车险人伤理赔欺诈识别精选文档.ppt

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1、车险人伤理赔欺诈识别本讲稿第一页，共十五页案情案情伤情伤情环境环境内因内因虚假案件虚假案件保单期限保单期限事故责任事故责任醉驾换驾醉驾换驾身份造假身份造假小伤大养小伤大养以伤养病以伤养病基础疾病基础疾病陈旧外伤陈旧外伤伪装预后伪装预后赔付责任赔付责任适用户口适用户口伤残鉴定伤残鉴定不当治疗不当治疗不良人员不良人员工作态度工作态度工作技能工作技能知识结构知识结构工作流程工作流程日常管理日常管理车险人伤欺诈识别车险人伤欺诈识别2本讲稿第二页，共十五页 保险杠是机动车前面和后面的突出部件，不同车型的保险杠距地面的高度不同，一般国产小型轿车、客车、吉普车等保险杠距地面高度为5060cm，进口车略低，约

2、在4757cm；大型货车，以解放牌货车为例，保险杠距地面高度为6580cm；特种车有的可高达90cm。小型轿车在急刹车时，车的前部还可倾斜降低510cm。保险杠损伤是指车辆保险杠撞击人体时，在距地面50cm左右高处（以小轿车为例）的人体下肢形成横带状表皮剥脱性撞痕、皮下出血和骨折。皮肤表面的损伤可因衣物的遮挡而不明显，但深部软组织的挫伤出血和胫腓骨骨折则很常见和严重典型保险杠性胫骨损伤，是在小汽车碰撞人体下肢，在距地面50cm左右高度出现胫骨楔状骨折，楔形底边即为力的作用点，楔形的尖端指向车辆的行驶方向。保险杠损伤在迎面碰撞时损伤发生在下肢的伸侧面，后面碰撞时损伤发生在下肢的屈侧面，侧面碰撞时

3、损伤发生在下肢的外侧面。保险杠损伤 直接撞击伤占交通损伤的62%，是最常见的损伤类型。车辆不同部位撞击人体可造成不同特点的损伤。典型的保险杠性胫骨损伤，小汽车碰撞人体下肢，在距地面约50cm左右高度，出现胫骨楔状骨折，楔形底边为力的作用点，楔形的尖端指向车辆行驶方向。3本讲稿第三页，共十五页案情：案情：2013年8月3日上午8时许，报案人温某向保险公司报案称8月2日下午其驾驶鲁FXXXXX号捷达车在招远市玲珑路过程中为躲避电瓶车与路边一行人发生碰撞，致使行人左腿骨折。疑点：疑点：保险公司随即安排医院查勘，经调查发现伤者为左股骨干骨折且已完成手术。经阅片发现，伤者断端较为整齐，且年龄较大，并不符

4、合急症手术的要求，保险公司对案件的真实性产生了疑义，经分析认为：一、按照报案表述，标的车为躲避电动车，与伤者为正面撞击，按照撞击产生的后果，撞击力度较大，应会产生交通事故的三联伤，除撞击造成的骨折外，伤者可能会产生抛掷导致的头部、手臂等与车辆碰撞的损伤和伤者落地时与地面摩擦而造成的损伤。而伤者本人除骨折部位外，并无其他部位的损伤，且车辆并无明显碰撞痕迹，与常理不符；二、通过阅片，三者并不需要急症手术，按照报案当日的查勘所见，三者骨折部位已完成手术，且伤口渗出并不明显，应考虑手术在两天以上，与报案信息不符；案案 例例岳父帮工受伤，女婿骗保行孝岳父帮工受伤，女婿骗保行孝本讲稿第四页，共十五页 三、

5、查勘所见，三者身高约175cm左右，腿部长度应在100-105cm，三者左股骨干中下段骨折，骨折部位应距离地面在70-75cm左右，而捷达车的前杠高度不足60cm，碰撞高度明显不符。保险公司遂将此案提交刑警部门进行备案，并配合刑警部门进行调查。经核实，三者实际为驾驶人的岳父，在其本人的石料厂工作时不慎被石料砸伤，为骗取保险金，伪造了保险事故。本讲稿第五页，共十五页常见欺诈类型常见欺诈类型-逆选择逆选择 逆选择不但包含被保险人以逆选择的手段进行保险诈骗的行为，而且包含伤者为寻求利益最大化隐藏事故真相的行为。1 1、倒签单、倒签单 出险在先，保险在后 2 2、隐藏使用性质、隐藏使用性质 营运、非营

