新技术和新项目准入管理及评价制度汇编.docx

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1、.文件名称：新技术和新项目准入管理及评价制度文件编号：1-100页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次2版新技术和新项目准入管理及评价制度第一条 新开展技术（新项目）必须与医院的等级、功能、任务，核准执业科目以及所引进技术的该专业技术能力相一致，严格执行报批程序。第二条 对报批准入的每一项新技术（新项目），应建立规范的技术档案。第三条 严格执行新技术（新项目）准入、应用、监督评价制度，每项新技术（新项目）均制定有相应的安全、质量、疗程、费用管理实施方案，并做好实施过程的记录。

2、第四条 开展新技术（新项目）前必须进行严格的岗前培训，合格上岗，证照齐全。第五条 开展新技术（新项目）前，收费标淮及时上报并获批准后执行，严格按标准收费，同时每年做好效益分析。第六条 新技术（新项目）的开展必须严格按照医院规定的授权程序，规范操作。第七条 对开展的新技术（新项目）做好每月的质控管理，有质控分析资料。第八条 应建立疗效追踪、随访制度，有效果分析及记录，持续改进。第九条 技术力量、设备和设施发生改变或发生不良事件时，严格执行医院规定的中止此项技术的制度。文件名称：新技术项目授权程序文件编号：1-101页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发

3、行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版新技术项目授权程序第一条 本人拟定项目，完成资料准备检索，到医务科领取“宜宾市第一人民医院新技术新项目申请任务书”，完成后由科室论证本项目的真实性、可行性和能否提供基本工作条件等，科室签署意见到医务科申请论证。第二条 医务科讨论后，提交院学术委员会论证。第三条 通过论证的项目由学术委员会授权研究科室为第一责任科室，项目负责人为第一责任人，该项目方能实施。第四条 研究科室每半年书面汇报项目执行情况，汇报内容包括：新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。文件名称：新技术新项目终止程序文件编号：1-102页码/

4、页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版新技术新项目终止程序第一条 终止条件：针对产生新技术新项目不安全的因素，如医源性因素、医疗技术因素、药源性因素、医院卫生学因素和组织管理因素等因素改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，该技术应立即终止。第二条 终止程序：针对产生新技术新项目不安全的因素，影响到医疗技术的安全和质量时，项目负责人立即暂停该项技术并报告科室负责人，由科室负责人书面报告医务科。第三条 终止权限：项目负责人为技术暂停的首要负责人，科室负责人为书面报告负责人，

5、医务科为最终决定项目终止责任部门。第四条 后续工作：开展该项技术科室分析不安全因素，探索有无纠错能力，形成书面报告交院学术委员会讨论；出现医疗纠纷或医疗事故按照医疗事故处理条例处理。文件名称：医疗安全管理制度文件编号：1-103页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗安全管理制度第一条 加强执业医师法、医疗事故处理条例和病历书写基本规范等相关法律法规的学习，依法行医，杜绝违法违规行为，提高医疗安全意识。第二条 加强对员工的法律、法规培训，全员培训每年不少于1次，对临床

6、医生的培训不少于1次，并作为新进人员岗前教育的重要内容进行考核，考核合格后方可上岗。第三条 接诊任何患者均必须完善各种手续，严禁任何人以任何理由私自收治任何病人，严禁私自请会诊或外出会诊，严禁私购药品和器材给病人使用，严禁当着病人或病人家属的面对外院的诊疗经过进行不负责任的评价。第四条 切实改善服务态度，充分体现对患者的人文关怀。要强化对医护人员的“四心”（细心、爱心、耐心、责任心）教育，做好面对患者的“四个一”（一个眼神，一个表情、一个笑容、一句问候），做到“两多”（多听病人说几句，多对病人说几句）。第五条 充分尊重患者的知情权、选择权和同意权，自觉履行医护人员的告知义务。告知形式一律为书面

7、告知，由患者或其授权委托人签字。告知内容必须科学、严密，所有的书面告知须收入病历，归档备查。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，按病历书写基本规范第10条的规定处理。第六条 强化证据意识，做好病历资料的保存工作。医护人员书写的门诊、急诊、住院病历以及各种检查报告单（包括胶片、图片、病理片）等重要原始资料应由医院或科室保存，如需交给病人，应在病历中记录并让患者签字或者让患者留下收据收入病历。第七条 制定切实可行的医疗纠纷（事故）防范措施和处理预案。将防范措施的落实情况作为医院及各科室医护质量控制的重要内容进行定期检查，充分做到防患于未然。

