成人存在巨大的潜在重塑性。塑性。本讲稿第十二页，共五十页脑重塑性概念脑重塑性是一个连续过程，使神经元突触联系能够短期、中期及长期再改型（remodelling），使脑的网状结构功能达到最佳化，主要作用于：本讲稿第十三页，共五十页1.种系发生时。种系发生时。2.个体发育时，通过学习来加工新回路，个体发育时，通过学习来加工新回路，维持成人及老人神经网状系统：维持成人及老人神经网状系统：“自然自然

10、重塑性重塑性”3.周围或中枢神经损害后，通过功能重周围或中枢神经损害后，通过功能重塑实现部分或完全临床恢复：病变后重塑实现部分或完全临床恢复：病变后重塑性塑性本讲稿第十四页，共五十页 脑重塑性的神经生理基础脑重塑性的神经生理基础本讲稿第十五页，共五十页1动物实验研究动物实验研究（1）周围神经病变）周围神经病变周围感觉剥夺后可引导出体感图再成形周围感觉剥夺后可引导出体感图再成形(reshaping)。例如：通过局麻、横断或结扎周。例如：通过局麻、横断或结扎周围神经、手指或手截除后导致去传入。当邻近皮围神经、手指或手截除后导致去传入。当邻近皮肤受到刺激时，在对应于受损皮肤区的皮层区会肤受到刺激时，

11、在对应于受损皮肤区的皮层区会出现反应，提示邻近被剥夺区的皮层区扩大了。出现反应，提示邻近被剥夺区的皮层区扩大了。急性重组（数分钟）的机制可能是潜在的皮层内急性重组（数分钟）的机制可能是潜在的皮层内联系起了作用。这种重组具有：联系起了作用。这种重组具有：可逆性；可逆性；数数小时内稳定；小时内稳定；在随后的数月通过改型而得到加在随后的数月通过改型而得到加强。强。本讲稿第十六页，共五十页在运动皮层区的这种再成形也被观察在运动皮层区的这种再成形也被观察到了，研究发现周围神经病变后，邻到了，研究发现周围神经病变后，邻近受损部位代表区的皮层区扩大了。近受损部位代表区的皮层区扩大了。本讲稿第十七页，共五十页

12、（2）中枢病变）中枢病变体感区皮层病变后，在受损区附近及远体感区皮层病变后，在受损区附近及远隔部位可发现受损代表区。隔部位可发现受损代表区。运动功能也有此现象。在猴的手的运动功能也有此现象。在猴的手的M1区的早期病变后，出现新的手的皮层区的早期病变后，出现新的手的皮层代表区，并扩展进入肘及肩的代表区代表区，并扩展进入肘及肩的代表区内。内。本讲稿第十八页，共五十页技巧训练能调整皮层运动区分布图，使特定的皮层代技巧训练能调整皮层运动区分布图，使特定的皮层代表区扩大。在给正常猴进行技巧训练时，只有增加训表区扩大。在给正常猴进行技巧训练时，只有增加训练难度的一组会有相应脑功能激活区的扩大且具有持练难度

13、的一组会有相应脑功能激活区的扩大且具有持续性，而低训练难度组的猴则不明显，这说明只增加续性，而低训练难度组的猴则不明显，这说明只增加力量的训练并不能产生预期的脑功能重塑，只有在配力量的训练并不能产生预期的脑功能重塑，只有在配合技巧的训练时才会诱导产生相应脑皮层功能的变化。合技巧的训练时才会诱导产生相应脑皮层功能的变化。在最近的另一项研究结果表明，技巧训练后大鼠的相在最近的另一项研究结果表明，技巧训练后大鼠的相应皮层运动功能代表区有明显的扩大，同时在前肢运应皮层运动功能代表区有明显的扩大，同时在前肢运动代表区的第动代表区的第V层神经细胞中出现突触的大量增加，这说明层神经细胞中出现突触的大量增加，