6、运 3 3、以伤养伤与以伤养病、以伤养伤与以伤养病 原有损伤 原有疾病 4 4、诉讼、诉讼本讲稿第六页，共十五页常见欺诈类型常见欺诈类型-非保险责任非保险责任1 1、酒驾或醉酒、酒驾或醉酒 酒驾 每毫升血液的酒精含量大于20毫克，不足80mg 醉酒 每毫升血液的酒精含量大于80mg2 2、毒驾、毒驾 吸食合成毒品人员在吸毒后，所产生的精神极端亢奋甚至妄想、幻觉等症状，会导致驾驶人脱离现实场景，判断力低下甚至完全丧失判断。3 3、替换驾驶员、替换驾驶员 酒驾、毒驾、无证驾驶、其他目的4 4、变更受害人空间位置、变更受害人空间位置 车上人员变更为第三者本讲稿第七页，共十五页案案 例例案情：案情：2

7、012年10月28日12时49分许，张某驾驶苏DXXXXX号小型轿车沿阿里山路行驶至常州市新北区西夏墅镇附近时与吴某驾驶的的二轮摩托车发生碰撞。造成双车受损，吴某受伤。张某随即弃车逃逸。后于当日15时许投案自首。吴某经抢救无效后死亡。经常州市公安局交通巡逻警察支队新北大队认定，张某在本次事故中存在饮酒后驾驶、肇事逃逸等情形，依法认定为全部责任。处理处理：案件经常州市新北区人民检察院主持调解，张某与受害人吴某的家属达成调解协议，由张某向吴某家属赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金等各项事故损失758000元。吴某家人放弃对张某的刑事诉求，并达成刑事谅解协议。张某在与吴某家属处理完赔偿事宜后，随

8、即向其车辆的承保公司进行保险理赔。要求保险公司在交强险范围内承担死亡赔偿金11万元，抢救费9681.99元。锁定案发时间，保险公司成功逆转酒后判决锁定案发时间，保险公司成功逆转酒后判决本讲稿第八页，共十五页 保险公司在接到张某的理赔申请后，随即对案件的真实性和风险信息进行核实。保险公司工作人员向交管部门调取了张某在投案时的酒精检测报告，认为在事故发生近3个小时后，张某的酒精检测数值仍为71.3mg/ml，可以推断为发生事故时为醉酒驾驶，不属于交强险的理赔范围，遂向张某下达了拒赔通知书。争议争议：张某认为其确系饮酒后驾驶，但酒精检测结果显示并不超过醉酒驾驶标准，保险公司的拒赔理由于法无据。于20

9、13年初向常州市天宁区人民法院提起诉讼。要求被告保险公司依照合同约定支付本次事故理赔款119681.99元。一审过程中，原被告双方就张某是否构成醉酒驾驶展开了辩论。保险公司认为，张某为获取保险理赔款，发生事故后，为掩盖其醉酒驾驶的犯罪事实，弃车逃离现场，造成吴某死亡，存在主观故意。另外张某的逃逸行为造成了酒精含量无法查明，导致事故证据的灭失，应承担不利后果。且酒精浓度随着人体内的代谢而逐渐降低，这是客观自然规律。结果结果：一审法院以交警部门出具的事故责任认定书中未认定张某醉酒为由，判定被告保险公司在交强险内赔偿张某事故损失119681.99元。保险公司对判决结果表示不服，当庭提起上诉。2013

10、年9月12日，常州市中级人民法院再次进行了开庭审理。二审法院认为，张某肇事逃逸，且在逃逸过程中采用洗澡、喝茶、喝水等方式加快酒精代谢速度，存在导致证据灭失的主观故意，应承担不利的法律后果。且酒精在人体血液中随时间自然代谢属于客观规律应予作为本案的考量指标。保险公司按照车辆驾驶人员血液中酒精含量推算和检验标准的推算结果有理有据，应予认可。对保险公司的拒赔结果予以支持。裁定撤销常州市天宁区人民法院一审判决，驳回张某的诉讼请求。本讲稿第九页，共十五页常见欺诈类型常见欺诈类型-虚造保险事故虚造保险事故1 1、转嫁风险、转嫁风险 转嫁经营风险 转嫁赔偿风险 转嫁损失风险2 2、保险诈骗、保险诈骗 如果有

11、300%的利润，就会有人铤而走险，敢冒上绞刑架的危险。本讲稿第十页，共十五页案情案情：2013年4月16日17时许，何某向保险公司报案称其驾驶的冀AXXXXX号丰田小轿车行驶至藁城市兴安镇附近时，不慎因倒车碾压到正在路边捡拾东西的徐某，导致徐某左拇指受伤。疑点疑点：保险公司工作人员在详细询问案情后发现，徐某除左手拇指受伤外，并无其他部位损伤，与常理不符。遂派遣查勘人员前往现场查勘。查勘人员到达事故发生现场时，注意到事故发生地附近为当地轮胎翻新的集散地，徐某本身也是轮胎翻新厂的工人。结合三者伤情部位，查勘人员初步怀疑三者为工伤，而非交通事故所致。在现场查勘过程中，何某称事故发生时徐某位于车辆的左