8、第八条 实行重大医疗事件报告制度，及时报告医疗安全状况。第九条 法定节假日前启动节假日期间医疗安全工作预案，各科室、部门必须按预案提前作好工作安排，对药品储备、人员排班、上级医师查房等方面逐一严格自查，对有潜在医疗纠纷的病人和家属提前作好沟通、解释工作，并及时上报沟通办。医务科、质控办、护理部等职能部门应常规检查全院临床、医技科室，对存在的问题及时提出整改意见，督促改进并作好记录。第十条 各科室重要仪器、设备一旦出现故障、应上报医院并立即联系设备科及相关程序。文件名称：医疗差错、事故等级、报告制度文件编号：1-104页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门

9、间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗差错、事故登记、报告制度第一条 医务科、护理部及各临床、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论、报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。第二条 凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写相应的登记表。第三条 差错、事故发生后，如不及时（当即

10、）汇报，或有意隐瞒，事后发现要根据情节轻重予以严肃处理。第四条 差错、事故发生后，科室负责人立即针对该事件进行处理，力争避免对患者造成伤害或将损害减到最小，对患方的不满情绪立即进行协调，各项工作及时记录。科内自行协调处理好的，2个工作日内将整个情况书面上报沟通办。第五条 如科室负责人对情况评估后预计不能马上调解成功，可能发展为更大纠纷的，要在科内调解的同时以最快速度向医务科报告，医务科立即予以支援，并将情况及时汇报分管院长，分管院长及时上报院长。非行政班时间立即上报医院总值班，由医务二线班负责处置。第六条 医务科和科室负责人要及时汇总纠纷处理进程中的相关情况，加强信息反馈，有新情况及时上报分管

11、院长，分管院长酌情向院长汇报，并按照相关规定向上级卫生主管部门报告。第七条 各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效防止和避免重大差错事故的发生。文件名称：医疗差错防范制度文件编号：1-105页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗差错防范制度第一条 认真学习和宣传医德医风规范，养成良好的医德医风，对病人实行“救死扶伤”的社会主义人道精神，尽职尽责地做好本职工作。第二条 加强法律观念，提高医务人员学法、守法的自觉性。各级医务人员要认真学习卫生部关于加强医疗质量

12、管理的通知、执业医师法、四川省医疗事故处理办法实施细则、传染病防治法、医院内感染管理办法等卫生法规、制度，依法执业，保证医疗质量，严防事故与纠纷的发生。第三条 进行全员质量意识的宣传与教育。通过多种途径，多种形式进行全院职工质量意识的宣传，做到人人心中有质量，明确质量是医院的生命，使医务人员树立起自主管理，自主检查的质量意识，各职能部门要把质量工作作为工作的重心，临床科室要把提高医疗质量工作作为工作的核心，从诊断、治疗、服务态度、医德医风等全方位加强质量管理。第四条 努力提高医疗技术水平和业务工作能力。各级医务人员要认真学习医学基础知识，掌握医学发展新动态，加强“三基”训练，高标准、严要求，努

13、力提高医疗技术水平。第五条 严格医疗规程办事。各级各类人员要把医院工作条例、各项规章制度、工作制度等视为一种法规来严格遵照执行。要认真学习执行医院医疗质量管理标准、诊疗技术操作常规医疗质量管理规定等制度，严格按医疗规程办事，抓好急诊病人首诊负责制，三级医师查房制，重大疑难手术的术前讨论，疑难、死亡病例的讨论，作好会诊、转诊制，三查七对等，各科要努力抓好环节质量，及早发现问题，及时处理，把医疗差错或事故消灭在萌芽状态。第六条 加强监督检查，严格奖惩制度。各职能科室和管理干部要经常深入科室，检查督促，发现隐患及时处理，要定期考评与随时抽查相结合，终末质量与环节质量一起抓，重点抓好医疗重点环节和易出

