一级综合医院评审标准实施细则.doc

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1、1/68一级综合医院评审标准实施细则一级综合医院评审标准实施细则一、本一、本检查标准检查标准适用范围适用范围第一章至第十章共 40 节 165 条 237 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对基层医院督导检查标准。二、标准的项目分类二、标准的项目分类表表 1 1第一章至第十章各章节的条款分布第一章至第十章各章节的条款分布名称节条款第一章 医院功能与任务255第二章 医院管理134363第三章 医疗质量体系及管理268第四章 患者安全41520第五章 医疗质量管理与持续改进63036第六章 护理质量管理与持续改进52731第七章 医院感染管理与持续改进21622第八章 药事管理和药物使用41

2、226第九章 医技管理与持续改进21126合计40165237三、三、检查检查表述式表述式（一）（一）检查检查采用采用 A A、B B、C C、D D、E E 五档表达方式五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生局根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档2/68的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）（二）检查检查标准条款的性质结果标准条款的性质结果评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订

3、及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于检查标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表表 2 2标准条款的性质结果标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅 P 或全无四、评审结果四、评审结果表表 3 3第一章至第十章检查结果第一章至第十章检查结果项目类别第一章至第十章基本标准C 级B 级A 级县级能力建设医院及市区医院县级能力建设医院及市区医院90%60%20%一般团场医院一般团场医院88%58%18%进入团场医院进入团场医院86%56%16%检查结果按 C 级项目达标数排名，C 级项目达

4、标数90%后，按 B级项目达标数排名。前十名将在卫生局通报中给予表彰。3/68第一章第一章医院功能医院功能与与任务任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评评 审审 标标 准准评评价价要要点点1.1.1 医院的医院的设置设置符合符合卫生部卫生部规定规定一一级医院设级医院设置置标准。标准。1.1.1.1医院的医院的设置设置符合符合卫生部卫生部规定规定一一级医院设级医院设置置标准。标准。【C C】1.1.住院床位总数住院床位总数2020至至9999张。张。2.2.每床建筑面积不少于每床建筑面积不

5、少于4545平方米。平方米。3.3.每床至少配备每床至少配备0.70.7名卫生技术人员；名卫生技术人员；每床至少配备每床至少配备0.40.4名护士。名护士。4 4.至少有至少有3 3名医师、名医师、5 5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。5 5.至少有至少有1 1名具有主治医师以上职称的医师。名具有主治医师以上职称的医师。6.6.设备设备：基本设备基本设备：心电图机心电图机、洗胃器洗胃器、电动吸引器电动吸引器、呼吸球囊呼吸球囊、妇科检查床妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、冲洗车、气管插管、万能手术

6、床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X X光机、电光机、电冰箱冰箱、药品柜药品柜、恒温水浴箱恒温水浴箱、高压灭菌设备高压灭菌设备、紫外线灯紫外线灯、洗衣机洗衣机、常水常水、热水热水、医医疗纯水制造系统疗纯水制造系统。病房每床单元设备病房每床单元设备：床床 1 1张张、床垫床垫 1.21.2条条、被子被子 1.21.2条条、褥子褥子1.21.2条、被套条、被套 2 2条、床单条、床单 2 2条、枕芯条、枕芯 2 2个、枕套个、枕套 4 4个、床头柜个、床头柜 1 1个、暖水瓶个、暖水瓶 1 1个、个、面盆面盆 2 2个、痰盂或痰杯个、痰盂或痰杯 1 1个。个。【B】符合】符合“C”，并，并1.卫

7、生技术人员占全院职工总数之比不低于卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%80%。2.实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：为：1 11-1.41-1.43.床位使用床位使用率率70%70%。【A】符合】符合“B”，并，并1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%85%。2.床位使用床位使用率率80%80%。1.1.2 医院的功能、任务和定位明确。医院的功能、任务和定位明确。1.1.2.1应承担本社区的各项医疗卫应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定

8、的卫生行政管生服务和一定的卫生行政管理工作理工作。主要的功能与任务主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功顾预防、保健和康复服务功能。能。可提供可提供 24 小时急诊诊小时急诊诊疗服务。疗服务。【C】完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。【B】符合】符合“C”，并，并1.1.开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。开展社区康复医疗、精神卫生服务、