14、这说明技巧训练对脑皮层功能和形态结构改变的影响，并说明突触技巧训练对脑皮层功能和形态结构改变的影响，并说明突触在脑功能重建中起了重要作用。在脑功能重建中起了重要作用。本讲稿第十九页，共五十页动物实验还提示，在局灶性动物实验还提示，在局灶性M1区损害区损害后，康复训练（如强制治疗）可使附近后，康复训练（如强制治疗）可使附近的正常皮层得到重组，这种重组有利于的正常皮层得到重组，这种重组有利于未损害运动皮层募集（未损害运动皮层募集（recruitment），），在运动恢复中将起重要作用。在运动恢复中将起重要作用。本讲稿第二十页，共五十页1998年，年，Xerri等研究发现在猴的手运动功能区损等研究发

15、现在猴的手运动功能区损伤后，随着功能的逐渐恢复，在损伤区附近的功能伤后，随着功能的逐渐恢复，在损伤区附近的功能区又重新出现了手部的代表区。另有研究者发现这区又重新出现了手部的代表区。另有研究者发现这种皮层功能的代偿与动物所接受的康复训练有关，种皮层功能的代偿与动物所接受的康复训练有关，缺少训练的动物所残存手指的功能代表区逐渐变小，缺少训练的动物所残存手指的功能代表区逐渐变小，而接受反复训练的动物其功能代表区则逐渐扩大，而接受反复训练的动物其功能代表区则逐渐扩大，这些研究说明损伤病灶周围未受损皮质在功能重建这些研究说明损伤病灶周围未受损皮质在功能重建中所起的重要作用，以及康复训练在其中所起的影中

16、所起的重要作用，以及康复训练在其中所起的影响。响。本讲稿第二十一页，共五十页除主要运动区（除主要运动区（M1）外，在额叶的运动前区、岛）外，在额叶的运动前区、岛叶的辅助运动区和大脑半球内侧均有与运动功能相叶的辅助运动区和大脑半球内侧均有与运动功能相关的代表区，并与脊髓之间有纤维联系，这些部位关的代表区，并与脊髓之间有纤维联系，这些部位在在M1区受损后的运动功能恢复上可能起着重要的代区受损后的运动功能恢复上可能起着重要的代偿作用。实验发现，将猴一侧的偿作用。实验发现，将猴一侧的M1区损伤导致手区损伤导致手肌肉瘫痪，在肌肉瘫痪，在3-4月手功能逐渐恢复后，通过注射月手功能逐渐恢复后，通过注射一种物

17、质来暂时抑制双侧的运动功能代表区，发一种物质来暂时抑制双侧的运动功能代表区，发现任何一侧现任何一侧M1的的抑制都不会重新出现手运动的的抑制都不会重新出现手运动功能的丧失，只有患侧运动前区的抑制才会使功能的丧失，只有患侧运动前区的抑制才会使患手运动功能降低，说明运动前区在脑功能重患手运动功能降低，说明运动前区在脑功能重塑中起了重要作用。塑中起了重要作用。本讲稿第二十二页，共五十页损伤后不仅在运动前区，在其他区域损伤后不仅在运动前区，在其他区域甚至对侧半球的相关区域都会出现一甚至对侧半球的相关区域都会出现一些形态结构的改变。有研究报道在大些形态结构的改变。有研究报道在大鼠损伤侧感觉运动区的对侧相应

18、皮层，鼠损伤侧感觉运动区的对侧相应皮层，早期会出现树突的大量增生，这种树早期会出现树突的大量增生，这种树突的再生是皮层功能适应的结构基础。突的再生是皮层功能适应的结构基础。另有实验发现，在猴一侧的皮层感觉另有实验发现，在猴一侧的皮层感觉区受损后出现远离部位皮层功能的激区受损后出现远离部位皮层功能的激活。活。本讲稿第二十三页，共五十页2功能影像技术研究功能影像技术研究功能影像技术（如功能影像技术（如fMRI、PET、SPECT等）的发展使得对人脑功能的等）的发展使得对人脑功能的直接观察成为可能。通过功能影像技术，直接观察成为可能。通过功能影像技术，可以观察在功能恢复过程中各功能代表可以观察在功能

