【2022精编】《医院感染管理办法》DOC36页).doc

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第48页 共48页医院感染管理办法细则第一章 总 则第一条 为贯彻落实卫生部医院感染管理办法，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高我省医疗机构医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，制定本细则。第二条 本细则依据传染病防治法、医疗机构管理条例、突发公共卫生事件应急条例和卫生部有关预防和控制医院感染的行政法规、技术规范等规定，并结合本省实际而制定。第三条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动。第四条 我省境内各

2、级各类医疗机构包括向地方开放的军队医疗机构、采供血机构、疾病预防控制机构应当严格按照医院感染管理办法和本细则的规定实施医院感染管理工作。明确医院及其他医疗机构在医院感染管理方面应承担的责任和必须遵循的工作原则、技术标准、规范等，是本细则的重点。第五条 医务人员的职业卫生防护按照职业病防治法及其配套规章和标准的有关规定执行。第六条 各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。第二章 组织管理第七条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌

3、及其他病原微生物的传播。医院感染管理核心制度包括：医院感染管理组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理，无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度等。第八条 医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发

4、。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进本单位医院感染管理工作。第九条 本省二级以上医院或住院床位总数在100张及以上的医疗机构应成立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科，组建医院感染管理监控网络，承担全院医院感染监测和质量管理任务。100张病床以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门，适当配备专（兼）职工作人员。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。第十条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验

5、部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是： (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。(二)制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。(三)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。(四)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防

6、和控制医院感染工作中的责任。(五)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。(六) 负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。(七) 根据本省、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。(八) 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，至少每季度一次。 （九）医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。 （十）其他有关医院感染管理的重要事宜。第十一条 医院感染管理科为独立设置的一级职能科室，并根据医院规模、功能任务配备专职人员。配备的原则是：200250张床位的医院

7、不少于2人；达到500张床位应不少于3人；1000张床位以上的大型医院不得少于5人。专职人员的专业化结构包括医疗、护理、微生物检验、公共卫生或管理等专业。医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是： （一）负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。 （二）负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。 （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。 （四）发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关

8、部门进行处理。 （五）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。 （六）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。 （七）对传染病的医院感染控制工作提供指导。 （八）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。 （十）对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 （十一）组织开展医院感染相关科研工作。本省二级以上医院应建立完善计算机管理系统，对医院感染监测资料进行趋势分析。

9、（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他事宜。 乡镇卫生院、其他医疗机构分管医院感染的部门或专（兼）职人员，对照上述条款，结合本单位实际，开展医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。第十二条 医务管理部门、护理管理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门在医院感染管理工作中履行下列职责： （一）医务处（科）： 1、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%； 2、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训； 3、检查

10、落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度； 4、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。 （二）护理部： 1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%； 2、负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训； 3、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作； 4、

11、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作； 5、加强对消毒供应中心（室）、手术室等重点部门医院感染管理。 （三）药事管理委员会、药剂科： 1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用指导原则和安徽省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况； 2、开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见； 3、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；4、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的

12、使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，对配制的浓度、配置日期、有效期等进行登记，以备查验。（四）检验科：1、负责开展医院感染微生物的常规监测工作；2、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果；3、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务；4、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物；5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。（五）设备管理部门： 1、根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭

13、菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查； 2、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理； 3、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。 （六）总务后勤管理部门： 1、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理部门

14、共同审评建筑设计方案； 2、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查；3、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”；4、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等； 5、加强营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。（七）临床科室医院感染管理小组（在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士参与组成）：1、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位；2、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性

15、医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；3、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者；4、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告；5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔

16、离和标准预防各项措施；6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求；7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管； 第十三条 医务人员在医院感染管理中履行以下职责：（一）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。（二）遵照抗菌药物临床应用指导原则和本省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。（三）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部