9、慢性非传染性疾病的人群防治。2.2.能对乡村医生、卫生员进行培训。能对乡村医生、卫生员进行培训。【A】符合】符合“B”，并，并可提供可提供 24 小时急诊诊疗服务。小时急诊诊疗服务。1.1.3科室设置符合医院功能和任务的要求。科室设置符合医院功能和任务的要求。1.1.3.1科室设置应与一级医院的功科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适能、任务和社区实际需要适应。应。【C】1.获得获得卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证。2.医院名称与医疗机构执业许可证一致。医院名称与医疗机构执业许可证一致。3.医院设置有内儿科医院设置有内儿科、外妇科外妇科、药 房

10、药 房、化 验 室化 验 室、X X光 室光 室、消 毒 供 应 室消 毒 供 应 室、院办院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。【B】符合】符合“C”，并，并设置有设置有内 科、外 科、妇 产 科、急 诊 抢 救 室、内 科、外 科、妇 产 科、急 诊 抢 救 室、手术室、手术室、处置室、处置室、预 防 保 健预 防 保 健室、室、医务科、护理部、医务科、护理部、病案统计室病案统计室、妇幼保健室（含计划生育技术指导妇幼保健室（含计划生育技术指导）。【A】符合】符合“B”，并，并至 少 设 有 急 诊 科、至 少

11、 设 有 急 诊 科、儿科、中医科、五官科儿科、中医科、五官科、图书室等。、图书室等。4/68二二、完成完成政府指令性任务政府指令性任务评评 审审 标标 准准评评价价要要点点1.2.1 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.2.1.1开展健康教育与健康促进开展健康教育与健康促进、健康咨询健康咨询、健康保健等多种健康保健等多种形式的公益性社会活动。形式的公益性社会活动。【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动

12、。健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。【B】符合】符合“C”，并，并开展社区健康教育与健康促进开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育对开展健康教育、健康促进健康促进、健康咨询等公益性活健康咨询等公益性活动有动有具体实施方案。具体实施方案。【A】符合】符合“B”，并，并开展社区健康教育与健康促进开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育对开展健康教育、健康促进健康促进、健康咨询等公益性活健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。动有定期效果评价，持续改进。1.2.2 参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接

13、受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。共卫生任务。1.2.2.1参加所在辖区的医疗紧急参加所在辖区的医疗紧急救治体系救治体系，接受政府指令完接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫救援工作以及其它公共卫生任务。生任务。【C】1.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。2.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。3.根据卫生行政部门

14、指令承担突发公共卫生事件防控工作。根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。【B】符合】符合“C”，并，并参加参加师师（市市）医疗急救服务网络医疗急救服务网络，承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救援承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救援任务，完成政府指令性任务达到任务，完成政府指令性任务达到100%100%，有完整的工作记录。，有完整的工作记录。【A】符合】符合“B”，并，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续

15、改进措施。对存在缺陷与问题有持续改进措施。5/68第第二二章章医院管理医院管理一、依法执业一、依法执业评评 审审 标标 准准评评价价要要点点2.1.1 依法取得医疗机构执业许可证，医院及科室命名规范。依法取得医疗机构执业许可证，医院及科室命名规范。2.1.1.1院及科室命名规范，与执院及科室命名规范，与执业许可证上核准的业许可证上核准的内容内容相相符。符。【C】1.依法登记取得依法登记取得医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证并定期校验并定期校验。医院改变名称医院改变名称、场所场所、法人法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。2.医院及科室命名规范，与医疗机

16、构执业许可证登记的内容一致。医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致。【B】符合】符合“C”，并，并诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊明显处所，接受社会与公众监督检查诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊明显处所，接受社会与公众监督检查。【A】符合】符合“B”，并，并无对外出租、承包科室。无对外出租、承包科室。2.1.2 按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。内开展诊疗活动。2.1.2.1在国家医疗卫生法律在国家医疗卫生法律、法规

17、法规、规章、诊疗护理规范的框架规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。内开展诊疗活动。【C】1.医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。2.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。3.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。【B】符合】符合“C”，并，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以

