病案管理制度（一）.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。病案管理制度 病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据医疗机构病历管理规定、中华人民共和国档案法、医药卫生档案管理暂行办法，结合我院实际特制定以下管理制度。 1、病案回收登记制度 （1）凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。 （2）出院病历在7天内回收到病案室，死亡病例的病历要求1周内

2、回收到病案室。回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。 （3）回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。 （4）当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。 （5）及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。 （6）建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失。 2、分类、编目及首页输入工作

3、制度 （1）及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等。要以国际疾病分类（icd一10）方法进行编目工作。在编目时，要参阅病程记录中有关内容。 （2）对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按icd9一cm3方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单，并以手术记录为准。 （3）为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行，要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加。 （4）认真准确地做好各类医师编号工作。主要包括经治医师、主任医师；手术医师、麻醉医师的编码工作。

4、 （5）首页输入人员要认真、仔细、准确、熟练将首页上的内容，按程序输入微机，每输完一份病案要认真核对无误后再输入下本病案。 （6）每月末输完当月病案后，必须打出台账，并与病房日报核对，防止重输、错输、漏输，确保整体数量准确无误。 3、病历归档借阅工作制度 （1）凡是住院病历一律由病案室长期统一保管。一般都是按顺序号排列归档，归档装订排列顺序如下： 1.病历首页； 2.住院病人费用分类汇总报表： 3.出院诊断书： 4.出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）； 5.住院病历或入院记录（顺序，下同）； 6.专科病历： 7.病程记录（包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等）。注：手术患者病程

5、记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手术记录、术后记录（手术后日常病程记录）； 8.特殊诊疗记录单（a麻醉|己录、b重症监护病房入出室记录、c特殊治疗记录、d科研统计表等）。（按时间顺序排列）； 9.会诊申请单； 10.责任制护理病历； 11.临床护理记录单（顺序）： 12.各种物理检查报告单； 13.常规化验报告单： 14.特殊检查报告单（病理活检等）： 15.其它责任性文件（入院知情书、手术知情同意书等）； 16.医嘱单（顺序）。（先为长期医嘱单、后为临时医嘱单）： 17.体温单（顺序）： 18.住院病历质量评定表： 19.门诊病历或急诊病历； 20.以前住院病历。按上

6、述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全：遗漏的应补填。经上级医师审核签名后送病案室存档。 （2）住院病案不能从病房或住院处拿走。归档后的病案不能随意外借。 （3）二次住院病人，需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页到病案室来办理借阅手续后，方可外借，并令其三日内返回病案室，做好借阅登记。 （4）死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时，必须经科主任同意并盖主任名章后方可外借。 （5）凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行，不得泄漏患者隐私。 （6）凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内。非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案。 （7）病历、病案的复印、复制的审批和管

7、理应严格按照医疗机构病历管理规定执行。复印或复制的内容严格控制在医疗机构病历管理规定限定的客观病历资料，并逐页逐项做好登记。 （8）病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真，热情周到接待来访查阅病案的院内人员。 （9）病案管理人员，要经常到库房检查防火、防水、防潮、防尘、防虫等保护措施是否妥善，确保病案的保管质量、安全，延长保存时间。 1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。 2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫生厅病历书写规范，各级各类医务人员严格按病历书写规范要求书写病历。

8、3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按病历书写规范要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题，并及时整改。 4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 （1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 （2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记

9、录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 （4）、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 （5）、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本

10、院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 （6）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案，组织有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析，并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施，并加以落实。 6、病历质量检查评分与医院奖惩规定、医疗组长考核、科室目标责任及职工年度考核挂钩。 1、病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。 2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，

11、病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、损毁，未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。 3、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院总医师、主治医师、科主任组成。住院总医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师），最后把关。 4、患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案，由科室制定专人送住院处。 5、出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论，并按照规定记录死亡病例讨论），病案室对病历及

12、时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入室存档，原则上永久保存，至少不低于30年。教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或医疗事故处理终结后病历单列保存。 6、病案室回收病案时对病案内容进行核对，党患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档。由病案室按规定对号粘贴到患者病历中。 7、病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如办理入院手续是出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码。 8、病案室应检查首页各栏填写是否完整，同时填写完成卡片、病案号码，按照国际疾病分类法做好手术和疾病分类，并将病案整理装订成册，登记存档。 9、符合相关

13、法律、法规和规章规定需要查询复印病历和复制病历材料时，按照并按复印管理制度办理。 10、病案借阅按照病案借阅制度执行。 11、病案室应保持清洁整齐，病案室内禁止吸烟。病案借阅制度 1、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。 2、病案一律在病案室内阅读、摘录、病案带出病案室需由医务部批准，病案室备案后方可带出病案室。 3、患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、司法机关灯单位人员须持有效证件，经医务部批准，方可阅读、摘录或复印病案的客观部分，包括：住院病例或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记

14、录单、病理检查报告、护理记录、出院记录。 4、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，报请医务部批准，经病案室核准后，方可借阅。 5、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅时需事先预约，病案室按优先原则，时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。 6、病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚，完整，核对所借病案页码、页数，规定借出时间。 7、借阅病案过程中，借管双方都应子啊提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。 8、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、注标或污损、撕毁、遗失病历。不得私自复印，不得超

15、越借阅的目的，不得进行与医疗无关的商业行为，并按时归还。 9、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。病案室管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条。 病案复印管理制度 1、如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制医疗事故处理条例规定的病历资料： （1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近亲属或者代理人；（3）保险机构、律师事务所；（4）职称评定机构；（5）本院医务人员用于医疗、教学、科研时；（6）公检法部门。 2、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应提供其有效身体证明。 （

16、2）申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。 （3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效证明。申请人事死亡患者近亲属的法定证明材料。 （4）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者于其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 （5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法

17、定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。 （6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 3、医务部受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制的病案的相关手续。 4、病案室依据医务部审批同意书，提供相关的病案资料，复印或复制内容必须严格按照医疗事故处理条例中的相关规定执行。 5、病案复印或复制必须由病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人，医务部工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。 6、当发生医疗纠纷时，死亡病例讨

18、论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表共同在场时进行封存，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。 一、病案室负责全院病案（门诊、住院）收集，保管工作。 二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。 三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。 四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。 五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。 六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介

19、绍信不得借阅或外传。 七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。 长安区细柳中心卫生院 2021年 会诊委托协议书（表样） 甲方：西安市长安区细柳中心卫生院乙方： 为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。甲方的权利和义务 第一条。甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。 第二条。如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。 第三条。会诊

20、结束后，甲方向乙方支付会诊费。乙方的权力和义务 第四条。乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。 第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。补充说明 第七条。如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。 第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。第九条：该协议一式两份，双方各执一份。第十条：未尽事宜由双方协商解决。 甲方签字（印章）：时间： 乙方签字（印章）：时间： 一、日常管理 （一）负责集中管理全院病案。 （二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收

21、病案室。 （三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按规定签字。 二、病案保管与供应 1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 2、负责办理经过医务科同意的外调接待工作。 3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。 4、把好病案书写质量的终末关，促进病案书写质量的不断提高。 5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。 6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供

22、应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。 7、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。 8、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。 9、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 10、晋升职称等因医务人员个人需要的病案，原则应在病案室复印后及时归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到分管院长审批续期，但原则不得超过一个月。 11、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修、实习医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。 12、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医务科或质管办审批。 13、复印时，病案室工作人员按相关规定提供复印件，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。 14、病人及其陪护人员不得翻阅病案原件。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不得让病人或其陪护人员携带。 第 14 页 共 14 页