等级医院评审工作实施方案.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。等级医院评审工作实施方案 为进一步推进医院建设，提高医疗服务能力，更好地为人民群众服务。根据浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2021年版）要求，为确保等级评定工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。 一、指导思想 以_理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照浙江省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全

2、面、协调、可持续发展。 二、组织保障 1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。 2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。 3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2021年版）

3、和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。 4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作 安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。 5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计 划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 三、目标任务 1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。 2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医 院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合

4、理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。 四、工作步骤与要求 宣传动员、学习实施方案和落实浙江省乡镇卫生院等级评审 标准（试行）（2021年版）阶段（2021年1-3月） 1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2021年版）落实到相关责任人。 2.各职能科室组织人员认真学习实施方案和评审标准条款细 则，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。 3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实

5、病历书写规范，加 强三基训练。 4.各医技科室，要认真按照评审标准条款和相关法律法规、 准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。 5.各负责人要认真按照评审标准条款细则要求，及时进行回顾性的补充和完善。 6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。 7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。 自查准备、自评整改阶段（2021年4月6月） 1.各督导工作组、各职能科室按照评审标准条

6、款细则，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。 2.各职能科室、临床医技科室对照评审标准条款细则，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。 3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。 4.各职能部门、各科室按评审标准条款细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2021年至2021年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。 5.领导小组按照评审标准条款细则，由组长亲自带队组织进行

7、督导组全面自查，2021年6月底完成自查及督促整改。 持续改进、评审迎检阶段（2021年7月-9月） 1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。 2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。 3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。 4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。 五、工作重点及考核落实 评审工作资料完善和准备工作重点以评审标准条款细则为准。各科室要将2021年至2021年下发的各类文件、通知进行

8、收集、整理、归类成册。按照评审标准条款细则，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。 将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。 医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。 评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和

9、大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。 评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小 组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。 评审达标具体工作按评审标准条款细则中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。 医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格

10、按照评审标准条款细则和实施方案，结合“三好一满意”活动和党的群众路线教育实践活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。 晓塘乡卫生院 为进一步推进医院建设，提高医疗服务能力，更好地为人民群众服务。根据浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2021年版）要求，为确保等级评定工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。 一、指导思想 以_理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照浙江省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医

11、疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、组织保障 1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。 2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料

12、信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。 3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2021年版）和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。 4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。 5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作

13、。 三、目标任务 1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。 2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。 四、工作步骤与要求 宣传动员、学习实施方案和落实浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2021年版）阶段（2021年1-3月） 1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2021年版）落实到相关责任人。 2.各职能科室组织人员认真学习实施方案和评审标准

14、条款细则，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。 3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。 4.各医技科室，要认真按照评审标准条款和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。 5.各负责人要认真按照评审标准条款细则要求，及时进行回顾性的补充和完善。 6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。 7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性

15、工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。 自查准备、自评整改阶段（2021年4月6月） 1.各督导工作组、各职能科室按照评审标准条款细则，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。 2.各职能科室、临床医技科室对照评审标准条款细则，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。 3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。 4.各职能部门、各科室按评审标准条款细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2021年至2021年，应有详实的原始材料做支

16、撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。 5.领导小组按照评审标准条款细则，由组长亲自带队组织进行督导组全面自查，2021年6月底完成自查及督促整改。 持续改进、评审迎检阶段（2021年7月-9月）1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。 2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。 3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。 4.宣传组和联络组做好宣传、接待安

17、排工作，联络人员和接待人员责任到人。 五、工作重点及考核落实 评审工作资料完善和准备工作重点以评审标准条款细则为准。各科室要将2021年至2021年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照评审标准条款细则，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。 将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。 医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展

18、、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。 评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。 评审达标具体工作按评审标准条款细则中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保

19、证评审达标各项工作扎实有效。 医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照评审标准条款细则和实施方案，结合“三好一满意”活动和党的群众路线教育实践活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。 晓塘乡卫生院 第三篇：医院等级评审实施方案三级综合医院等级评审工作实施方案 全院各科室、部门： 一、指导思想 深入贯彻落实国家医药卫生体制改革总体要求，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以新一轮医院评

20、审为契机，以评促建、以评促改，围绕质量、安全、服务、管理、绩效、“以病人为中心”的评建核心，促进医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求。 二、工作目标 在确保我院顺利通过综合医院评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、领导机构 组长：院党委书记、院长副组长：其他院领导成员：职能部门负责人下设等级评审工作办公室。 四、专项工作组 为保证各项工作落实到位，根据评审标准和实施细则

