门诊病历书写精选文档.ppt

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1、门诊病历书写门诊病历书写本讲稿第一页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写一一.门诊病历规范书写的重要性门诊病历规范书写的重要性n n门诊病历书写质量与管理一直是医院医疗质量管理的薄门诊病历书写质量与管理一直是医院医疗质量管理的薄弱环节弱环节,随着随着医疗事故处理条例医疗事故处理条例的实施，对病历书写的实施，对病历书写与管理也提出了更加严格的要求。与管理也提出了更加严格的要求。n n现实医疗纠纷很多发生在门诊诊疗活动中，而门诊病现实医疗纠纷很多发生在门诊诊疗活动中，而门诊病历是反映门诊诊疗活动的唯一原始凭证，是医疗责任历是反映门诊诊疗活动的唯一原始凭证，是医疗责任定性的依据，其法律地位不

2、容忽视。定性的依据，其法律地位不容忽视。本讲稿第二页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写n n门诊病历也是评价医疗质量的重要依据，是门诊诊疗工作的真实记载，真实反映医疗机构的医疗质量、技术状况和管理水平，是考核医务人员的重要内容，门诊病历书写质量的好坏，从一定程度上反映医务人员的医疗责任心和工作态度。本讲稿第三页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写 20082008年年8 8月月1616日卫生部日卫生部 国家中医药管理局文件国家中医药管理局文件 卫卫医发（医发（20022002）190190号号关于印发关于印发病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）的通知的通知（略）（

3、略）本讲稿第四页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写病历书写基本规范n n第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。n n第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析整理行程医疗活动记录的行为。并进行归纳、分析整理行程医疗活动记录的行为。本讲

4、稿第五页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写n n第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。n n第四条第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。油水的圆珠笔。n n第五条第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用外文。本讲稿第

5、六页，共四十二页口腔检查与门诊病历书写口腔检查与门诊病历书写n n第六条第六条第六条第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹来的字迹本讲稿第七页，共四十二页口腔检查与门诊病历书写口腔检查与门诊病历书写n n第七条第七条第七条第七条病历当按照规定的内容书写，并由相应医病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。务人员签名。实习医务人员、试

6、用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。本讲稿第八页，共四十二页口腔检查与门诊病历书写口腔检查与门诊病历书写n n第八条第八条第八条第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签病历的责任。修改时，应当注明修改日

7、期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。名，并保持原记录清楚、可辨。n n第九条第九条第九条第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，的，有关医务人员应当在抢救结束后有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，小时内据实补记，并加以注明。并加以注明。本讲稿第九页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写n n第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备，应

8、当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。授权的负责人签字。本讲稿第十页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写 n n 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应因实施保护性医疗措施

9、不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。签署同意书。本讲稿第十一页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写二、门诊病历的格式和内容 病历书写要求具有科学性和准确性。病历书写要求具有科学性和准确性。书写时一律使用医学用语，字迹要清晰，书写时一律使用医学用语，字迹要清晰，禁禁 止涂改、伪造。止涂改、伪造。本讲稿第十二页，共四十

10、二页口腔门诊病历书写病历的基本内容和书写要求如下：(一一)病史采集：病史采集：是医师对疾病做出诊断的第一件重要的工作。医是医师对疾病做出诊断的第一件重要的工作。医师采用简洁、全面、有序的方式问诊了解疾病发生、进师采用简洁、全面、有序的方式问诊了解疾病发生、进展、治疗经过以及患者全身状况。病史采集的内容包括展、治疗经过以及患者全身状况。病史采集的内容包括患者的主诉、口腔病史、全身病史，以及患者的一般资患者的主诉、口腔病史、全身病史，以及患者的一般资料料 。本讲稿第十三页，共四十二页口腔门诊病历书写1 1、一般资料、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、工作单位、婚姻包括姓名、性别、年龄、民族、工

