老年人认知障碍与痴呆精选文档.ppt

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1、老年人认知障碍与痴呆本讲稿第一页，共五十五页 随着寿命的延长，老年一群的人数比例在增长，而认知功能与痴呆的发生率也在增高，它对于长寿和健康是一严重威胁，要求我们给予重视。本讲稿第二页，共五十五页认知功能及其障碍 n n认知是人的心理活动之一，是指认识和理解事物的心理过程，它由多个认知领域组成，包括：记忆、计算、定向、注意、结构能力、执行能力言语的表达，理解等方面 本讲稿第三页，共五十五页其功能可简单理解为四方面 n接受功能n记忆与学习功能n n思维功能n表达功能 本讲稿第四页，共五十五页n其障碍 指由于各种原因从生理性老化，到意识障碍，所导致的不同程度及不同领域的功能损害。本讲稿第五页，共五十

2、五页产生认知功能障碍的危险因素n n人口学因素：年龄、性别、家族史等n n遗传学因素：载脂蛋白E4，早老素1，早老素2，tau蛋白，-淀粉样肽前体及Notch3基因等。n n生活方式：吸烟，不合理饮食，缺乏锻炼等。本讲稿第六页，共五十五页n n个人病史：头部外伤，精神疾病，教育水平，及血管性因素（动脉粥样硬化，高血压，冠心病，脑卒中，血脂异常，糖尿病）及其他（如颅内感染，某些毒品或药物等）。本讲稿第七页，共五十五页记忆及其记忆力 n在认知诸领域中，记忆有其独特的重要性，临床上往往从记忆方面障碍，引起家人、同事，甚至患者注意而被医师重视与诊断 本讲稿第八页，共五十五页n n正常的记忆过程：认知，

3、保存，识记和复呈n n记忆是大脑行多种高级功能的重要基础，可以讲是“发展”的基础n n正常记忆力：在2040岁保持相对稳定，大概在40岁左右开始会出现快速度的衰退，其“背后”的原因，是“正常随年龄增长”的生理想象，或是某种病理过程的反映，是临床上重点鉴别的问题。本讲稿第九页，共五十五页n nKral（1962）提出“良性老年遗忘”（或良性老年记忆障碍）的概念，美国国立精神研究院，提出“与年龄相关的记忆损害”，指有主诉伴客观记忆检查差，强调是一正常老化。本讲稿第十页，共五十五页n国际老年心理学会提出：老化相关认知功能衰退，无特异性。本讲稿第十一页，共五十五页n nDSM-IV：年龄有关认知和衰退

4、：指同龄正常范围内的老化有关的认知衰退。本讲稿第十二页，共五十五页记忆障碍的临床表现 n记忆增强 n n遗忘：顺行性与逆行性；即刻短时和长程。间断性或选择性遗忘n记忆错误：错构症和虚构症 本讲稿第十三页，共五十五页轻微（轻度）认知障碍（MCI）n n观察与研究发现相对一部分老年人中有明显的记忆损害，但无痴呆，早在上世纪90年代，Pelersem提出MCI概念，特指与老年痴呆（AD）相似的，进行性记忆损害，因没有其他认知和领域的损害，故不是痴呆 本讲稿第十四页，共五十五页在2001年他们又提出（Arch Neural 2001：58：1985-92）MCI的标准：n n无痴呆 n n有记忆的主诉

5、 n n保存一般（全面）认知功能 n n完整的日常生活活动（ADL）等n n以此标准估计，患病率为1.03%26.4%本讲稿第十五页，共五十五页MCI的临床分型 对一组13131313例老年人而无痴呆的MCIMCI分六亚型分六亚型 n n遗忘型遗忘型 n n执行功能障碍执行功能障碍n n言语障碍n n视空间障碍视空间障碍n n多认知领域伴记忆障碍 n n多认知领域不伴记忆障碍多认知领域不伴记忆障碍本讲稿第十六页，共五十五页n目前多将之归纳为遗忘型MCI（aMCI）和多个认知领域损害之MCI（md-MCI）二亚型，后者又可分为伴记忆损害（md-MCI-a）与不伴记忆损害（md-MCI+a）二类

