医疗质量管理与持续改进实施方案.doc

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1、医疗质量管理与持续改进实施方案 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量。指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理1.基础质量 是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。 2.环节质量 指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括。重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门

2、）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗

3、过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。 二、基本原则 （一）以患者为中心、质量第一 （二）全面质量管理和全程质量控制 （三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据） （四）数据化 三、医疗质量管理控制体系 （一）三级质控 实行医院职能部门科室三级质量管理： 第一级。科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。 第二级。职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、安全管理进行监管，对重点环节进行监督检查。 第三级。医院，主要由医院质量与安全管理委员

4、会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。 （二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会 负责制定计划、方案，进行分析、总结。 2.相关职能部门 负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。 3.科室医疗质量与安全管理控制小组 科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。 科室质控小组职责中最主要的有： 4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。 5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。6）运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下：自查运行病历 检查人员。科主

5、任、质控医师。 检查表。采用医务科下发的运行病历质量检查标准和终末病历质量检查标准，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。 自查结果。各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。各科室将自查结果填写完整。 科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。 4.科室质控医师 科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。 5.医务人员 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定

6、的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。 四、医疗质量与安全管理内容 （一）基础质量 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1.制度建设。建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）相关诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2.人力资源管理。按照二级甲等中医院要求，结合我院实际

7、，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3.服务临床。医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要经常性地深入一线，服务一线。 4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。 （二）环节质量 1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。 2.抓好科室质量与安全管理。科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。 3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心

8、制度和核心条款。 （2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。 （3）做好沟通工作。包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。 （4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。 （7）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 （三）终末质量1.临床路径管理： 2.优势病种诊疗方案。 五、医疗质量控制指标：见附件六 六、考核方法和奖惩制度 （一

9、）科室质量考核 科室质量检查标准共分为临床科室、医技科室、职能科室、辅助科室、输血科、急诊科六个部分。 （二）考核办法 1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室大检查，总分为100分，90分为基数，考核每高于基数1分奖励科室100元，依次累加，考核每低于于基数1分扣除科室100元，依次累加。 （三）医疗质量控制指标考核 根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况，按年考核，总指标完成率每下降1%，将责令科室整改。 （四）病历质量考核 1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。（1）运行病历书写质量存在问题

10、实行单项扣款，按“住院病历书写要求的扣分标准执行，每扣1分扣款50元。 （2）归档病历严格按照终末病历检查标准执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：90分；乙级：75-90分；丙级：75分。每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2021元/份。（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历100元）。 1.优秀病历奖励。每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。 2.优秀病案展评 评选程序。每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、出现

11、丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款500元。 2.归档病历必须达到的基本条件。所有的医疗文书必须无缺失；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺失；病案首页必须填写完整、准确。 特别说明。没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。 本办法自2021年2月1日起执行。 附件1：礼泉县中医医院医疗质量管理工作流程附件2：礼泉县中医医院科室质量检查标准 附件3：礼泉县中医医院运行病历质量检查标准附件4：礼泉县中医医院终末病历质量检查标准附件5：礼泉县中医医院医疗质量控制目标 中医医院 2021月10日 礼泉县年1 第

12、二篇：医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量安全管理与持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、实施依据： 1、卫生局2021年医疗服务质量安全专项整改方案的通知。 2、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质控员。 2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理，负

13、责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。 3.健全医疗质量管理组织。医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。 三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。 四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓 实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本

14、功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。 五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。 七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。 八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实

15、现医疗服务规范化、人性化。 九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案，结合本科室工作实际，制定切实可行的医疗质量安全管理与持续改进计划，并在实施过程中不断完善。中心医疗质量安全管理与持续改进方案 1。根据患者病情变化和检查结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施；考核方法及改进措施；诊疗方案随病情变化和检查结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。 2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病考核方法及改进措施

16、：历书写规定，病历体现诊断及时、 检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。 4：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则规范科室抗

17、菌药物的应用，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。 5：要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 6：考核方法及改进措施：考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示

18、。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参 加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。 7。规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应检查标准及其他药物治疗指导原则、指南。 考核方法及改进措施：考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。 （三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准1。门诊环境和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。完善和公示医疗服务收费价目表。完善门诊就诊路标与指

19、示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。检查首诊负责制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。 改进措施。（1）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。 检查标准1：依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。改进措施：（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、提高门诊确诊率。（2）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力。 检查标准2：严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100。 改进措施：（1）加强传染病防治知识和技能

20、的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培 训情况。（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。 （4）药事质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。考核方法与改进措施：（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范

21、。定期进行麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则等相关法律、法规知识掌握情况考核。（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位，要求内容规范、可操作性强。（4）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。改进措施： （1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面

22、的咨询。（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应 注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率。（5）不断完善药品召回制度，健全规范。 检查标准3。加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 考核方法。查看制度及点评记录。 改进措施。（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。（2）根据处方管理办法的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较

23、集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率%质量指标的完成。 （3）根据卫生局的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。 检查标准4：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。 改进措施。（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。（2）成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况。（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常

24、识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。 检查标准5：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、 使用未经批准的制剂。 考核方法与改进措施。（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。（3）对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。（4）加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。 检查标准6：患者、医师与护理人员对药房的服务满意。考核方法：查看

25、科室满意度档案。 改进措施。（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。（2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药房的服务满意度不断提高。（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 （十七）护理质量与安全管理和持续改进方案 护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理

26、服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。 检查标准1.护理理组织严格按照护士条例规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标 管理责任制，职责明确。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度