11、作单位、婚姻状态、家庭住址、联系方式以及药物过敏史。状态、家庭住址、联系方式以及药物过敏史。2 2、病史、病史1)1)主诉主诉:指患者前来就诊要解除的主要痛苦。指患者前来就诊要解除的主要痛苦。主诉主诉=主要症状主要症状+发生部位发生部位+持续时间持续时间本讲稿第十四页，共四十二页口腔门诊病历书写2)2)口腔病史口腔病史 现病史：围绕患者主诉进行，询问患者的主要症现病史：围绕患者主诉进行，询问患者的主要症状，发生部位，时间、诱发因素及治疗过程。状，发生部位，时间、诱发因素及治疗过程。既往史：与现有口腔疾病有关的既往疾病和治既往史：与现有口腔疾病有关的既往疾病和治疗史疗史3)3)全身病史全身病史

12、传染病史、系统病史、过敏史和用药史、心理和传染病史、系统病史、过敏史和用药史、心理和精神病史。精神病史。本讲稿第十五页，共四十二页口腔门诊病历书写(二二)口腔检查和诊断口腔检查和诊断 是口腔医学生必须掌握的基本技能。掌握常用的检是口腔医学生必须掌握的基本技能。掌握常用的检查方法，对选择性检查掌握其适应症、方法以及结果的判查方法，对选择性检查掌握其适应症、方法以及结果的判读。读。本讲稿第十六页，共四十二页本讲稿第十七页，共四十二页口腔门诊病历书写1.1.口腔检查的准备口腔检查的准备 检查常备器械、调节好牙科综合治疗台和灯光、检查常备器械、调节好牙科综合治疗台和灯光、带好口罩、帽子，对操作区的台面

13、、调节灯光的把手带好口罩、帽子，对操作区的台面、调节灯光的把手覆盖一次性薄膜，并注意更换，避免交叉感染。覆盖一次性薄膜，并注意更换，避免交叉感染。本讲稿第十八页，共四十二页口腔门诊病历书写 2.口腔检查的方法 1)一般检查 a.视诊：全身健康状况、颌面部情况（是否对称有无畸形）、口腔软组织（牙龈、口腔黏膜、舌体舌乳头的情况、唾液腺导管口的分泌）牙齿和牙列。本讲稿第十九页，共四十二页口腔门诊病历书写 b.b.探诊探诊可检查：可检查：1 1、龋或缺损的部位、深浅、质地、是否敏感及露、龋或缺损的部位、深浅、质地、是否敏感及露髓；髓；2 2、充填体边缘的密合程度，有无继发龋及悬突；、充填体边缘的密合程

14、度，有无继发龋及悬突；3 3、牙本质敏感的确切部位和敏感程度。、牙本质敏感的确切部位和敏感程度。4 4、用牙周探针探测牙周袋的深度，龈下牙石的部、用牙周探针探测牙周袋的深度，龈下牙石的部位及数量。位及数量。5 5、检查瘘管的方向、检查瘘管的方向本讲稿第二十页，共四十二页口腔门诊病历书写c.叩诊叩诊 叩痛的结果记录叩痛的结果记录（）（）（）（）（）（）（）d.d.扪诊扪诊 检查根尖周组织是否存在炎症和牙合创伤。扪可疑病变检查根尖周组织是否存在炎症和牙合创伤。扪可疑病变部位，了解病变部位扪痛、波动感、范围。对颌面部的肿部位，了解病变部位扪痛、波动感、范围。对颌面部的肿物要注意皮肤的温度、湿度、硬度

15、与弹性，病变的范围、物要注意皮肤的温度、湿度、硬度与弹性，病变的范围、深度、形态、大小以及与深部组织和皮肤或粘膜的关系，深度、形态、大小以及与深部组织和皮肤或粘膜的关系，活动度、触痛，对骨折还要看骨的连续性，有无台阶压痛、活动度、触痛，对骨折还要看骨的连续性，有无台阶压痛、骨擦音或异常活动。骨擦音或异常活动。本讲稿第二十一页，共四十二页口腔门诊病历书写e.e.咬诊咬诊 检查根尖周膜是否存在炎症、创伤，牙齿的检查根尖周膜是否存在炎症、创伤，牙齿的合关系，颌干扰早接触的部位。分为：空咬法、咬实物合关系，颌干扰早接触的部位。分为：空咬法、咬实物法、咬合纸法。法、咬合纸法。本讲稿第二十二页，共四十二页