19、恢复过程中各功能代表区激活的变化，并可以观察康复训练在区激活的变化，并可以观察康复训练在其中所起的作用。其中所起的作用。本讲稿第二十四页，共五十页（1）损伤后脑重塑性现象）损伤后脑重塑性现象研究发现，损伤后脑功能重塑的方式主研究发现，损伤后脑功能重塑的方式主要为：要为：皮层梗塞后激活的模式主要是皮层梗塞后激活的模式主要是感觉运动区病灶周围的激活或后方移动感觉运动区病灶周围的激活或后方移动现象，并有次级功能代表区的激活；现象，并有次级功能代表区的激活；皮层下梗塞后主要的激活方式是向感觉皮层下梗塞后主要的激活方式是向感觉运动区的后方转移，偶有次级功能代表运动区的后方转移，偶有次级功能代表区的不连续

20、激活。区的不连续激活。本讲稿第二十五页，共五十页(2)康复训练对脑功能重塑的影响康复训练对脑功能重塑的影响Park等在一项临床随机对照试验中，证明等在一项临床随机对照试验中，证明强制性运动疗法能够明显促进恢复期卒中强制性运动疗法能够明显促进恢复期卒中病人的功能改善，同时通过病人的功能改善，同时通过fMRI检查发现治检查发现治疗组病人损伤侧运动功能代表区的激活区域明疗组病人损伤侧运动功能代表区的激活区域明显扩大。显扩大。Nelles等通过等通过PET证明，治疗组在证明，治疗组在康复治疗后较对照组的皮层激活范围广泛，康复治疗后较对照组的皮层激活范围广泛，包括双侧的次级感觉区和运动前区，以及包括双侧

21、的次级感觉区和运动前区，以及对侧的主要感觉运动区，对照组只在同侧对侧的主要感觉运动区，对照组只在同侧的次级感觉区有相对较弱的激活。的次级感觉区有相对较弱的激活。本讲稿第二十六页，共五十页Carey等采用交叉试验设计，应用等采用交叉试验设计，应用fMRI结合主动运动诱发方法，观察恢结合主动运动诱发方法，观察恢复期脑卒中患者脑功能激活区的变化，复期脑卒中患者脑功能激活区的变化，结果发现治疗组和对照组在康复治疗结果发现治疗组和对照组在康复治疗前运动诱发的激活区主要在健侧皮层，前运动诱发的激活区主要在健侧皮层，治疗后激活区转移到患侧皮层，伴随治疗后激活区转移到患侧皮层，伴随运动功能评分的明显提高。这些

22、研究运动功能评分的明显提高。这些研究充分说明，康复训练在对诱导有利于充分说明，康复训练在对诱导有利于功能恢复的脑功能重塑中所起的重要功能恢复的脑功能重塑中所起的重要作用。作用。本讲稿第二十七页，共五十页脑重塑性的病理生理机制脑重塑性的病理生理机制本讲稿第二十八页，共五十页关于脑重塑性的病理生理机制，目前从关于脑重塑性的病理生理机制，目前从超微水平到突触水平有几种假说：超微水平到突触水平有几种假说：本讲稿第二十九页，共五十页1.显微水平显微水平（1）发育发育 “自然重塑性自然重塑性”的发生有几个阶的发生有几个阶段：段：细胞及组织发生时，伴随有树突和轴突细胞及组织发生时，伴随有树突和轴突的增生；的

23、增生；神经细胞移行时期，突触形成及细神经细胞移行时期，突触形成及细胞分化；胞分化；通过凋亡、轴索退化、细胞和突触通过凋亡、轴索退化、细胞和突触的清除，实现环路的精确重组。最后的改型使的清除，实现环路的精确重组。最后的改型使表浅的网状结构得到清除，每个环路的特异性表浅的网状结构得到清除，每个环路的特异性得到增强，特别是通过基于重复任务的学习，得到增强，特别是通过基于重复任务的学习，使系统的重塑潜能得到提高。使系统的重塑潜能得到提高。本讲稿第三十页，共五十页（2）突触强度调节）突触强度调节 在学习过程中除了在学习过程中除了突触结构改变外（如突触大小及数量增突触结构改变外（如突触大小及数量增加）外，