6、本讲稿第十七页，共五十五页MCI的临床意义 n n在于早期发现和早期干预，期望延缓或阻止痴呆的发生或发展。n n在临床心理测试中，特别“延缓的回忆（delayed recall）”可做为一重要标志，来确定早期或临床前AD。本讲稿第十八页，共五十五页对对aMCIaMCI，应用，应用FDG-PETFDG-PET研究，发现研究，发现n n在aMCI者中，FDG-PET具有异源性 n n在AD起病前一年，aMCIAD者，其PET的低代谢区转向为典型的AD功能性型，即位于顶叶和后扣带回，而非转向AD者，之低代谢区在额叶皮层背外侧。本讲稿第十九页，共五十五页n n在aMCI者中，在不同类型之脑功能受犯，可

7、伴不同病理，可由于躯体病，药物、情感性疾病并或其他中枢神经疾病所致，不一定与AD相关 本讲稿第二十页，共五十五页其他：n n老年人，特别75岁，其孤立的 记忆主诉者多，约5%左右n n有所谓“医学不能解释的记忆丧失”n n近50%aMCI有一APOE E4 allele（正常为28%）本讲稿第二十一页，共五十五页n糖尿病与高血压：增加认知功能下降的危险，此外卒中，心脏病，抑郁症，叶酸的影响有待进一步观察。本讲稿第二十二页，共五十五页n意义：n提示老年痴呆的前期可能性 本讲稿第二十三页，共五十五页痴呆与老年痴呆（AD）n n指中枢神经系统器质性疾病引起的一组严重认知功能缺陷或衰退的临床综合征。如

8、进行性记忆、思维、行为、情感和人格障碍，但必须达到影响其职业、社会功能或/与日常生活能力者。本讲稿第二十四页，共五十五页诊断和确定“痴呆”的标准很多，但据美国DSM-TV 1992，应具备：n n短和长期记忆障碍 n n记忆和智力下降，表现明显的社会和工作能力下降 本讲稿第二十五页，共五十五页n至少有下列认知功能障碍的一项 抽象思维、判断力、其他皮层高级功能、人格改变本讲稿第二十六页，共五十五页n n排除谵妄n n具备二者之一，即引起上述障碍的，器质性病变的证据，或不能由任何非器质性疾病可解释。本讲稿第二十七页，共五十五页痴呆：在病因上的鉴别，重点在临床的可干预性本讲稿第二十八页，共五十五页n

9、 n感染：脑炎、神经梅毒，克-雅氏病n n代谢和中毒：甲低，肝/肾衰，精神活性药，vitB12/叶酸缺乏，酒中毒（慢性）本讲稿第二十九页，共五十五页n n肿瘤n n正常颅压脑积水（NPH）n n血管性疾病n n退化性疾病，AD、Levy小体，额、颞叶萎缩，亨丁顿氏舞蹈症n n混合性 本讲稿第三十页，共五十五页AD 诊断 n n确定有记忆障碍n n至少有一项其他认知领域的损害（定向、注意、语言、应用、视空间、额叶执行功能）n n某些日常活动（ADL）受累n n排除其他系统或脑部其他疾患 本讲稿第三十一页，共五十五页鉴别诊断 n n抑郁 n n结构性痴呆血管性、肿瘤、NPHn n其他变性性痴呆Le

10、vy小体痴呆等 n n酒精相关性痴呆n n代谢：B12缺乏、甲低n n炎症性 本讲稿第三十二页，共五十五页治疗标准治疗胆碱酯酶抑制剂：其疗效总结为n n对轻、中度有效，对重度可改变n n可部分改善，但更多是稳定作用n n疗效可维持较长时间n n对MCI也有效本讲稿第三十三页，共五十五页n其他药物，如，银杏叶制剂，卵磷脂，尼麦角胺，脑复康证据尚不足以下结论。本讲稿第三十四页，共五十五页n胆碱脂酶抑制剂、抑制突触间隙内胆碱脂酶，已批准的有n安理申、卡巴拉丁、加兰他命、Taerine 本讲稿第三十五页，共五十五页以上是美国神经学会推荐的标准药物，此外尚有：n n推荐药物：vitE（1000国际单位2