16、口腔门诊病历书写f.f.牙齿松动度检查牙齿松动度检查 1 1度松动度松动 牙向唇（颊）舌方向活动幅度在牙向唇（颊）舌方向活动幅度在1mm1mm以内以内 2 2度松动度松动 牙向唇（颊）舌方向活动幅度在牙向唇（颊）舌方向活动幅度在1-2mm1-2mm，且且伴有近远中方向活动伴有近远中方向活动 3 3度松动度松动 牙向唇（颊）舌方向活动幅度在牙向唇（颊）舌方向活动幅度在2mm2mm以上，以上，且伴有近远中及垂直方向活动。且伴有近远中及垂直方向活动。本讲稿第二十三页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写2 2）特殊检查）特殊检查 a.a.牙髓温度测试法：冷测法、热测法牙髓温度测试法：冷测法、热

17、测法 b.b.牙髓活力电测法牙髓活力电测法 c.Xc.X线片检查线片检查 d.d.窦道检查法窦道检查法 e.e.碘酊染色法碘酊染色法 f.f.麻醉检查法麻醉检查法 本讲稿第二十四页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写 g.g.光纤透照检查法光纤透照检查法 h.h.唾液腺分泌检查唾液腺分泌检查 i.i.牙周袋测量牙周袋测量 j.j.全景全景x x线检查，线检查，x x线头影测量术，线头影测量术，x x线造影检查，线造影检查，CTCT检查、检查、MRIMRI检查检查 k.k.穿刺、活体组织检查穿刺、活体组织检查本讲稿第二十五页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写（三）口腔病历记录

18、牙位的书写符号牙位的书写符号 恒牙恒牙 87654321 1234567887654321 12345678 87654321 12345678 87654321 12345678 乳牙乳牙 EDCBA ABCDEEDCBA ABCDE EDCBA ABCDE EDCBA ABCDE本讲稿第二十六页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写国际牙医协会（国际牙医协会（FDIFDI）建议的牙位记录法）建议的牙位记录法 恒牙：恒牙：18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24

19、 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38乳牙：乳牙：55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75本讲稿第二十七页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写窝洞的书写符号：窝洞的书写符号：切端：切端：I(incisal surfa

20、ce)I(incisal surface)颊侧：颊侧：B(buccal surface)B(buccal surface)舌侧：舌侧：L(lingual surface)L(lingual surface)牙合面：牙合面：O(occlusal surface)O(occlusal surface)唇侧：唇侧：La(labial surface)La(labial surface)近中：近中：M(mesial surface)M(mesial surface)远中：远中：D(distal surfaceD(distal surface本讲稿第二十八页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写本

21、讲稿第二十九页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写本讲稿第三十页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写本讲稿第三十一页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写根据病情制定治疗计划根据病情制定治疗计划（一）一般原则（一）一般原则1 1、已完成口腔检查和诊断、已完成口腔检查和诊断2 2、已完成患者的评估、已完成患者的评估3 3、内容包括主诉牙合其他患牙的系统治疗方案。、内容包括主诉牙合其他患牙的系统治疗方案。4 4、治疗的顺序：一般首先控制主诉牙的急症或进行主诉、治疗的顺序：一般首先控制主诉牙的急症或进行主诉牙的治疗。牙的治疗。5 5、口腔健康指导、口腔健康指导6 6、患者知情同

22、意、患者知情同意本讲稿第三十二页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写（二）治疗顺序（二）治疗顺序 复杂病例的治疗目的常需要分阶段进行，一般包括急复杂病例的治疗目的常需要分阶段进行，一般包括急诊期、控制期、治疗期和维护期。诊期、控制期、治疗期和维护期。1 1、急诊期：迅速解除患者的痛苦。、急诊期：迅速解除患者的痛苦。2 2、控制期：终止疾病的进展，消除引起症状的原因。、控制期：终止疾病的进展，消除引起症状的原因。3 3、治疗期：治疗患牙所患疾病，恢复咀嚼功能。、治疗期：治疗患牙所患疾病，恢复咀嚼功能。4 4、维护期：观察病变愈合情况、检查患者自我保健的执行、维护期：观察病变愈合情况、检查

