慢性肾脏病电子病历标准规定模板2018年度.docx

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1、,慢性肾脏病电子病历模板整体设想：1. 老师的诊疗模式可能是：1.1. 第一步：病名的诊断/主要症状的诊断确定系列方。例如：肾衰，血肌酐升高肾康系列方1.2. 第二步：症状/舌脉中医证型几号方。例如：舌绛，苔黄腻肾康7号1.3. 第三步：随症加减例如：失眠多梦远志、酸枣仁、益智仁、乌药、龙骨、牡蛎、法半夏、石菖蒲、柏子仁等。2. 模拟老师的思维模式：2.1. 第一步：西医诊断/主要检查结果/主要症状系列方。2.2. 第二步：中医症状积分/舌脉几号方。2.3. 第三步：随证加减。3. 模板设计（电脑录入多为选项，容易勾选。打印病历时保证简洁明快，常规书写模式，无表格。颏下症的阴性选项打印不显示。

2、辅助检查中无时间显示辅检打印不显示。分为初诊、复诊）3.1. 主诉：3.2. 现病史：3.3. 颏下症：症状积分模式，勾选方式，默认为无。症状为无时，打印不显示。（复诊时，带入上次就诊症状）3.4. 既往史：（复诊时，带入上次就诊症状）3.5. 药物过敏史：（复诊时，带入上次就诊症状）3.6. 查体：（复诊时，带入上次就诊症状）3.7. 辅助检查：（注：打印时，无时间显示的默认为无，打印不显示。默认各项指标阴性。如为本院检查，可以刷新导入。） 3.8. 中医四诊：（复诊时，带入上次就诊症状）3.9. 初步诊断：（复诊时，带入上次就诊症状）中医诊断：中医病名慢性肾衰病慢肾风肾风病水肿病石淋病肾水

3、病痛痹病淋证消渴病肾病中医证候气虚证阳虚证阴虚证气阴两虚证阴阳两虚证湿热证湿浊证水气证血瘀证西医诊断： 慢性肾脏病 1期 2期 3期 4期 5期 （注：单项选择） 3.10. 处置： （注：根据治疗情况，刷新导入）3.11. 签名：默认电子签名 初诊主诉：症状+时间现病史：描述刻下症：（注：症状为无时，打印不显示。症状为勾选方式，默认为无。）症状评分无轻中重腰痛隐隐，不影响腰部活动，可以忍受较重，腰部活动受限，影响生活和工作剧烈，腰部活动严重受限，痛苦呻吟，无法正常工作生活腰脊酸痛偶见，劳累后出现，工作活动仍正常酸痛隐隐，休息缓解，可一般工作酸痛明显，不能多站多行，休息时亦有，影响运动腰脊冷痛

4、微感明显，可以忍受难忍腰痛固定或呈刺痛隐隐刺痛，不影响腰部活动，可以忍受刺痛较重，腰部活动受限，影响生活和工作刺痛剧烈，腰部活动严重受限，痛苦呻吟，无法正常工作生活腰酸晨起腰酸，捶打可止持续腰酸，劳则加重腰酸如折，休息不止膝软偶觉不任重物不欲行走疲倦乏力偶感，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动休息时亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动少气懒言气力不足，多语则觉疲乏体虚气短，懒于言语语声低微、断续，或无力言语气短偶感活动加剧明显，影响工作生活精神萎靡精神欠佳，缺乏生机，尚能应付日常生活精神不振，两目无神，少气懒言，日常活动减少精神萎靡，状若久病，

5、终日少气懒言，行动缓慢无力，久卧于床情绪低落或烦躁易怒偶尔出现易出现经常出现，不能自止浮肿晨起眼睑浮肿，或午后浮肿，肿势隐约可见眼睑及双下肢浮肿，按之有陷全身浮肿，按之深陷脱发少量，梳头时明显用手轻掳即有广泛，伴有头皮炎症头晕轻微，偶尔出现，不影响活动及工作较重，活动时出现，休息可安重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作头痛轻微，时作时止持续难忍耳鸣轻微重听，时作时止不止，听觉减退健忘偶见，尚可记起时见，不易想起转瞬即忘，不能回忆目睛干涩双目少津，视物易感疲劳双目滞涩不爽，视物常模糊双目干燥，昏暗不明视物模糊视物欠清晰视物模糊，辨物费劲视物模糊不清，难辨物体恶心每日泛恶12次每日泛恶34次频