14、差错的薄弱环节的管理，医院医疗质量管理委员会要定期开展工作，对各种医疗质量进行检查评估，提出整改措施，限期改正，对医务人员建立专业技术人员年度考核档案，对其业务技术能力、医疗质量、医德医风等方面进行定期考核，并作为评优晋升的重要根据，对违章操作者除批评教育外，奖惩要逗硬。文件名称：医疗二线班工作制度文件编号：1-106页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗二线班工作制度第一条 在非行政班时间，代表医院医务部门行使管理职权。第二条 必要时到现场处置医务工作：如医患纠纷

15、、病历封存、急会诊及重大、突发医疗事件等涉及医疗质量与医疗安全的事宜。第三条 指导院总值班室值班员处理非行政班时间一般性医务工作。第四条 负责有关医疗问题的请示和报告。接到报告后根据事件情况做出科学判定，负责将需要请示和报告的有关情况迅即上报医院分管领导及党政负责人；并根据领导指示，组织协调，展开工作。第五条 按照值班院领导指示负责调度相关科室和部门。相关科室和部门无条件服从医务二线班调度。第六条 协助督导全院医疗值班工作。采取听班与巡视相结合，医务二线班离开屏山县主城区，要向分管领导请假，安排代班，并报告院总值班室。第七条 做好值班登记，值班结束时做好交接班和汇报，次日或下一班及时将有关情况

16、报医务科备案，完善有关手续。第八条 医务二线负责组织当月夜查房。文件名称：医疗服务安全责任制文件编号：1-107页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗服务安全责任制第一条 认真执行尊重患者的服务规范。第二条 贯彻落实知情同意权、选择权、隐私权制度。第三条 落实医患沟通制度。第四条 适实发布医疗报务信息（多种形式）。第五条 严格履行投诉管理制度，专人负责、专人管理对投诉问题及时反馈相关科室。第六条 认真履行医务人员与窗口服务人员的岗位责任及行为规范。第七条 医务人员必

17、须做到尊重、关爱患者，服务热情、周到。第八条 规范收集院内外对医院服务意见的渠道和相关制度，专人管理。第九条 医院用药正规渠道采购，严禁使用无批号、过期、变质、失效药品。第十条 严格执行中、西药库、药房、治疗室、抢救车、麻醉科、手术室存放和使用药品制度。第十一条 规范医疗行为，严格履行廉洁行医制度，及卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”规定。第十二条 严格执行首诊负责制，以及卫生部、省卫生厅关于病人转院工作制度。第十三条 重视患者和社会对医疗服务的满意度调查并持续改进。第十四条 规范门诊服务流程做到优质便民服务。第十五条 规范医院内各种服务标识。第十六条 提供私密性良好的服务环境。第十七条 严

18、格执行接受病人就诊服务程序，明确各级各类人员职责，提高连续性服务。第十八条 优化服务流程，简化服务环节，缩短患者的等候时间。第十九条 医技部门严格执行出具报告结果，时间要求。第二十条 严格执行医院外出行医会诊制度，规范医疗行为。第二十一条 严格执行院内急会诊规定。第二十二条 严格物价管理，坚决杜绝不合理收费，专人接待价格投诉服务。第二十三条 认真履行病人出院明细清单规定。第二十四条 定期公布医疗收费价格，严禁向病人收取临床试验及相关实验的检查费用。第二十五条 医院各科室、部门必须高度重视并认真落实医疗服务的相关规定、制度、确保医疗服务安全。文件名称：医疗服务安全质量信息收集、及时分析与报告制度

19、文件编号：1-108页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗服务安全质量信息收集、及时分析与报告制度第一条 通过多渠道、多途径收集医疗服务安全质量信息，如医疗投诉接待、科室差错、隐患上报、意见簿、满意度调查等。第二条 对存在的医疗服务安全问题及时汇总，并进行分析。对共性的问题要在全院进行讲解，防患未然。第三条 科室要建立差错、隐患上报制度，医务人员一旦出现差错或发现纠纷隐患苗头，立即向科负责人报告，科负责人根据情况向医院相关职能部门报告，职能部门根据情况及时向分管院领

20、导报告，分管院领导酌情向院长报告。文件名称：医疗服务信息发布制度文件编号：1-109页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗服务信息发布制度 第一条 医疗服务信息来源于各种职能科室、相互信息交流和每月汇总资料统计。由信息科提供临床相关指标完成情况，财务科提供门诊病员平均诊疗费用和药品费用，出院者平均费用和药品费用，各临床科室疾病前五位单病种住院费用，按市物价局核定的相关医疗服务项目额定价目，病人满意调查情况等。第二条 由医务科将信息汇总后，主管院领导审核向卫生局书面汇