27、、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。检查标准2.护理人力资源管理：有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50。有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。制定并实施各级各类护士的在职培训计划。考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达0.4：1，医院护士总

28、数至少达到卫生技术人员50%。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的“三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理 人员院内进修。检查标准3.护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照病历书写基

29、本规范（试行）书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。考核方法：查阅资料，现场抽查。改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时

30、纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格 监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控制，护士长质控组按分工要求每月检查1次，科护士长加强日巡查和督导检查。护理部每季实行护理工作大检查1次。检查标准4.临床护理管理：体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理合格率90%； 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对围手术期护理患

31、者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各项特殊检查护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。考核方法：查阅记录，现场查看。改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求。 检查标准5.护理差错报告和管理制度。有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。 检查方法：查阅资料。改进措施：

32、采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。 第三篇：医疗质量管理与持续改进方案2021年医院医疗质量管理与持续改进方案 1.医院质量方针： 以病人为中心以质量为保障 和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标： 1.1.医疗质量各项指标总达标率为95%以上； 1.2.病人满意度达98%以上； 1.3.每年开展新技术、新项目不少于60项； 努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。 2.质量指标： 2.1.临床医疗： 1.

33、病床使用率8593%（2021年实际为109.2%）2.病床周转次数19次/年（2021年实际为20.3次）3.平均住院日15天（2021年实际为14.7天）4.择期手术患者术前平均住院日3天5.入出院诊断符合率956.入院三日确诊率957.手术前后诊断符合率95 8.临床主要诊断、病理诊断符合率60 9.急危重症抢救成功率8010.治愈好转率90 11.无菌手术切口甲级愈合率9712.甲级病案率90，无丙级病历13.院内急会诊到位时间10分钟 14.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平 15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量

34、控制标准）低于同级医院平均值 16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 117.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10018.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率10019.法定传染病报告率100 20.住院医师规范化培训率100，培训合格率9021.完成指令性医疗救援任务100。 22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100。 23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。 24.医疗投诉控制在3以下。 2.2.急诊： 25.急救物品完好率10026.急诊留观时间72小时2.3.门诊： 27.处方合格率9528.合格病历率90 29.普通门诊具有

35、副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60 30.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间8分钟2.4.护理： 31.实际住院床位与护士比例达到1。0.432.基础护理合格率90%33.危重患者护理合格率95%34.护理文件书写合格率95%35.急救物品完好率100%36.医疗器械消毒灭菌合格率100%37.无护理事故发生，控制护理严重差错每百张床0.5%。 38.护理人员“三基”培训考核合格率达到100%，专业技能培训率90%。 39.年内完成本院护理新业务、新技术2项。在地（市）级以上学术会议或刊物上交流发表论文8篇，市级以上科研立项2项。 2.5.医院感染： 40.院感漏报率1

36、5% 241.医院感染率1042.医院感染现患率1043.医院感染现患调查实查率96%44.清洁手术切口感染率1.545.清洁手术切口甲级愈合率97%2.6.医技： 2.6.1.功能科： 46.脑电、心电图出具报告时间分钟 47.超声检查项目自检查开始到出具结果时间分钟2.6.2.病理科： 48.术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟49.石蜡切片诊断正确率98%50.冰冻切片与石蜡切片诊断符合率96%51.细胞学诊断率96%52.常规切片质量优良率90%2.6.3医学影像科： 53.普通光摄片甲级率40，废片率3%54.检查阳性率7055.检查阳性率7056.大型光机检查阳性率7057.急

37、诊医学影像诊断报告时限30分钟 58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时 2.6.4检验科： 59.临床化学室间质评全年平均及格（120）60.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）61.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上62.细菌室间质评全年鉴定正确率80 63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间30分钟 364.生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时65.细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天2.6.5输血科： 66.开展成分输血比例8567.输血适应症合格率902.6.6.药剂科： 68.处方调配差错率1/100

38、00069.中药调剂称量，饮片误差5%70.药品采购供应合格率100%71.药品收入占业务收入比例452.6.7.营养科： 72.治疗饮食就餐率100%2.7.麻醉科： 73.麻醉死亡率0.022.8.科研、教学、继续教育 74.每年开展新技术、新项目不少于60项75.职工继续教育普及率90%2.10.综合指标： 76.物价检查，物价符合率100%83.年意外事故发生次数（如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零 质量管理标准： 3.医疗质量管理与持续改进： 3.1.临床医疗质量管理： 3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进3.1.1.1医疗质量管理组织 建立院、科两级医疗质量管理组织

39、，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 4建立多部门医疗质量管理协调机制。 建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。 3.1.1.2全程医疗质量与安全管理和持续改进 制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 定期进行全员医疗质量和安全

40、教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。 核心制度管理： 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等。 加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。

41、新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。建立医疗风险评估标准，建立医疗质量控制、安全信息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 3.1.1.3非手术科室医疗质量管理与持续改进 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全

42、、及时、有效、经济。 落实三级医师负责制，加强护理管理。 5规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。 按手术诊疗管理有创诊疗操作。 开展重点病种质量监控管理。 3.1.1.4手术科室医疗质量管理与持续改进 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、

43、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 落实三级医师负责制，加强护理管理。 规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指

44、导原则及其他药物治疗指导原则、指南。 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 3.1.1.5工作效率（平均住院日）： 进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为6基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费用。 3.1.1.6病历质量管理： 贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定 医疗文书书写及时、准确

45、、完整、规范。 建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小组负责对本科室病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小组负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩实施方案。 3.1.1.7病案管理： 建立病案管理制度并组织落实。 严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。 为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生