6、频泛恶,每日4次以上呕吐每日呕吐12次每日呕吐34次频频呕吐，每日4次以上口中黏腻微粘腻，不影响食欲粘腻，食欲下降粘腻难受，影响食欲口干咽燥微干，稍饮水即可缓解干燥，饮水能解干燥难忍，饮水也难缓解咽痛咽干，微痛可忍受影响生活口苦晨起口苦，或口中微苦口苦食不知味口苦而涩口干不欲饮但欲漱水渴不欲饮，但饮则无反应渴不欲饮，饮后恶心口淡不渴轻微口淡，不口渴口淡无味，不口渴口淡不欲饮食，不口渴胸痛轻微明显，可忍受显著，影响呼吸胸闷持续数分钟，每周23次，每日13次，疼痛不重每天数次，数分钟到10分钟左右，疼痛较重影响日常生活心悸偶尔，轻微时有，明显，持续时间长经常发生，惕惕而动，难以平静，甚则影响生活喘

7、息偶发，不影响睡眠或休息日夜可见，尚能坚持工作不能平卧，影响睡眠或活动不寐易醒或早醒，不影响工作不足4小时，尚能坚持工作彻夜不寐，难以坚持工作胃中嘈杂偶有时有频频胃脘或胁肋胀满轻微胃胀，时作时止，不影响工作及休息胃胀可忍，发作频繁，影响工作及休息胃胀难忍，持续不止，常须服理气消导药缓解腹胀轻微明显拒按胃痛轻微胃痛，时作时止，不影响工作及休息胃痛可忍，发作频繁，影响工作及休息胃痛难忍，持续不止，常须服止痛药缓解嗳气反酸偶有时有频频食少纳呆食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4食欲不振，口味不香，食量减少1/41/2食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上皮肤疖肿疮疡皮肤浅表红肿热痛，疖肿直径不超

8、过1.5cm，单发皮肤浅表红肿热痛，疖肿直径1.53cm，或2-3个皮肤浅表红肿热痛，疖肿直径3cm以上，或3个以上肌肤甲错局限性粗糙干燥失润粗糙干燥、角化、脱屑，基底潮红、可融成片广泛性粗糙干燥、角化，形如蛇皮肌肤出血点胸、胁部散在性出血点四肢、胸胁出血点密集四肢、胸胁出血点连片，见有瘀斑手足搐搦偶有时有频繁抽搐痉厥偶有时有频繁肢体麻木手足麻木四肢麻木全身麻木肢体困重有困重感，尚未影响活动沉重，活动费力沉重如裹，活动困难肢体酸痛轻微可忍受屈伸不利关节疼痛轻，尚能忍受，仅劳累或天气变化时疼痛，不影响工作较重，影响工作、休息严重，难以忍受，严重影响工作、休息，需使用止痛药关节肿胀皮肤纹理变浅，关

9、节骨性标志仍明显皮肤纹理基本消失，骨性标志不明显皮肤紧，骨性标志消失畏恶风寒偶有经常，不需加衣明显，常加衣畏寒肢冷手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现经常四肢发冷，比一般人明显，夜晚出现全身明显怕冷，着衣较常人差一季节五心烦热手足心发热，偶有心烦手足心发热，欲露衣被外，时有心烦手足心发烫，欲持冷物，终日心烦不宁自汗偶有，见于进食时阵作，身感有汗常有，湿衣，动则明显盗汗头部汗出为主，偶而出现胸背潮湿，反复出现周身潮湿如水洗，经常出现咳嗽白天间断咳，不影响工作生活白天咳嗽或夜间偶咳，尚能坚持工作昼夜频咳或阵发，影响工作和休息咳痰1050ml51100ml100ml以上发热37.538383939及以