18、上医评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。疗事故。【A】符合】符合“B”，并，并卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。罚程度违规行为能及时整改。2.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。不超范围执业。2.1.3.1由具备法定资质的经本院由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术

19、人员注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务为患者提供诊疗服务，不超不超范围执业范围执业。【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院，按照本人执业范围开各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院，按照本人执业范围开展诊疗活动。展诊疗活动。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。【A】符合】符合“B”，并，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。无卫生技术人员违规执业、超范围执

20、业及非卫生技术人员从事诊疗活动。2.1.4 有完整的医院管理的规章制度，并能及时修订完善。有完整的医院管理的规章制度，并能及时修订完善。2.1.4.1根据法律法规、规章规范以根据法律法规、规章规范以及相关标准及相关标准，结合本院实际结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及的质量管理规章制度，并及时更新时更新，切实保证医疗质量切实保证医疗质量。【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。有完善的质量管理制度规章制度，

21、并有明确的核心制度。3.能够覆盖本院医疗全过程。能够覆盖本院医疗全过程。【B】符合】符合“C”，并，并对制度的管理规范，对制度的管理规范，制度的制度的制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。【A】符合】符合“B”，并，并对制度能够定期修订和及时更新。对制度能够定期修订和及时更新。6/68二二、人力资源管理、人力资源管理评评 审审 标标 准准评评价价要要点点2.2.1 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。2.2.1.1卫生专业技术卫生专业技术

22、（医医、护护、技技）人员资质的认定与聘用。人员资质的认定与聘用。【C】职能部门为每位卫生专业技术（医、护、职能部门为每位卫生专业技术（医、护、药、药、技）人员建立个人任职资格技）人员建立个人任职资格和和技术考技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、教育和培训等资料评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、教育和培训等资料复印件）。复印件）。【B】符合】符合“C”，并，并按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。进行审核评估。【A】符合】符合“B

23、”，并，并职能部门职能部门定期定期监管卫生专业技术人员监管卫生专业技术人员资质资质情况情况并记录并记录。2.2.2 有各级各类医务人员的岗位职责，有各级各类医务人员的岗位职责，并进行并进行履履行岗位职责的行岗位职责的督查和考核。督查和考核。2.2.2.1有各级各类医务人员的岗有各级各类医务人员的岗位职责位职责，定期对职工进行培定期对职工进行培训与教育训与教育，提高职工提高职工履行岗履行岗位职责的位职责的自觉性自觉性，并进行并进行履履职督查和考核。职督查和考核。【C】1.各级各类医务人员有明确的岗位职责。各级各类医务人员有明确的岗位职责。2.有岗位职责与行为规范的教育培训有岗位职责与行为规范的教

24、育培训，提高，提高履行本岗位职责的自觉性履行本岗位职责的自觉性。3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位的岗位职责和履职要求各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位的岗位职责和履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门及科室对履行岗位职责职能部门及科室对履行岗位职责有有督查和考核督查和考核，对存在问题及时反馈对存在问题及时反馈，有改进措施有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并对存在问题能采取切实的措施加以改进。对存在问题能采取切实的措施加以改进。2.2.3 有卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。有卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。2.2.3.

25、1实行卫生专业技术人员岗实行卫生专业技术人员岗前培训制度。前培训制度。【C】1.有新员工岗前培训制度。有新员工岗前培训制度。2.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。【B】符合】符合“C”，并，并1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。3.有完整的岗前培训资料。有完整的岗前培训资料。【A】符合】符合“B”，并，并有岗前培训教学质量评价，持续改进岗前培训工作。有岗前培训教学质量评价，持续改进岗前培训工作。

26、2.2.3.2实施卫生专业技术人员继实施卫生专业技术人员继续教育制度。续教育制度。【C】1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。2.有专人对全院继续教育实施统一管理、质量监督。有专人对全院继续教育实施统一管理、质量监督。【B】符合】符合“C”，并，并有有全年全年继续医学教育学分继续医学教育学分完成情况汇总及分析完成情况汇总及分析。【A】符合】符合“B”，并，并1.继续医学教育学分继续医学教育学分完成率完成率90%以上。以上。2.继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