21、，成立三个专项工作组，具体负责对口工作，同时由于各项工作内容相互交叉和融合，要求各工作组在工作中既有分工，又相互密切合作，充分发挥主观能动性，认真自查整改，定期督查各项工作的落实情况，共同保证工作任务的完成。 （一）党政管理组组长：成员： 主要工作任务： （1）医德医风管理；（2）院务公开； （3）患者的合法权益管理；（4）社会评价各项工作。 （二）医疗质量管理组组长：副组长： 1.医疗质量管理一组组长：成员： 主要工作任务： （1）医疗质量管理与持续改进；（2）护理管理与质量持续改进；（3）急诊管理与持续改进； （4）重症医学科管理与持续改进；（5）感染性疾病管理与持续改进； （6）药事和药

22、物使用管理与持续改进；（7）临床检验管理与持续改进；（8）病理管理与持续改进；（9）医学影像管理与持续改进；（10）介入诊疗管理与持续改进；（11）血液净化管理与持续改进； （12）其他特殊诊疗管理与持续改进；（13）投诉管理； （14）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（15）特殊药物的管理，提高用药安全；（16）临床“危急值”报告制度； （17）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生、防范与减少患者压疮发生； （18）确立查对制度，识别患者身份； （19）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、妥善处理医疗安全，不良，事件、患者参与医疗安全管理。 2.医疗质量管理二组组

23、长：成员： 主要工作任务：（1）临床医学教育；（2）科研及其成果推广； （3）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；（4）医疗技术管理； （5）临床路径与单病种质量管理与持续改进；（6）住院诊疗管理与持续改进；（7）手术治疗管理与持续改进；（8）麻醉管理与持续改进；（9）中医管理与持续改进； （10）康复治疗管理与持续改进；（11）疼痛治疗管理与持续改进；（12）病历，案，管理与持续改进。（13）输血管理与持续改进；（14）医院感染管理与持续改进； （15）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求； （16）预约诊疗服务，门诊流程管理，急诊绿色通道管理，住院、转诊、转科

24、服务流程管理。 （三）行政后勤管理组组长：副组长：成员： 主要工作任务： （1）质量与安全管理组织管理； （2）根据三级综合医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求完成医院的管理； （3）医院内部管理机制科学规范化管理； （4）落实公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务；（5）应急管理； （6）基本医疗保障服务管理；（7）就诊环境管理； （8）临床营养管理与持续改进；（9）依法执业管理； （10）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制； （11）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（12）人力资源管理；（13）信息与图书管理；（14）财

25、务与价格管理；（15）后勤保障管理；（16）医学装备管理。 五、实施步骤 （一）组织动员阶段（2021年2月3月） 1.制定院实施方案，成立领导机构和专项工作组，明确职责； 2.进行全院动员； 3.组织深入学习评审标准和细则。 （二）自查、落实、整改阶段（2021年4月10月）1.各专项工作组按照标准和细则认真组织落实工作； 2.按标准查缺补漏，完善各项工作，同时注重痕迹记录和资料的整理。 （三）自评、整改、申报迎评阶段（2021年11月2021年3月）1.专项工作组按照评审标准进行自评， 2.等级评审工作办公室根据各工作组的要求，组织进行复评，并对不足之处督促整改，再次复审， 3.根据全院评

26、审工作情况报省评审中心，接受评审。 2021年 7月 31日 第四篇：三级医院等级评审实施方案三级医院等级评审工作实施方案 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部医院评审暂行办法（卫医管发202175号）、三级综合医院评审标准实施细则（2021年版）的要求，以及2021年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效

27、，体现以病人为中心。严格按照卫生部医院评审暂行办法（卫医管发202175号）、三级综合医院评审标准实施细则（2021年版）的要求，从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系

28、为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系： （一）领导小组组长：副组长：成员： （二）办公室 设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工 作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。 主任：副主任：成员：秘书： （三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读三级综合医院评审标准和三级综合医院评审标准实施细则指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要

29、的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义； 7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作的陪检人员安排。 （四）医院评审督查专家组组长：副组长：成员：秘书： 四、实施步骤 （一）准备阶段 迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查