24、突触本身不是加）外，突触本身不是“静态静态”的，而的，而是是“动态动态”的，即存在重塑性。其功能的，即存在重塑性。其功能可再成形。重复的神经冲动可改变突触可再成形。重复的神经冲动可改变突触的传递过程，随后的突触前膜刺激可使的传递过程，随后的突触前膜刺激可使突触后神经元发生增强或减弱作用。突触后神经元发生增强或减弱作用。本讲稿第三十一页，共五十页（3）同步）同步 功能上的同步是非常关键的。功能上的同步是非常关键的。（4）潜在的联系及网状结构被发挥）潜在的联系及网状结构被发挥 正常情况下，神经元间存在抑制剂正常情况下，神经元间存在抑制剂GABA，阻断了水平联系，如抑制被解，阻断了水平联系，如抑制被

25、解除，则这些联系便发挥功能。潜在联系除，则这些联系便发挥功能。潜在联系的发挥使静止突触转变为功能突触。这的发挥使静止突触转变为功能突触。这是短期功能重塑的一个主要机制。是短期功能重塑的一个主要机制。本讲稿第三十二页，共五十页（5）神经胶质对神经元活动的调节）神经胶质对神经元活动的调节 由由于神经胶质位于突触与血管之间，因此于神经胶质位于突触与血管之间，因此在神经元活动的调节中起着重要作用。在神经元活动的调节中起着重要作用。通过释放神经递质及其他信号分子，来通过释放神经递质及其他信号分子，来影响神经元的兴奋性及突触传递，并协影响神经元的兴奋性及突触传递，并协调活动。神经胶质之间通过细胞内钙活调活

26、动。神经胶质之间通过细胞内钙活动、缝隙连接及细胞间化学信使弥散来动、缝隙连接及细胞间化学信使弥散来相互联系组成神经胶质网，并与神经元相互联系组成神经胶质网，并与神经元突触环路间建立联系。突触环路间建立联系。本讲稿第三十三页，共五十页（6）细胞外基质调节神经元活动）细胞外基质调节神经元活动 细胞外细胞外基质同样参与了神经元活动及突触重塑的调基质同样参与了神经元活动及突触重塑的调节。节。（7）结构调节）结构调节 已证明神经元和神经胶质已证明神经元和神经胶质可进行表型调节。脑损害后突触可进行形可进行表型调节。脑损害后突触可进行形态重塑，损伤后可树突出现快速结构改变态重塑，损伤后可树突出现快速结构改变

27、（数量、大小及形态）。轴索可出现自发（数量、大小及形态）。轴索可出现自发再生及延长。神经胶质也有形态改变。在再生及延长。神经胶质也有形态改变。在结构调节中有生长因子、神经营养因子、结构调节中有生长因子、神经营养因子、AMPA受体及整合素的参与。受体及整合素的参与。本讲稿第三十四页，共五十页（8）神经发生）神经发生 传统观点认为在成年哺乳传统观点认为在成年哺乳动物脑内不可能再出现新神经元，但近来动物脑内不可能再出现新神经元，但近来报道，成年灵长类的嗅球、齿状回、新皮报道，成年灵长类的嗅球、齿状回、新皮层，甚至成人脑（颞叶新皮层、海马及皮层，甚至成人脑（颞叶新皮层、海马及皮质下白质）内有神经发生，

28、这些新神经元质下白质）内有神经发生，这些新神经元通过调整神经元突触环路、建立新联系、通过调整神经元突触环路、建立新联系、发展新网络，可能在学习及记忆中起作用。发展新网络，可能在学习及记忆中起作用。新神经元由内源性神经元前体分化而来。新神经元由内源性神经元前体分化而来。神经发生与病变后重塑有关。神经发生与病变后重塑有关。本讲稿第三十五页，共五十页（9）其他因素）其他因素 神经营养因子、基因神经营养因子、基因表达、社会环境、应激及锻炼对神经及表达、社会环境、应激及锻炼对神经及行为重塑也有影响。行为重塑也有影响。本讲稿第三十六页，共五十页2.大体水平大体水平超微结构变化可导致大体水平的功能超微结构变

