2021年第一季度医疗质量管理分析.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。2021年第一季度医疗质量管理分析 木兰县中医医院 第一季度医疗质量管理分析报告 院医疗质量管委会： 2021年第一季度我院医疗工作总体来说运行平稳，质控管理部门也以创“平安医院”医院为契机，积极调动院科两级医疗质控组织功能，在临床医疗质量环节管理、及病历质量提高上做了大量的工作。在加强科室质控的同时，定期进行自查整改。现结合质控小组对各科室多次督（抽）查结果的分析讨论，把发现的主要问题，反馈如下： 一、问题及原因 1.检查结果显示，仍有部分科室对核心制度落实不到位，主要是对医疗三级查房、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够

2、牢靠，在医疗实际工作中对所产生的偏差，无法做到及时感知与纠正。医务人员的日常医疗行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼，未能及时予以指导，造成现场质控流失。 2.病历书写不够严谨，集中表现在病程记录中，对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论。总之，病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。这主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按要求完成病历书写，另外，客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。病历书写不及时、“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍，这跟科主任及部分人员对病历及时性、 医患权益等重要性

3、认识不足，责任心不够强有关；当然，院质控对责 任追究制的落实不够严格以及随着患者增加，医师超负荷运转也会 导致这一问题变得突出。 3.科室质控与要求仍有不少差距，对一些“老问题”的解决似乎 缺少对策，效果不显。分析原因可能是被检科室对上级质控部门反馈 的意见没有引起高度重视，没有进行认真分析，也未制定相应的整改 措施并加以落实。 二、整改措施 1.核心制度的有效落实是医疗质量的根本保证，各级医务人员一 定要熟练掌握，并在医疗服务中认真遵照执行。对有缺陷者的整改， 科室要有具体要求，同时追踪整改效果 2.各级医师应提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力，提高病 历内涵表达水平，严格执行有关病历书写及管理制度。 3.科室管理是医院管理的核心，科主任是科一级领导，是实施科室 质控有效程度的关键。院级质控部门要不断总结、完善质量考核标准 及考核方法，加大对科室医疗质量管理的监管力度，要充分调动科主 任积极性，敦促科主任认真履行职责，切实做好科室管理，确保医疗 质量与安全。 质控办（医疗组） 2021年4月3日 第 3 页 共 3 页