27、7/68三三、医院与科室领导层的管理职责医院与科室领导层的管理职责评评 审审 标标 准准评评价价要要点点2.3.1实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。2.3.1.1公立医院实行院长负责公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。责范围明确，认真履责。【C】1.实行院长负责制。院领导和职

28、能部门管理职责与责任明确。实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。2.院领导深入科室，开展行政查房。院领导深入科室，开展行政查房。【B】符合】符合“C”，并，并院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。【A】符合】符合“B”，并，并鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。2.3.1.2公立医院应对重大决策、重公立医院应对重大决策、重要干部任免要干部任免、重大项目投资重大项目投资、大额资金使用等事项（三重大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体一大）须经集

29、体讨论，集体决策并按管理权限和规定报决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。批与公示，由职工监督。【C】1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项。集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项。2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大三重一大”事项按信息公开规定予以公示。事项按信息公开规定予以公示。【B】符合】符合“C”，并，并有重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。有重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。【A】符合】符合“B

30、”，并，并实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，相关制度健全，责任落实到人。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，相关制度健全，责任落实到人。2.3.2 各科室、部门责任明确，定期召开院长办公会议、履行协调职能。各科室、部门责任明确，定期召开院长办公会议、履行协调职能。2.3.2.1部门内或部门间建立恰当部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召的联席会议制度，定期召开会议并有记录。开会议并有记录。【C】1.有有多部门参加多部门参加的扩大院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季的扩大院长办

31、公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开度至少召开12次，并有记录查询。次，并有记录查询。2.每次会议有明确议题。每次会议有明确议题。【B】符合】符合“C”，并，并会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。【A】符合】符合“B”，并，并管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。2.3.3 全体员工全体员工了解和掌握有关法律法规和部门规章，了解和掌握有关法律法规和部门规章，中层干部中层干部参加管理知识教育培训。参加管理知识教育培训。2.3.3.1医院与科室领导掌握现行医院与科室领导掌握现行

32、的有关法律法规和部门规的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理章，并能够定期参加管理技能培训。技能培训。【C】1.有关法律、法规、规章、卫生政策及管理专业理论知识有关法律、法规、规章、卫生政策及管理专业理论知识培训计划、课程安排相关培训计划、课程安排相关资料。资料。2.每年至少开展每年至少开展2次法律法规全员培训次法律法规全员培训及考核及考核。【B】符合】符合“C”，并，并对中层干部进行对中层干部进行管理知识教育培训管理知识教育培训及考核。及考核。【A】符合】符合“B”，并，并员工员工参加参加岗位相关的常用法律法规岗位相关的常用法律法规培训合格率培训合格率90%。8/68四四、院务公开管理

33、、院务公开管理评评 审审 标标 准准评评价价要要点点2.4.1 落实院务公开的领导和组织实施工作，院务公开内容符合规定落实院务公开的领导和组织实施工作，院务公开内容符合规定。2.4.1.1落实院务公开的领导和组落实院务公开的领导和组织实施工作，院务公开内织实施工作，院务公开内容符合规定，公开形式体容符合规定，公开形式体现便利、快捷、有效的原现便利、快捷、有效的原则则。【C】1.成立院务公开领导小组和监督检查小组。成立院务公开领导小组和监督检查小组。有指定部门负责院务公开工作，有明确有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责。的工作职责。2.医院有医院有院务院务公开工作制度与程序。公开工作制度

34、与程序。3.院务公开内容、形式符合部颁相关规定。院务公开内容、形式符合部颁相关规定。【B】符合】符合“C”，并，并监督检查小组督促、检查和考核各有关部门开展院务公开工作的情况，将院务公开监督检查小组督促、检查和考核各有关部门开展院务公开工作的情况，将院务公开中发现的问题、意见和建议反馈给院务公开工作责任人。中发现的问题、意见和建议反馈给院务公开工作责任人。【A】符合】符合“B”，并，并有院务公开有院务公开工作工作的考评资料的考评资料、改进措施改进措施及整改后评价及整改后评价。2.4.1.2按照有关规定，明确应当按照有关规定，明确应当向社会公开的信息。向社会公开的信息。【C】向社会公开医院资质信