11、次/天）延缓AD进展n n自主选择，抗氧化剂，抗炎药物，司来吉兰，及其他其他改善认知功能的药物司来吉兰、都可喜、甲磺酸二氢麦角碱、银杏叶制剂、尼莫地平、脑复康、脑蛋白水解产物、其他 本讲稿第三十六页，共五十五页治疗瞻望 正在研究发展的神经递质疗法 n nSerotonin n n正肾素/多巴胺 n nGABA n n谷氨酸 n n甘氨酸（Glgcine）本讲稿第三十七页，共五十五页新的抗炎药n n非选择性NSAIDs，COX-2抑制剂和强的松无效n n可能提升安全性n n可选择用以抗淀粉样肽（以减少A代谢）n n制剂包括：硝基氨布洛芬和布洛芬 本讲稿第三十八页，共五十五页其他疗法 n n降血糖

12、降血糖 n n营养品，营养品，DHAn n神经生长因子神经生长因子生成细胞的移植生成细胞的移植n n抗抗-促性腺激素n n抗抗-tan药物（如药物（如GSKGSK抑制剂）抑制剂）n n神经胶质调节药（神经胶质调节药（Glial modnlating drngs）n n抗淀粉样治疗 本讲稿第三十九页，共五十五页免疫调节治疗动物研究提示，可能是预防和治疗策略，临床试行曾引起脑膜炎。本讲稿第四十页，共五十五页总上对AD治疗的发展：提示 n nADAD是跨越生命进程的疾病，因此可以在不同的时间是跨越生命进程的疾病，因此可以在不同的时间点上予以不同的干预点上予以不同的干预n n对AD高危人群，即使是未出

13、现的症状，也要进行风险干高危人群，即使是未出现的症状，也要进行风险干预预n n应在早期予以识别，并以多种方法的协同干预应在早期予以识别，并以多种方法的协同干预n n即使不能预防或根治，也要进行有效的处理本讲稿第四十一页，共五十五页痴呆治疗痴呆治疗一、首先要一、首先要第一：重视，存在的任何第一：重视，存在的任何“可逆性问题可逆性问题”如尿路感染及其他如尿路感染及其他感染，感觉剥夺（感染，感觉剥夺（deprivation），及其他可治疗的谵），及其他可治疗的谵妄和认知障碍妄和认知障碍第二：撤除，抗胆碱药第二：撤除，抗胆碱药第三：应用第三：应用AchEI，宜基于个体化，加量宜缓，宜基于个体化，加量宜

14、缓本讲稿第四十二页，共五十五页药药 物物AchEI1、第一代、第一代Tacrine.是可逆性、非竞争性是可逆性、非竞争性CI，半衰短与，半衰短与相对非选择性与相对非选择性与AchE及及BchE结合，由于结合，由于它有一些严重副反应它有一些严重副反应胃肠不适，恶化胃肠不适，恶化慢性阻塞性肺部疾病，心动过缓和无症状慢性阻塞性肺部疾病，心动过缓和无症状性可逆性肝转氨酶升高，甚至性可逆性肝转氨酶升高，甚至“再障再障”。本讲稿第四十三页，共五十五页nBchE.可能有阻止神经斑（可能有阻止神经斑（Neuritic plaqne）的作用）的作用在在AD中。中。本讲稿第四十四页，共五十五页 加兰他命（加兰他命

15、（Galantmine）也是）也是CI和和其调节烟酸乙酰胆碱受体，一般剂量其调节烟酸乙酰胆碱受体，一般剂量48mg，2/日。日。本讲稿第四十五页，共五十五页第二代第二代 Donepezil 510mg/日，可逆，非日，可逆，非竞争性竞争性CI，与第一代的比较，其较，与第一代的比较，其较选择对选择对AchE抑制，而周围胆碱能作抑制，而周围胆碱能作用较少。用较少。本讲稿第四十六页，共五十五页 Rivastigmine。对对AchE和和BchE均有均有作用，也作用于额脑区作用，也作用于额脑区与执行的与执行的（executive）功能有关，可使患者之）功能有关，可使患者之无怨（无怨（apathetic