17、门，并协助调查；属于法定传染病的，按传染病防治法规定上报，做好相关消毒隔离工作。（四）遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。（五）参加预防和控制医院感染知识培训。（六）做好病人、陪客及探视人员的管理工作。第十四条 各级卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。（一）省医院感染预防与控制专家组主要职责是：1、宣传贯彻国家有关医院感染预防与控制的政策法规和规章制度，结合本省实际开展相关策略研究，提供咨询意见；2、研究起草本省有关医院感染预防与控制的落实措施与要求；3、对全省医院感染预防与控制工作进行业

18、务指导；4、对全省医院感染发生情况及危险因素进行调查、分析；参与省内重大医院感染事件的调查和业务指导；5、完成省级卫生行政部门交办的其他工作。（二）各市、县医院感染预防与控制专家组负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。 第十五条 省卫生行政部门成立医院感染质量控制中心,组建全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网，承担相关指令性工作任务。(一) 省医院感染质量控制中心挂靠安徽医科大学第一附属医院，主要承担以下任务：1、制定全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网建设与发展规划以及年度工作计划，并组织实施；2、组织开展监控网常规监测工作，统一监测内容和方法。按季度汇总、评估各单位报送的监测资料及

19、其相关管理信息，定期发布全省医院感染监控信息；3、按月汇总、评估监控网单位报送的细菌耐药性监测资料，集中开展年度质量控制月细菌耐药性检测和药敏试验研究，掌握全省细菌分布、变迁动态情况，筛选稳定高敏的抗菌药物，上报省卫生行政部门，并及时反馈全省，指导临床合理用药；4、负责对各网络单位进行业务指导，发展横向联系，结合本省实际，组织开展医院感染目标性监测、技能培训和各类学术活动；5、随时掌握并密切关注各监控网单位医院感染发病情况与管理动态，分析评估医院感染危险因素和控制措施，及时进行反馈指导，将结果上报省卫生行政部门；6、负责承担全省医院感染专职人员岗位培训，建立专业人员培训制度，对成绩合格者颁发岗

20、位培训证书。（二）全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网合并运行，各监控网单位主要承担以下任务：1、统一开展全省医院感染全面综合性监测，每季度汇总分析、评估和上报监测资料。加强对监测资料的利用，结合本院实际，有效预防和控制医院感染；2、统一开展细菌耐药性监测和药敏试验，每月汇总分析、评估和上报监测资料，掌握细菌分布、变迁动态变化，指导临床合理用药；3、进行年度集中质量控制月细菌耐药性检测工作时，务必按照特定的标本保存条件、运送方式和时间要求，指定专人送达。依据全省细菌药物敏感性调查结果，结合本院实际，指导临床合理用药；4、积极开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定，也

21、可由监控网统一部署开展。每项目标应有监测计划和阶段评估，实施有记录，监测有结果，结题时有总结报告。监测时限不宜过短；5、建立完善医院感染监测资料的计算机管理；6、充分发挥示范带动作用，完成卫生行政部门交办的其他工作。第三章 预防与控制 第十六条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。 第十七条 医疗机构应建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测。通过监测分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。（一）医院感染病例监测：了解并掌握本院医院感染发病率、

22、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法： 1、采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理部门必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率三级医院应低于10%，二级医院应低于20%； 医疗机构连续实施全面综合性监测工作10年以上的，可按季度选择一个月开展监测工作，监测资料应及时汇总评价，并报送同级卫

23、生行政部门； 2、在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。三级医院每年不少于2项，二级医院1-2项。应定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施； 3、一级、二级、三级医院的医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%；一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。 （二）消毒灭菌效果监测：医疗机构必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测时应遵循的原则和方法按卫生部消毒技术规范执行。各

24、类监测要求如下： 1、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测； 2、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物； 3、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录

25、灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。生物监测应每月进行。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用；4、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化学监测，每月进行生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测；移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用；其他低温灭菌方式可参照产品说明书进行； 5、紫外线消毒应进行日常监测、

26、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2 ，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%；6、内镜消毒灭菌效果的监测要求按卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）、内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行）执行：各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每季度进行生物学监测。其合格标准为：细菌总数20cfu/件,不能检出致病

27、菌。凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格；各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）及附件应每月进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格；7、血液净化系统的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测。必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须2000cfu/ml,并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口