21、报，向全市公示。院内公布收费价目。（一）向社会发布内容包括：1、门诊病员人平均诊疗费用，含药品费用。2、剖宫产人平均住院费用。3、出院者平均住院费、含药品费用。4、单纯性阑尾切除术人平均住院费用。5、正常生产人平均住院费用。6、出院者平均住院日。7、治愈好转率。8、入院诊断与出院诊断符合率。9、危重病人抢救成功率。10、病人满意率。（二）医院公示内容包括：门诊触摸屏查询；张榜公布。1、宜宾市物价局核准的各类疾病诊治收费价目。2、各种医疗辅助检查收费价目。第三条 院内发布医疗信息，一般依据宜宾市物价局审定标准实行之日起发布，零星的补充标准，批准之日起补充发布。第四条 社会发布医疗信息，一般为每季

22、度公布一次。文件名称：医疗缺陷管理制度文件编号：1-110页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗缺陷管理制度第一条 加强医德教育、增强服务意识：医院把医德医风建设列入重要的议事日程，认真贯彻执行医务人员职业道德规范。科主任以身作则，从思想上重视，经常结合本科实际情况进行医德医风教育，树立“以病人为中心，以质量为核心”的观念，努力改善服务态度，全心全意为病人服务。第二条 健全规章制度，贯彻核心制度：建立健全规章制度，明确各级人员职责，改变有章不循的恶习，培养医务人员认

23、真负责、一丝不苟的作风。加强医师病历书写、病种质量管理和手术操作规范化，严格执行核心制度。第三条 加强技术管理，做到防微杜渐：制定科学的技术操作规程和质量标准，严格执行临床技术操作规范和诊疗指南。科主任对本科各级各类人员执行情况进行检查，医务科加强督查，对重大情况及时干预，必要时院领导亲自统筹。第四条 抓好关键环节，防范薄弱环节：科主任要抓好“五个重”的管理，对重大手术、危重病人抢救、疑难重症病例讨论、全院会诊、开展新技术项目等重要环节，科主任要向医务科报告，必要时由医务科负责组织、协调全院技术力量支持。第五条 严格上报制度，医务科深入临床：各科室要抓好医疗差错的管理，对发生的差错，要认真组织

24、讨论，找出原因，吸取教训，制定防范措施并将整改情况上报医务科。对跨科收治病人，首诊负责制执行不力，出现团队协作不良等情况，科室要及时上报，由医务科深入科室调查，并统筹协调。文件名称：医疗信息工作制度文件编号：1-111页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗信息工作制度第一条 医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。第二条 门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报

25、告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科。第三条 各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。第四条 医技科(室)应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。第五条 医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，经院长审核签发，按时上报。第六条 各种医疗登记、统计资料应当填写完整、准确、字迹清楚并妥善保管，卫生统计报表应永久保存。第七条 各种报表报出的时间（一）日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况

26、例外)。（二）月报：于下月5日前报出。（三）季报：于下季度第一个月10日前报出。（四）年报：于下年度1月20日前报出。（五）半年报：于7月一五日前报出。（六）全年统计汇总于下年度第一季度内报出。（七）住院病人疾病分类年报于下年度1月一五日前报出。文件名称：医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位评价标准及措施文件编号：1-112页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位评价标准及措施第一条 医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与

27、药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）的各级各类人员职责明确，严格执行相关管理标准。第二条 相关职能部门按四川省综合医院评审标准（试行）、医院质量考评标准及相关法律法规、规章制度对上述环节、部门、岗位采取每月质量检查和不定期专项检查的方式进行管理。第三条 院周会上通报质量考评结果，分析问题，查找原因，落实整改措施。第四条 上述环节、部门、岗位的管理标准根据国家、省、市、县文件精神及时调整。文件名称：医疗质量管理责任追究制度文件编号：1-1一三页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别

28、：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗质量管理责任追究制度第一条 医疗质量管理实行责任追究制度，按照“谁主管、谁负责”的原则进行。第二条 医院各职能部门每月按照医院质量考评标准方案具体实施，考评结果奖惩兑现。第三条 科室按照医院质量考评结果和科室质控活动结果，将奖惩兑现到个人。第四条 凡发生医疗差错或引发医疗纠纷的，在处理结束后按照医院相关文件进行处理。第五条 负责医疗质量考评的部门和个人，如在考评中不坚持原则，有意偏离标准评分者，经调查核实后将受到批评、调离岗位、经济处罚等。文件名称：医疗质量控制办公室工作制度文件编号：