30、促进、持续 改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。 第一阶段（4月份）。宣传动员，提高认识。 高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。评审办根据三级综合医院评审标准实施细则（2021年版）的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。 第二阶段（5月1日5月30日）。自查整改。 根据评审办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查

31、专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破。向全院反馈检查结果。 第三阶段（6月1日6月15日）。整改提高。 各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审办的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。 第四阶段（6月16日6月31日）。督查促进。 邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果

32、。 第五阶段（7月1日7月15日）。持续改进。 各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。 第六阶段（7月16日7月30日）。再次自查。 评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。 第七阶段（8月1日8月15日）。继续改进。 各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改 意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。 第八阶段（9月16日9月31日）。再次督查。 再次邀请省卫生厅

33、医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对a类指标的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。 第九阶段（10月1日11月31日）。总结完善。 各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。 第十阶段（12月1日12月30日）。申报评审。 评审办根据卫生部医院评审暂行办法，准备评审申请材料上报领导小组审查，审查通过后上报卫生厅医政处。 四、工作方法 1.全面自查。各职能部门及科室，根据

34、本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。 2.医院评审督查专家组检查。评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。 3.邀请卫生厅专家督查。邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查。 4.持续改进。各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。 5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。 六、具体措施 （一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创

35、建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。 1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要 求。 2、学习管理知识。全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。 3、学习业务知识。加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。 4、建立院科两级的质量安全管理体系。各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业

36、或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“pdca”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。 5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。 （二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法（具体措施另行制定）。 七、工作要求 （一）统一认识，明确目标。 医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院服务的能力和水平。 （二）加强领导，完善措施。 部门及科室负责人为执行的第一责任人，开展动员组织部署，调动部门及科室医务人员

37、的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺利进行。 （三）突出重点，持续改进。 针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作，改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路，持之以恒地予以推动。 二一二年八月六日 第五篇：二级综合医院等级评审工作实施方案二级医院等级评审工作实施方案 各科室： 为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众就医需求，根据卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2021年版）要求，我院将正式启动二级综合医院等级评审工作，为确保创建工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

38、一、指导思想 以二级综合医院评审实施细则为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、组织领导 （一）、成立二级甲等医院评审领导小组组长：副组长：成员： （二）评审领导小组下设评审办公室， 主任：副主任： 成员：各职能科室负责人 （三）、领导小组下设五个迎评小组 1、管理组 （1）、管理组一组（行政管

39、理组）组长： 成员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组长：成员：各临床科室主任（3）、管理组三组（院感管理组）组长： 成员：各临床科室护士长 2、临床组（1）、临床组一组组长：副组长：成员： （3）、临床三组（护理管理组）组长： 成员：各临床科室护士长 3、药事、医技、门诊组 组长：成员： 4、财务组组长：成员： 5、综合组组长：成员： 评审工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。评审领导小组及评审办公室全面负责评审工作的组织协调工作。 各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院实方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培

40、训，加大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成迎评工作。 三、实施步骤与要求 （一）第一阶段：学习动员阶段 1、医院召开全院职工动员大会，宣讲等级评审工作的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，齐心协力，通力合作，扎扎实实地做好工作. 2、评审办公室根据（2021年版）的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。 3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习二级综合医院评审标准按照要求，逐条落实，做好本科室评审工作计划，落实工作措施，召开工作会议，做好宣传发动工作。 4、根据医

41、院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医院信息等多种形式广泛宣传、层层动员。营造“人人参与、事事关系”的浓厚氛围。 （二）第二阶段：自查整改阶段 1.各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。努力做到能得到的分坚决不能丢。 2、医院统一组织模拟评审检查方式，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破，分组进行一次全院达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。 3、根据模拟考评验收得分情况，全院反馈，进一步查漏补缺。 4、评审领导小组收集、整理、审阅全套自查资料，并向卫生行政部门递交评审申请。

42、（三）第三阶段。持续整改提高阶段。 各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审领导小组的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。 （四）第四阶段：冲刺迎评阶段 1、根据自查评分情况，对扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。 2、对没有达标的项目进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。 3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审专家的考核评审。 等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室全体职工的共同努力才能完成。医院各科室要围绕等级医院评审这个工作统一思想统一认识统一行动严格按照评审标准及实施方案落实具体工作。全院职工要以饱满的热情，积极的态度，扎实的工作，从我做起，从细节做起，找出差距，用实际行动弥补差距，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。 第 26 页 共 26 页