23、患者自我保健的执行情况。情况。本讲稿第三十三页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写本讲稿第三十四页，共四十二页口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写本讲稿第三十五页，共四十二页口腔门诊病历书写书写要求书写要求 1.1.首先记录主诉牙，也就是引起主要症状的患首先记录主诉牙，也就是引起主要症状的患牙。先记录牙位，再按照口腔检查顺序，记录一般牙。先记录牙位，再按照口腔检查顺序，记录一般检查的检查结果，如视诊、探诊、叩诊、扪诊、咬检查的检查结果，如视诊、探诊、叩诊、扪诊、咬诊及松动度情况。再描述所选择的特殊检查的结果，诊及松动度情况。再描述所选择的特殊检查的结果，记录阳性体征。结合病史也应记录有意义

24、的阴性所记录阳性体征。结合病史也应记录有意义的阴性所见。见。本讲稿第三十六页，共四十二页口腔门诊病历书写 2.2.记录非主诉牙的牙体牙髓疾病及治疗情况。记录非主诉牙的牙体牙髓疾病及治疗情况。3.3.记录牙周、粘膜、牙列和颌面部阳性所见。记录牙周、粘膜、牙列和颌面部阳性所见。4 4、诊断：主诉牙的诊断包括牙位、和疾病名、诊断：主诉牙的诊断包括牙位、和疾病名 称，要求名称正确、依据充分。称，要求名称正确、依据充分。本讲稿第三十七页，共四十二页口腔门诊病历书写 5 5、治疗设计、治疗设计 ：根据治疗设计原则，做出全面的治：根据治疗设计原则，做出全面的治疗设计。疗设计。6 6、治疗记录：应记录患牙牙位

25、及龋洞、缺损或开、治疗记录：应记录患牙牙位及龋洞、缺损或开髓的部位（符号），以及治疗中的关键步骤及其所见。髓的部位（符号），以及治疗中的关键步骤及其所见。本讲稿第三十八页，共四十二页口腔门诊病历书写n n 如：龋的治疗吗，应记录去腐后的深度、有无露髓、如：龋的治疗吗，应记录去腐后的深度、有无露髓、敏感程度、所用充填材料和所做的治疗。敏感程度、所用充填材料和所做的治疗。n n 牙髓病的治疗时，应记录开髓的情况，是否麻醉、牙髓病的治疗时，应记录开髓的情况，是否麻醉、有无出血、出血的量及颜色、拔髓时的牙髓的外观、有无出血、出血的量及颜色、拔髓时的牙髓的外观、根管数目及通畅程度。根管数目及通畅程度。本

26、讲稿第三十九页，共四十二页口腔门诊病历书写n n 根管治疗时，应记录各根管预备的工作长度，根管治疗时，应记录各根管预备的工作长度，预备情况（第一支锉及最后一支锉的型号）、所封预备情况（第一支锉及最后一支锉的型号）、所封药物及根充材料、充填后药物及根充材料、充填后X X线结果，以及治疗过程中线结果，以及治疗过程中出现的其他情况。出现的其他情况。本讲稿第四十页，共四十二页口腔门诊病历书写 复诊病历记录复诊病历记录复诊病历记录复诊病历记录 应记录上次治疗后至复诊时的症状变化和治疗反应，应记录上次治疗后至复诊时的症状变化和治疗反应，本次治疗前检查情况，进一步治疗的内容以及下次就诊本次治疗前检查情况，进一步治疗的内容以及下次就诊计划计划。病历书写完毕后，医生应签名，实习或进修医生病历书写完毕后，医生应签名，实习或进修医生还应请指导教师签名。还应请指导教师签名。本讲稿第四十一页，共四十二页谢谢谢谢本讲稿第四十二页，共四十二页