29、1-114页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗质量控制办公室工作制度第一条 在院长和业务副院长领导下，负责医疗质量管理制度的建立、实施与考核。第二条 不断汲取科学的医院管理理念，构建完善的管理体系，以树状图管理和流程化进阶管理模式，促进医疗质量各个环节高效、安全运行。第三条 宣传、贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，提高全体职工的质量意识。第四条 制定医疗质量管理方案、标准和评价、检查方法并组织实施，定期开展医疗质量统计分析。第五条 全面贯彻落实核心制度，

30、抓好基础质量、环节质量、终末质量、专项质量控制，持续改进。第六条 完成领导交办的其他工作。文件名称：医师交接班制度文件编号：1-1一五页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医师交接班制度第一条 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。第二条 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，危重病员必须做好床旁交接。第三条 各科室医师在下班前应将新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交班工作。

31、值班医师对上述病员进行重点观察，做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班本。第四条 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理及相应记录；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予必要的医疗处置。严禁不查看病人就开医嘱或只看病人不进行相应的体格检查等做法。第五条 值班医师必须坚持早、中、晚三次查房，遇有疑难问题时，应及时请示上级医师，必要时与经治医师沟通或请经治医师到场共同处理。值班医师每晚9：30以前（特殊情况除外），应与值班护士共同完成病房巡视。第六条 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有医疗事务

32、需暂时离开，必须向值班护士说明去向。护理人员邀请时应立即前往视诊。第七条 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。第八条 每日早晨，值班医师将病员情况重点向全科交班，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。文件名称：医嘱制度文件编号：1-116页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医嘱制度第一条 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。第二条 医嘱一般在上班后二小时内开出

33、，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。第三条 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 第四条 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。第五条 手术

34、后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。第六条 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。第七条 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。文件名称：院长医疗质量查房工作制度文件编号：1-117页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版院长医疗质量查房工作制度第一条 医务科根据医院当年工作重点，制定院

35、长全年医疗质量查房计划，原则上每月一次。第二条 质量查房由院长主持或院长委托的院领导主持，各相关院领导、职能科室和医疗业务科 室负责人及部分专家参加，被查科室做好接受院长质量查房的准备工作。第三条 查房重点为临床科室，兼顾临床相关科室和职能科室工作质量。第四条 医务科在院长质量查房前，对被查科室的近期医疗质量运行情况进行汇总、分析、评价，并提出改进建议，以书面形式报院长审阅。第五条 院长质量查房内容包括：抽查个案病例质量、检查重点医疗环节运行情况、听取被查科室工作汇报、综合评价被查科室工作质量、提出持续改进项目和要求。第六条 每次查房结束后，被查科室要针对院长质量查房发现存在的问题认真落实改进

36、，职能部门帮助和指导被查科室分析原因，制定改进措施。第七条 医务科要对院长质量查房发现问题的整改情况进行督查，实现持续改进。第八条 医务科在每次院长质量查房结束后，做好文件资料的记录、整理、归档工作。文件名称：择期手术管理制度文件编号：1-1一八页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版择期手术管理制度第一条 凡择期手术治疗的病人，应做好各项术前准备，明确诊断，严格手术指征，并征得病人或家属或单位签字同意。第二条 较大、复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告的按有关规定执行，

37、并由科主任或主任医师担任手术者或负责指导手术。第三条 择期手术术前准备时间不超过3天（特殊情况例外）。第四条 术前1天，术者应填写好手术通知单送往手术室，通知单上要求写好病室、床位、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、麻醉方式及特殊要求，并由科主任签字（急诊情况除外），开好术前医嘱，检查术前护理工作实施情况，做好查对制度。文件名称：执行临床诊疗技术操作规范及临床诊疗指南的管理规定文件编号：1-119页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版执行临床诊疗技术操作规范及临