29、化可导致大体水平的功能重组，涉及的机制有：重组，涉及的机制有：(1)神经功能联系不能神经功能联系不能 指脑局部病变的指脑局部病变的远隔部位出现功能障碍。远隔部位出现功能障碍。(2)内在重组内在重组 在功能过多区。在功能过多区。(3)功能网络内重组功能网络内重组 其他区域但属于同其他区域但属于同一功能网络被集中。一功能网络被集中。本讲稿第三十七页，共五十页 (4)交叉重塑交叉重塑(cross-modal plasticity)当病变涉及一个功能网状结构的多当病变涉及一个功能网状结构的多个区时，原先不属于这个环路的结个区时，原先不属于这个环路的结构被加入进来。先天性失明患者其构被加入进来。先天性失

30、明患者其听觉的空间协调能力增强，其原因听觉的空间协调能力增强，其原因是额外加入了视皮质。是额外加入了视皮质。(5)补偿策略补偿策略 某一功能区损害后由另某一功能区损害后由另一功能区来代偿。一功能区来代偿。本讲稿第三十八页，共五十页基于脑重塑性的治疗状况和前景基于脑重塑性的治疗状况和前景本讲稿第三十九页，共五十页1.康复康复康复实际上就是基于重复任务的再训练，康复实际上就是基于重复任务的再训练，来促进重塑现象，使一个任务得到正性加来促进重塑现象，使一个任务得到正性加强，同时抑制其他任务。强，同时抑制其他任务。功能神经显像发现，通过对运动的想象、功能神经显像发现，通过对运动的想象、观察或被动训练可

31、诱导出脑结构的再激活。观察或被动训练可诱导出脑结构的再激活。强制性运动治疗每天强制性运动治疗每天6h可产生皮层运动区的可产生皮层运动区的再扩张，并与功能恢复有关；相反，不动可再扩张，并与功能恢复有关；相反，不动可导致运动区的缩小。导致运动区的缩小。本讲稿第四十页，共五十页关于康复的时间尚有争论，有研究提关于康复的时间尚有争论，有研究提示早期物理作业可产生脑损害加重，示早期物理作业可产生脑损害加重，其原因是在病变后早期存在易损期。其原因是在病变后早期存在易损期。本讲稿第四十一页，共五十页 关于失语的治疗，有些试验显示有效，关于失语的治疗，有些试验显示有效，而有些试验显示无效，差异的原因可能是而有

32、些试验显示无效，差异的原因可能是训练强度不同所致。病后训练强度不同所致。病后3个月每天至少个月每天至少1h是有效的（是有效的（90h是强制治疗的最低限），是强制治疗的最低限），通过训练前后的神经功能成像显示有语言区通过训练前后的神经功能成像显示有语言区的再成形，特别是在的再成形，特别是在Broca区和缘上回有再区和缘上回有再激活。目前的治疗方法针对每一个失语症激活。目前的治疗方法针对每一个失语症状采用强化的个体化语言治疗。状采用强化的个体化语言治疗。机器人设备及其他假体也可促进重塑。机器人设备及其他假体也可促进重塑。本讲稿第四十二页，共五十页 2.药物药物 卒中或外伤后对脑再成形有利的药物已有

33、研究。卒中或外伤后对脑再成形有利的药物已有研究。可调节皮层运动重塑的药物有：去甲肾上腺素、帕可调节皮层运动重塑的药物有：去甲肾上腺素、帕罗西丁、氟西丁、东莨菪硷及罗拉安定，这些药物罗西丁、氟西丁、东莨菪硷及罗拉安定，这些药物可影响长时程增强（可影响长时程增强（LTP）机制。有试验已证明药）机制。有试验已证明药物对失语恢复是有效的，特别是苯丙胺、溴隐亭物对失语恢复是有效的，特别是苯丙胺、溴隐亭和吡拉西坦，通过和吡拉西坦，通过PET显示这些药物能促进左大显示这些药物能促进左大脑半球内语言结构的再激活。脑半球内语言结构的再激活。康复加药物联合应用已有研究显示是有益的，康复加药物联合应用已有研究显示是