16、）和焦虑减轻，）和焦虑减轻，612mg/日日本讲稿第四十七页，共五十五页（二）谷氨酸拮抗剂n1.Memantine（美金刚）：是（美金刚）：是Glu调节剂调节剂（modulator）对）对AD之功能能力和核心症之功能能力和核心症状有益，状有益，10mg，二，二/日日n它具有它具有NMDA拮抗作用拮抗作用具神经保护作具神经保护作用，即可拮抗用，即可拮抗Glu介导的毒性介导的毒性本讲稿第四十八页，共五十五页n2.Amantadine（金刚烷胺）：也是（金刚烷胺）：也是NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂本讲稿第四十九页，共五十五页n（三）正肾上腺的激动剂（三）正肾上腺的激动剂（Nora-drenargin

17、e a-gnoistsx）n有一选择性正肾的有一选择性正肾的Alpha 1 激动剂，能通过增进基底激动剂，能通过增进基底节节额叶循环，可改善注意缺损，增加注意维持，则有额叶循环，可改善注意缺损，增加注意维持，则有利于执行功能。利于执行功能。n另一另一Atomoxetine：具高选择性抑制突触前正肾转移：具高选择性抑制突触前正肾转移对儿童的对儿童的ADHD，有改善作用。，有改善作用。本讲稿第五十页，共五十五页AD的发展过程的发展过程易损神经原易损神经原 细胞病理细胞病理 终末期病终末期病 单胺能学说单胺能学说 神经纤维缠结神经纤维缠结 记忆记忆与与 前脑氏之前脑氏之 (NFT)(NFT)语知缺损

18、语知缺损 胆碱能系统胆碱能系统 神经能神经能多肽多肽 老年斑老年斑 海马，内嗅皮层海马，内嗅皮层 沉着，其他细胞沉着，其他细胞 神经原死亡神经原死亡 和新皮层和新皮层 异常异常 胶质增生胶质增生本讲稿第五十一页，共五十五页大脑小血管病（大脑小血管病（SVD）n多在多在6060岁，占所有卒中的岁，占所有卒中的202030%30%，根认知储备，根认知储备（Cognitive reserveCognitive reserve）假说，）假说，SVDSVD不仅损及脑本身，不仅损及脑本身，也大大加速也大大加速ADAD的发展的发展n它们是一组它们是一组“小血管病小血管病”，我们对之尚未充分了解，但是，我们对

19、之尚未充分了解，但是可导致进行性认知下降，活动障碍与残废（在老年人中）可导致进行性认知下降，活动障碍与残废（在老年人中）n神经放射上，所显示的神经放射上，所显示的“白质疏松白质疏松”是此类终末动脉病，是此类终末动脉病，犯大脑白质的结果犯大脑白质的结果本讲稿第五十二页，共五十五页 海马对学习和记忆高度相关，是丰富的胆碱能海马对学习和记忆高度相关，是丰富的胆碱能N支配支配的靶的，及其烟酸性（的靶的，及其烟酸性（Nicotimc）乙酰胆碱受体调节）乙酰胆碱受体调节（modulate）突触的可塑性，涉及长程电位机制即学）突触的可塑性，涉及长程电位机制即学习和记忆的神经性基础，乙酰胆碱酯酶抑制剂曾经有促习和记忆的神经性基础，乙酰胆碱酯酶抑制剂曾经有促进记忆功能（在许多神经系疾病中）进记忆功能（在许多神经系疾病中）本讲稿第五十三页，共五十五页n人的“Eprsodic memory”（一时间，一情节的记忆）指认知本讲稿第五十四页，共五十五页n nhttp:/http:/ 众淘网众淘网众淘网众淘网n nhttp:/http:/ 返喜拿返利网返喜拿返利网返喜拿返利网返喜拿返利网n nhttp:/http:/ 孕妇装孕妇装孕妇装孕妇装|防辐射服防辐射服防辐射服防辐射服本讲稿第五十五页，共五十五页