38、床诊疗指南的管理规定第一条 为规范诊疗和操作流程，各相关科室医务人员必须人手一册由中华医学会编写的各专业的临床诊疗指南（以下简称指南）、临床诊疗技术操作规范（以下简称规范，并按指南和规范行医。第二条 各级医师要反复学习指南和规范，熟练掌握各专科疾病的临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗方案与原则，规范诊疗行为。第三条 在指南和规范的指导下，各级医师要规范诊断，注意治疗个体化并严格执行“合理检查、合理治疗、合理用药”的原则。第四条 科室医疗质量、病历质量考评、诊疗技术水平的判定，以指南和规范作为依据之一。第五条指南和规范为各医务人员的必备工具书，要求各科室每年要对低年资主治医师以下职称人员进行考核

39、。高年资主治医师以上职称医师在三级查房中要体现学术水平。第六条 各级护理人员要了解指南和规范各相关内容，各科室护士长要熟悉指南和规范内容，制定相应的护理计划，并对科内护理人员进行培训。第七条 科室管理组要经常督查指南和规范的实施情况，督促规范诊疗行为。文件名称：植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度文件编号：1-120页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度 第一条 设备科要保证临床所用植入性医疗器材、高值耗材产品符合国家相关法律、法规所

40、规定的产品质量要求，要按照规定履行索证程序，确认生产厂家的合法资质。第二条 手术室及临床科室禁止使用未经医院招标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。第三条 临床操作或手术中置入的所有内置物（如骨科内固定钢板、心血管起搏器、外科吻合器、补片等）术前必须进行医患沟通，征得患者或家属同意，在植入器材使用同意书上签字。第四条 术前谈话中应说明选择的类型，使用的目的、价格以及不良反应。手术记录中应记载植入内置物的厂家、类型、数目。第五条 术中所用植入性医用器材的产品合格证应粘贴在手术记录中。第六条 提供使用植入性医疗器材科室应建立植入性医疗器材产品的出库登记、使用登记，登记本保存期限十年以上，以备产品质

41、量追溯。第七条 在植入性医用器材使用知情同意书中不需要设备科和医务科签字。设备科、院感办负责器材的购入及质量检查，并备案。医务科负责检查病历中是否填写植入性医用器材使用知情同意书及粘贴产品合格证。第八条 发现私自购入、使用植入性医用器材，由我院纪检委处理。医务科检查病历中如无植入性医用器材使用知情同意书及未将产品合格证粘贴于麻醉记录单背面，将纳入科室质量考评。文件名称：重大手术报告审批制度文件编号：1-121页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版重大手术报告审批制度第一

42、条 重要脏器及肢体切除、各种器官毁损术、首次开展的新手术、疑难、危重、预后不良、潜在隐患病人的重大、复杂手术等均需在手术前报告科主任。第二条 科内充分讨论，准备好相应文书，由科主任将病历等一并报分管院领导审批，获批准后方可开展手术。第三条 由科主任或副主任（主任）医师担任手术者或负责指导手术，必要时，邀请上级医院专家来我院指导手术。文件名称：转院制度文件编号：1-122页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版转院制度第一条 转院条件及报批程序医院因限于技术和设备条件，对不

43、能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或其分管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后可转院。第二条 医院之间转院（一）把握转院时机病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后，再行转院。病情较重的病人转院时应派医护人员护送。（二）加强医患沟通各科室要加强医患沟通工作，病人转院应征得本人或其监护人同意，将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人，并提供病情摘要。以上医患沟通情况要如实记入病历。（三）密切联系协作各级各类医疗机构要密切协作。转院前医院要提前与转入医院联系，并积极协助转入医院做好诊疗等相

44、关工作。严禁以转院名义推诿、遗弃病人。（四）做好交接工作医务人员要做好转院病人交接工作。医院医务人员应主动向接诊医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等情况，提交病情摘要；接诊医务人员要及时接诊、处置病人。接诊医院的接诊医务人员未签署接收转院病人意见前，转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如实记入各自病历。第三条 病人自动转院病人自动转院的，医院应提供病情摘要，并如实记入病历。文件名称：“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的规定文件编号：1-123页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日

45、期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的规定第一条 目的 高效、合理的对急诊病人进行分流，合理运用急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。第二条 分级依据（一）急诊病人病情的严重程度：决定病人就诊及处置的优先次序。 （二）急诊病人占用急诊医疗资源多少：急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安置病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。 第三条 分级原则：根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级 （一）1级：濒危病人 病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸 /无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。（很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。）（二）2级：危重病人 病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