34、有益的，但病例数太少。但病例数太少。本讲稿第四十三页，共五十页 3.经颅磁刺激 经颅磁刺激（TMS）能调节皮层功能代表区，通过影响LTP，根据其刺激频率，可诱导出促进或抑制皮层区的效果。本讲稿第四十四页，共五十页 TMS可调节运动区和感觉区，并可调节运动区和感觉区，并可促进命名、学习、记忆、对比推理可促进命名、学习、记忆、对比推理及作出决定，可用于神经认知的康复。及作出决定，可用于神经认知的康复。TMS还可与康复或药物联合应用，增还可与康复或药物联合应用，增强对重塑的效果。强对重塑的效果。TMS还可应用下列还可应用下列疾病的治疗：抑郁，抽动秽语综合征疾病的治疗：抑郁，抽动秽语综合征的抽搐和强迫

35、障碍，急慢性疼痛，外的抽搐和强迫障碍，急慢性疼痛，外伤后应激障碍，癫痫。伤后应激障碍，癫痫。本讲稿第四十五页，共五十页 4.外科外科（1）慢性刺激）慢性刺激 慢性电刺激经历了相当慢性电刺激经历了相当的发展，特别是运动疾病。对脑深部核团的发展，特别是运动疾病。对脑深部核团的高频刺激可调节皮质下的高频刺激可调节皮质下-皮质环路的功能，皮质环路的功能，改善帕金森病的运动症状，甚至可改善其认改善帕金森病的运动症状，甚至可改善其认知及行为，对肌张力障碍及特发性震颤也有知及行为，对肌张力障碍及特发性震颤也有改善作用。深部脑刺激也被建议用于：慢性改善作用。深部脑刺激也被建议用于：慢性难治性丛集性头痛，精神疾

36、病（特别是强迫难治性丛集性头痛，精神疾病（特别是强迫障碍），药物难治性癫痫。障碍），药物难治性癫痫。本讲稿第四十六页，共五十页 通过硬膜外在中央区安置电极对通过硬膜外在中央区安置电极对皮层慢性刺激可调节网状结构的功能，皮层慢性刺激可调节网状结构的功能，特别适宜于运动疾病及慢性疼痛。其特别适宜于运动疾病及慢性疼痛。其作用机制不清楚。作用机制不清楚。（2）手术切除）手术切除 难治性癫痫或脑瘤常难治性癫痫或脑瘤常采用脑外科切除方法。当涉及到重要功采用脑外科切除方法。当涉及到重要功能区的切除时，需要通过能区的切除时，需要通过fMRI来指导。来指导。本讲稿第四十七页，共五十页（3）移植）移植 很长一段时

37、间，神经移植都局限于很长一段时间，神经移植都局限于动物实验阶段，最近有在人方面应用的研究。动物实验阶段，最近有在人方面应用的研究。将胎儿纹状体的神经母细胞移植到将胎儿纹状体的神经母细胞移植到Huntington病患者的纹状体内，通过恢复纹状体病患者的纹状体内，通过恢复纹状体-皮质环路功皮质环路功能，使运动和认知得到改善，通过能，使运动和认知得到改善，通过PET可判断移可判断移植是否成功，失败者显示为局部持续的低代谢。植是否成功，失败者显示为局部持续的低代谢。将多巴胺能神经细胞移植到帕金森病患者的壳将多巴胺能神经细胞移植到帕金森病患者的壳核内已获得了令人鼓舞的结果。基底节卒中后核内已获得了令人鼓舞的结果。基底节卒中后移植培养的神经元细胞，半数患者功能得到改移植培养的神经元细胞，半数患者功能得到改善，临床结果与善，临床结果与PET的局部代谢变化呈一致关系。的局部代谢变化呈一致关系。本讲稿第四十八页，共五十页 也可移植多能干细胞。也可移植多能干细胞。（4）脑）脑-机界面机界面 能部分恢复严重瘫能部分恢复严重瘫痪患者的交流，特别是卒中导致的闭痪患者的交流，特别是卒中导致的闭锁综合征。尚在研究阶段。锁综合征。尚在研究阶段。本讲稿第四十九页，共五十页谢谢谢谢!本讲稿第五十页，共五十页