28、、透析液配液口等，并及时进行监测。当检验结果超过规定标准值时，须再复查；使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器，应严格执行卫生部血液透析器复用操作规范，其监测包括血液透析器使用前监测、使用中监测和透析结束后处理，并达到质量控制标准。 （三）医院感染病原体及其耐药性监测：医院应对医院感染病原体的分布及其耐药性进行监测，每季度发布监测信息一次，指导临床合理用药。 （四）环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。应对手术室、层流洁净病房、器官移植病房、血液病房、重症监护病房/室（ICU）、感染性疾病科、口腔科、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室

29、、输血科、微生物实验室等重点医院感染控制的部门，每季度进行监测。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生学标准应符合医院消毒卫生标准（GB15982-1995）。第十八条 医疗机构应当组织医务人员认真学习卫生部医院感染诊断标准，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。（一）医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内填写医院感染病例报告卡（见附件）报送医院感染管理科

30、，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。（二）医院感染流行、暴发的报告与控制： 1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；2、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫

31、生部： （1）5例以上医院感染暴发； （2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3、医疗机构发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 4、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医疗机构应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加

32、强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。第十九条 医疗机构出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：（一）临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。（二）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；3、查找引起感染的因素：对感染

33、病人及周围人群进行详细流行病学调查；4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 （三）主管院长或医疗机构负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。第二十条 所在地的疾病预防控制机构接到医疗机构发生医院感染暴发的报

34、告时，应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。第二十一条 卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，组织提供相应的技术支持，同时，还需了解当地是否有其它医院发生类似情形，对同类潜在危险因素进行调查，并采取相应控制措施。第二十二条 医疗机构应当严格按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和安徽省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法等规定，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理，并符合如下要求：（一）建立全院抗菌药物临床应用管理组织，在院长直接领导下，建立权责明晰、分工合理的控制体系，以保证抗菌药物合理应用

35、工作的实施。（二）制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度和预警制度，将抗菌药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。（三）制定本单位抗菌药物临床应用实施细则，各临床科室应结合自身实际，制定具体落实措施。（四）开展抗菌药物临床应用的监测，包括血药浓度和耐药菌的监测，逐步建立符合标准的临床微生物实验室，建立室内质量控制标准，提高临床感染性疾病的治疗能力。（五）加强合理用药管理，重点考评特殊使用抗菌药物的选用和预防性使用抗菌药物、围手术期使用抗菌药物。（六）医院发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告每年不得少于两次。每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定

36、的处方，坚决遏止不合理用药。（七）医院感染管理科应积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。（八）抗菌药物使用率原则上应控制在50%以下。提高抗菌药物使用前的临床标本送检率，三级医院要达到60%以上，二级医院要达到50%以上。第二十三条 医疗机构应当按照卫生部消毒管理办法临床技术操作规范等，加强消毒灭菌和无菌操作技术的管理，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求： （一）医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达

37、到消毒水平。（二）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。可重复使用的医疗器材和物品应彻底清洗干净，再消毒或灭菌。（三）根据物品的性能，用物理或者化学方法进行消毒灭菌时应做到：1、耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等；2、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法；3、化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌剂或高效、中效、低效消毒剂。使用前必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配

38、置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。更换消毒/灭菌剂时，必须对容器进行消毒/灭菌处理；4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水；5、使用甲醛消毒、灭菌必须在甲醛消毒灭菌箱中进行，不可用自然挥发法，也不能用于无菌物品的保存。消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装置及温度、湿度控制装置，必须有可靠的密闭性能，消毒、灭菌过程中不得有甲醛气体漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室内空气消毒；6、环氧乙烷气体杀菌力强，不损害灭菌物品且穿透力很强，对不宜用一般方法灭菌的物品如电子仪器、光学仪器、医疗器械、内镜、透析器、书