35、息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等。向社会公开医院资质信息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等。【B】符合】符合“C”，并，并有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。【A】符合】符合“B”，并，并信息公开工作部门对公开的信息及时更新。信息公开工作部门对公开的信息及时更新。2.4.1.3向患者提供查询服务或提向患者提供查询服务或提供费用清单。供费用清单。【C】向患者提供医疗服务中所使用的药品向患者提供医疗服务中所使用的药品、医用耗材和接受医疗服务的名称医用耗材和接受医疗服务的名称、数量数量、单单价、金额及医疗总费用等情况的查询服

36、务或提供相应的费用清单。价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。【B】符合】符合“C”，并，并有相关资料证实上述规定已经执行。有相关资料证实上述规定已经执行。【A】符合】符合“B”，并，并患者对提供的服务满意度高。患者对提供的服务满意度高。2.4.1.4按照国家有关规定，在医按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工院内部开展院务公开工作。作。【C】在医院内部在医院内部公开医院重大决策事项公开医院重大决策事项、运营运营财务财务管理管理、人事管理人事管理、领导班子和党风廉领导班子和党风廉政建设情况等。政建设情况等。【B】符合】符合“C”，并，并有相关资料证实上述信息已经按照要求

37、予以公开。有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。【A】符合】符合“B”，并，并院务公开内容符合要求，信息发布及时、真实、准确。院务公开内容符合要求，信息发布及时、真实、准确。2.4.1.5广大职工充分行使民主权广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。利，积极参与院务公开。【C】有多种形式方便职工获取有多种形式方便职工获取院务院务公开的信息。公开的信息。【B】符合】符合“C”，并，并征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议。征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议。【A】符合】符合“B”，并，并通过对通过对院务公开院务公开内容内容的效果评价改进医院管理工作。的效果评价改进医院管

38、理工作。9/68五五、医德医风管理、医德医风管理评评 审审 标标 准准评评价价要要点点2.5.1 执行关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、热情执行关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。2.5.1.1医院有负责医德医风管理医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理能部门负责医德医风管理与考核。与考核。【C】1.有医德医风管理组织，负责管理与考评。有医德医风管理组织，负责管理与考评。2.有医德医风考

39、评方案和量化有医德医风考评方案和量化考核考核标准。标准。【B】符合】符合“C”，并，并有完整规范的医德考评档案。有完整规范的医德考评档案。考评结果要记入医务人员医德档案。考评结果要记入医务人员医德档案。【A】符合】符合“B”，并，并通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。2.5.1.2完善完善医德医风考评医德医风考评三个步三个步骤。骤。【C】1.医务人员根据医德考评的内容和标准医务人员根据医德考评的内容和标准，结合自己的实际工作表现结合自己的实际工作表现，实事求是地进行实事求是地进行自我评价。自我评价。2.在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室

40、考评小组根据每个人日常在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室考评小组根据每个人日常的医德行为进行科室评价。的医德行为进行科室评价。3.由医疗机构的医德考评机构组织实施由医疗机构的医德考评机构组织实施，根据自我评价和科室评价的结果根据自我评价和科室评价的结果，将日常检将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每个医务人员进行单位评价。要参考依据，对每个医务人员进行单位评价。【B】符合】符合“C”，并，并医德医风考评医德医风考评流程符合流程符合关于建立医务人员医德考

41、评制度的指导意见（试行）关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）要要求。求。【A】符合】符合“B”，并，并医德考评要坚持定性考评与量化考核相结合，与医务人员的年度考核、定期考核等医德考评要坚持定性考评与量化考核相结合，与医务人员的年度考核、定期考核等工作相结合，纳入医院管理体系，每年进行一次。工作相结合，纳入医院管理体系，每年进行一次。2.5.1.3考评结果记录及时考评结果记录及时、准确准确、完整。完整。【C】1.科室和职能部门建立科室和职能部门建立医德医风考评医德医风考评台账。台账。2.把医务人员日常把医务人员日常医德医风医德医风表现如实地记录在台账中，表现如实地记录在台账中，其结果纳

