第四章医疗质量安全管理组织与持续改进(13.精神科疾病的管理组织)(10款).docx

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1、,4.13.1.1精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确。【C】1.精神科取得执业许可登记，服务范围明确。2.执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。3.服务项目收费经过物价部门批准。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并无超范围执业，无违规情况。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.13.

2、2.1建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估以及病历书写等相关制度，用临床路径指导诊疗活动。【C】1.有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。2.有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。3.对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录。2.向患者的监护人充分说明并履行书面知情同意手续。【A】符合“B”，并有适用的诊疗技术规范指导精神科疾病的诊疗活动。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在问

3、题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.13.3.1依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育。【C】1.有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。2.有住院患者使用物理约束的制度与流程。3.有住院患者使用隔离的制度与流程。4.有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。5.执行上述制度与流程，并在病历中完整记载。6.向患者监护人提供相关教育。7.

4、有精神科急救医疗的流程和设施。【B】符合“C”，并1.针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。2.科室有自查、评价、分析、反馈、整改。3.有职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并记录完整、各项措施落实到位，有持续改进。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.13.4.1为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务。【C】1.有为精神病患者的躯体疾病提供多

5、科联合诊疗服务的管理制度和流程。2.相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并有多科联合诊疗疗效评价，根据评价情况持续改进诊疗工作。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.13.4.2有常见并发症

6、的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。【C】1.有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。2.对精神科医护人员进行相关培训教育。3.各项防范措施落实到位。【B】符合“C”，并有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并制度得到严格执行，风险得到有效防范。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.13.4.3预防和处理其他科精神问题的能力

7、与质量。【C】1.用制度和程序指导为其它科提供精神科会诊及处理服务。2.精神科医师知晓与遵循履职要求。【B】符合“C”，并1.科室指定专人负责院内精神科会诊及处理服务。2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并用案例与数据体现精神科在综合医院最重要的功能，以及与各科临床合作的业绩。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.13.4.4为

8、非精神科的躯体疾病患者提供精神科联络会诊服务。【C】1.医院有制度与流程，明文规定由“精神科”主治及以上职称医师，为其它科患者提供精神科疾病会诊服务。2.“精神科”主治及以上职称医师及相关临床科负责人应知晓。【B】符合“C”，并1.抽查会诊记录填写符合规范要求。2.抽查病历，会诊意见得到执行。【A】符合“B”，并职能部门及“精神科”主任对会诊质量有评价记录，并有改进措施。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改进措施：1.2.

9、3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.13.5.1为精神病患者提供出院康复指导与随访。【C】1.有为精神病患者提供出院康复指导的制度。2.在评估患者及家属、授权委托人认知能力的基础上，运用有效的沟通方式，使患者和家属、授权委托人掌握出院后康复治疗与护理事项。3.有精神病患者出院后随访制度并落实。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并1.患者及家属、授权委托人知晓并理解出院指导的内容。2.运用随访中患者及家属、授权委托人反馈的信息分析，采取有效措施不断提高服务质量。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【

10、B】，并存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.13.6.1有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理。【C】1.由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责科室医疗质量与安全管理，人员构成合理，职责明确。2.有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。3.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。【A】符合“B”，并科室质量与安全管理资料

11、完整，并可追踪溯源。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.13.6.2运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。【C】1.制定科室质量与安全管理小组工作计划，有医疗质量与安全监控指标，并组织实施：（1）住院患者使用物理约束的的例数。（2）患者使用隔离的的例数。（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的的例数。（4）住院患者发生压疮的例数。（5）坠床等意外伤害的例数。（6）自杀、冲动行为、私自离院等情况发生的例数。2.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并定期评价院内精神科会诊及处理服务品质。【A】符合“B”，并科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：