39、籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的诊疗用品等均可用环氧乙烷消毒和灭菌。但由于环氧乙烷易燃、易爆，且对人有毒，使用时必须在环氧乙烷灭菌器内进行；7、戊二醛适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌。使用浸泡法进行消毒或灭菌处理时，要求将清洗、晾干待处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中，加盖；消毒处理一般1045分钟，灭菌处理须浸泡10小时；按无菌操作方法取出，无菌水冲洗并擦干。使用过程中应加强戊二醛浓度检测，室内须通风良好。（四）医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本操作技能，并保证无菌操作技术的效果

40、。第二十四条 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定：医疗机构必须使用有卫生部卫生许可批件的消毒药械。二、三类一次性医疗用品必须使用经过省级以上食品药品监督管理局注册的产品。（一）消毒药械的管理达到如下要求：1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，医院感染管理科具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，至少每季度一次,检查结果及时报告医院感染管理委员会处理；2、采购部门应根据主管部门会同医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购,按照国家有关规定，查验必要证件,了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产

41、品的质量，由专人负责建立登记帐册,记录齐备，有关资料报医院感染管理委员会备案；3、采购部门必须从持有有效的医疗器械经营企业许可证的经营企业采购二类、三类医疗器械；4、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置，并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验；5、医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次；6、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决；7、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生（部）行

42、政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/证。（二）一次性使用医疗器械和器具的管理达到如下要求：1、医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由医院采购部门统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用。科室开展新项目所需引进的设备、材料等，必须事先向主管部门申报，提交医院感染管理委员会审核，经分管院长或医疗机构负责人批准后由采购部门集中办理； 2、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证含相对应规格产品的制造认可表

43、/医疗器械注册登记表的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证含相对应规格产品的医疗器械产品注册登记表（进口）。购买前必须索取上述证件；3、采购部门必须对每次购置的产品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识；4、采购部门专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的

44、质量。记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验；5、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面20CM，距墙壁5CM，距屋顶50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室；6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告采购部门和医院感染管理部门，由采购部门报告当地药监管理部门，不得作自行退货、换货处理；7、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时

45、，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和采购部门及时处理； 8、一次性使用注射器、输液(血)器、输液针、静脉留置针等，应由供应室从消毒药械管理部门领取后全院统一发放与管理，各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置，供应室不得回收废弃物；9、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置； 10、医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理的监督检查职责，每季度至少检查一次。加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。第二十五条 医疗机构及其医务人员从

46、事医疗活动中，要严格执行隔离技术规范，针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。（一）确立标准预防的观念，建立健全各项规章制度并落在实处。（二）建筑布局的隔离与功能流程，须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。1、建筑布局：根据病人获得感染危险度的高低，将医院明确划分为低危险区域(即清洁区，如行政管理区、生活服务区等)、中等危险区域(即半污染区，如普通门诊、普通病房等)、高危险区域(即污染区，如感染性疾病门诊及病房)和极高危险区(即重点保护区，如手术室、ICU等)。并达到以下隔离要求： 各区分开，所属科室相对集中，污染区域相对独立，要远离普通病房

47、和生活区； 各相关区域、部门制定服务流程，保证洁污分开，防止因人流、物流的交叉而导致的污染； 各区配备适量的流动水洗手设施，方便医务人员洗手； 通风系统区域化，防止区域间空气交叉污染； 高危险区域和极高危险区域内各部门尽量采用感应自控门。2、区域隔离：高危险区、极高危险区域内各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”和“两缓冲”，以隔离感染源，预防传染性疾病的传播。并达到以下隔离要求： 制定服务流程，清洁区、半污染区和污染区各区界限清楚，有明显标识。医务人员通道出入口设在清洁区一端，病人通道出、入口设在污染区一端； 高危险区、极高危险区的缓冲间应设实际隔离屏障，当一侧缓冲间的门关闭以后，方能开启另一侧门，以减少区域之间空气流通； 感染与非感染病人分开安置，不同感染病人应分开安置，同类感染病人可同住一室，但每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米。对疑似病人、具有高度传染性、特殊感染、高度耐药菌感染或其他需要隔离（包括保护性隔离）的病人，应单独安置。单间隔离室应设单独通往室外的通道或阳台； 保证病室内通风设施良好，通风不好的可安装合适功