42、入医德考评。其结果纳入医德考评。【B】符合】符合“C”，并，并对上述工作对上述工作有有督导检查督导检查。【A】符合】符合“B”，并，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。根据监督检查结果，提出改进措施并落实。2.5.2 有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。2.5.2.1建立医德医风建设规章制建立医德医风建设规章制度度、奖惩措施并认真落实奖惩措施并认真落实。【C】有医德医风考评结果与医务人员的有医德医风考评结果与医务人员的奖惩奖惩、晋职晋级晋职晋级、岗位聘用岗位聘用、评先评优评先评优、绩效工绩效工资、定期考核等直接挂钩制度。资、定期考核等直接挂钩

43、制度。【B】符合】符合“C”，并，并医德考评结果在本院内公示，征求意见。医德考评结果在本院内公示，征求意见。【A】符合】符合“B”，并，并1.医疗机构对本单位的医务人员进行年度考核时，职业道德考评应作为一项重要内医疗机构对本单位的医务人员进行年度考核时，职业道德考评应作为一项重要内容容，医德考评结果为优秀或良好的医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格。较差的，年度考核为不称职或不合格。2.医德医风考评结果与医务人员的医德医风考评结果与医务人员的奖惩、奖惩、晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工晋职

44、晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩资、定期考核等直接挂钩落实到位。落实到位。2.5.3 定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。2.5.3.1医院定期收集院内、外对医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、医院服务的意见和建议、并以此为动力并以此为动力，改进工作改进工作，持续提高医院服务质量。持续提高医院服务质量。【C】1.采用患者满意度调查等方法定期对医院服务质量和医德医风满意度进行规范、客采用患者满意度调查等方法定期对医院服务质量和医德医风

45、满意度进行规范、客观、公正的社会评价，有社会评价质控的流程与记录。观、公正的社会评价，有社会评价质控的流程与记录。2.2.医院有专人负责管理、收集、记录院内、外对医院服务意见的渠道与制度。医院有专人负责管理、收集、记录院内、外对医院服务意见的渠道与制度。【B】符合】符合“C”，并，并定期对调查结果进行分析与评价定期对调查结果进行分析与评价，将调查分析与评价结果将调查分析与评价结果，及时传达到相关科室和及时传达到相关科室和员工，员工，有改进措施得到落实。有改进措施得到落实。【A】符合】符合“B”，并，并将评价结果用于服务行为管理和医德医风建设的改进活动。将评价结果用于服务行为管理和医德医风建设的

46、改进活动。10/68六六、投诉管理、投诉管理与持续改进与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点2.6.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制首诉负责制”。2.6.1.1贯彻落实贯彻落实 医院投诉管理办医院投诉管理办法法（试行试行），实行实行“首诉首诉负责制负责制”，设立或指定专门设立或指定专门部门统一接受部门统一接受、处理患者和处理患者和医务人员投诉医务人员投诉，及时处理并及时处理并答复投诉人。答复投诉人。【C】1.设立院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。设立院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立设立负责部门负责部门、专、专兼

47、兼职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。4.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。5.制定重大医疗纠纷事件应急处置预案制定重大医疗纠纷事件应急处置预案。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.定期定期召开专题医疗纠纷投诉事件的讨论会。召开专题医疗纠纷投诉事件的讨论会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记

48、录。职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。2.6.1.2妥善处理医疗纠纷。妥善处理医疗纠纷。【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.相关人员熟悉流程并履行相应职责。相关人员熟悉流程并履行相应职责。3.3.及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见，并追踪落实情况。及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见，并追踪落实情况。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并持续改进有成

49、效。持续改进有成效。2.6.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。2.6.2.1公布投诉管理部门公布投诉管理部门、地点地点、接待时间、联系方式以及接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉投诉电话，建立健全投诉档案。档案。【C】1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话投诉电话，同时公布上级部门投诉电话，公示病人的投诉处理流程。公

50、示病人的投诉处理流程。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。【B】符合】符合“C”，并，并建立健全投诉档案。建立健全投诉档案。【A】符合】符合“B”，并，并定期分析和整理各类投诉事件定期分析和整理各类投诉事件，记录详实记录详实，提出改进建议提供给相关管理部门和科提出改进建议提供给相关管理部门和科室。室。及时采取有效措施，防止类似情况重复发生。及时采取有效措施，防止类似情况重复发生。2.6.3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。2.6.3.1根据患者和员工的投诉，根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。持