12、后方，由于徐某正在捡拾物品，故事故发生时仅造成徐某左手拇指受伤，其余部位并未累计。在与徐某联系过程中，徐某在描述事故过程中闪烁其词，并多次借故推辞查勘人员的探访，进一步加重了查勘人员的怀疑。案案 例例转转嫁嫁经营风险经营风险，企，企业业主虚主虚拟拟保保险险事故事故本讲稿第十一页，共十五页 针对获取的查勘信息，保险公司对案情进行了还原和分析。分析认为本案存在如下疑点：一、按照何某所述的事故经过，徐某作为一个具有完全民事行为能力的自然人，应该有基本的避险意识。车辆在发动时，应存在本能的避险意识；二、根据标的车辆特征，徐某在车辆左后部捡拾物品过程中，首先与车辆发生碰撞的部位因为头部或肩部，而非手部，

13、即便是手部受伤，手指在完成拿捏动作是不可能由拇指独立完成，而徐某在本次事故过程中仅有左手拇指受伤，与常理不符；查勘人员决定改变调查方向，前往伤者就诊的河北省立三院西院进行了走访，经伤者同病房病友回忆，伤者确系轮胎翻新厂工人，手指损伤为工作过程中挤压受伤，并非交通事故所致。查勘人员又对事故发生地的群众和伤者的同厂工人进行了核实，均表示报案当日，报案地点并未发生交通事故。案件结局案件结局：在事实面前，报案人何某承认伙同徐某伪造交通事故骗取保险金的事实，并向保险公司提交了放弃索赔申请。本讲稿第十二页，共十五页常见欺诈类型常见欺诈类型-变更人伤材料变更人伤材料 1 1、就诊材料作假、就诊材料作假 2

14、2、误工、护理费材料作假、误工、护理费材料作假 3 3、户籍性质作假、户籍性质作假 4 4、残疾程度作假、残疾程度作假 5 5、被扶养人情况作假、被扶养人情况作假 6 6、赔偿信息作假、赔偿信息作假本讲稿第十三页，共十五页案情：案情：2013年4月1日12时许，驾驶员张某驾驶小轿车行驶至青岛市黄岛区王台镇附近时与电瓶车发生碰撞，致使三者王某受伤后拖曳电瓶车逃逸。经青岛市黄岛区交警大队认定张某承担事故全部责任。保险公司接报案后即对案件进行了调查，经查发现三者王某左踝骨折，软组织损伤。随即发放了理赔告知书，并给予指导性建议。2013年8月5日，三者王某将被保险人及保险公司起诉至黄岛区人民法院。三者

15、起诉金额高达314615元。疑点：疑点：保险公司在调阅案卷过程中发现，三者列支的项目中包含一项金额为192870元的伤残赔偿金，依据为第3、5腰椎两椎体压缩性骨折，伤残等级为8级。与保险公司前期查勘获取的信息有较大出入。案案 例例瞒天过海，青岛黄牛炮制人伤巨案瞒天过海，青岛黄牛炮制人伤巨案本讲稿第十四页，共十五页 保险公司根据案情变化，对案件进行重新梳理和模拟分析。分析认为事故发生在乡村道路且为村口，车速较慢，碰撞力度应不大，车辆损失的评估信息也也印证了人伤人员的判断。车辆与电瓶车发生碰撞后随即拖曳电瓶车继续前行，三者的损伤中最为严重的是左内踝，考虑左内踝为碰撞的着力点。三者的头面部及颈部损伤

16、应为从电瓶车上脱落时与地面的滑动性损伤。脊椎外伤性压缩性骨折一般为机体遭遇纵向压缩力（人体直立坠落或中午垂直砸伤）或铰链折力（脊柱极度屈、伸）等间接暴力作用所致。本次事故的撞击力度较轻，且三者滑动性损伤也较为轻微，三者两椎体压缩性骨折应考虑陈旧性损伤。为确定三者是否存在陈旧性损伤，工作人员前往伤者就诊医院进行调查。调查发现编号34470的CT检查的原始报告单存在出入。原始报告中显示伤者的影像学诊断为L3及L5椎体右侧横突骨折，而三者提供的病历复印件中为“L3及L5椎体1/3压缩性骨折”。王某利用就诊医院对病历复印件审核不严格的漏洞，利用个人关系自行复印了病历，并将病历中的两椎体横突骨折改成了两椎体压缩性骨折。随后王某持该病历前往鉴定机构，鉴定为伤残八级。案件结局案件结局：在证据面前，三者王某自愿放弃伤残赔偿金的诉讼请求，保险公司的赔偿金额由314615元减少为28000元，挽回的经济损失高达286615元。本讲稿第十五页，共十五页