10、上鼻塞偶有，不影响呼吸日间常有不通感明显，需用口呼吸流涕偶有日夜均有，量不多流清浊涕，持续量多易感冒偶有常有，不能自愈容易有，迁延不愈泄泻稀溏，每日13次稀溏或水泻，每日35次泄下稀水便，每日超过5次便秘大便干，每日1行大便秘结，2日1行大便艰难，数日1行小溲黄赤色黄深黄而少黄赤不利小溲灼热轻微明显，但可忍受明显，难以忍受小便涩痛不利尿时尿道隐隐痛，不影响排尿，可以忍受尿时尿道痛较重，排尿不爽尿时尿道痛剧烈，小便滴沥或尿闭，局部红肿夜尿多夜尿12次。夜尿34次夜尿5次及以上尿频次数增加，每日不超过10次次数增加，每日1015次次数增加，每日15次以上尿急小便急迫，可忍受仅可忍受片刻迫不及待尿少

11、尿量稍减少，24小时尿量1000ml以上尿量稍减少，24小时尿量400ml以内尿量稍减少，24小时尿量100ml以内尿后滴沥偶尔，轻微间断，较明显持续，常湿裤性功能减退性欲减低偶有性要求阳痿或宫寒不孕遗精偶有1周数次每日遗精阴囊潮湿微感潮湿潮湿明显潮湿汗多月经异常轻度痛经，经血色黑，偶有血块痛经，经血色黑，血块较多，或经期紊乱闭经既往史：无高血压/有高血压，无糖尿病/有糖尿病，无冠心病/有冠心病，无肾结石/有肾结石/有肾结石并行碎石术，无肾囊肿/有肾囊肿/有多囊肾；无高尿酸血症/有高尿酸血症；无高脂血症/有高脂血症；其他病史描述。（注：默认无）药物过敏史：无 有，描述 （注：默认无）查体：BP

12、：数值/数值mmHg，心律齐 心律不齐 无水肿 有水肿，描述 。（注：默认正常。）辅助检查：（注：打印时，无时间显示的默认为无，打印不显示。默认各项指标阴性。如为本院检查，可以刷新导入。） 年 月 日 尿常规：项目阴性阳性尿蛋白234尿隐血234白细胞酶234红细胞 数值白细胞数值 年 月 日 肾功能：项目 阴性阳性尿素氮数值数值肌酐数值数值尿酸数值数值血钾数值数值二氧化碳数值数值eGFR数值数值 年 月 日 泌尿系超声：双肾大小：左肾数值cm，皮质厚度数值cm；右肾数值cm，皮质厚度数值cm；描述。 中医四诊：舌质描述，苔描述，脉描述。初步诊断：中医诊断：中医病名慢性肾衰病慢肾风肾风病水肿病

13、石淋病肾水病痛痹病淋证消渴病肾病中医证候气虚证阳虚证阴虚证气阴两虚证阴阳两虚证湿热证湿浊证水气证血瘀证西医诊断： 慢性肾脏病 1期 2期 3期 4期 5期 （注：单项选择） 处置： （注：根据治疗情况，刷新导入）检查：西药：中药： 签名：默认电子签名 复诊主诉：病名+复诊刻下症：（注：症状为无时，打印不显示。自动带入上次就诊的症状表选项）查体：BP：数值/数值mmHg，心律齐 心律不齐 无水肿 有水肿，描述 。（注：默认上次就诊信息。）辅助检查：（注：打印时，无时间显示的默认为无，打印不显示。默认各项指标阴性。如为本院检查，可以刷新导入。） 年 月 日 尿常规：项目阴性阳性尿蛋白234尿隐血2

14、34白细胞酶234红细胞 数值白细胞数值 年 月 日 肾功能：项目 阴性阳性尿素氮数值数值肌酐数值数值尿酸数值数值血钾数值数值二氧化碳数值数值eGFR数值数值 年 月 日 泌尿系超声：双肾大小：左肾数值cm，皮质厚度数值cm；右肾数值cm，皮质厚度数值cm；描述。 中医四诊：舌质描述，苔描述，脉描述。（注：默认上次就诊信息）初步诊断：（注：自动带入上次诊断信息）中医诊断：中医病名慢性肾衰病慢肾风肾风病水肿病石淋病肾水病痛痹病淋证消渴病肾病中医证候气虚证阳虚证阴虚证气阴两虚证阴阳两虚证湿热证湿浊证水气证血瘀证西医诊断： 慢性肾脏病 1期 2期 3期 4期 5期 （注：单项选择）处置：（注：根据治疗情况，刷新导入）检查：西药：中药： 签名：默认电子签名