三级医院等级评审实施方案（四）.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。三级医院等级评审实施方案 三级医院等级评审工作实施方案 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部医院评审暂行办法（卫医管发202175号）、三级综合医院评审标准实施细则（2021年版）的要求，以及2021年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部医

2、院评审暂行办法（卫医管发202175号）、三级综合医院评审标准实施细则（2021年版）的要求，从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院

3、评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系： （一）领导小组组长：副组长：成员： （二）办公室 设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工 作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。 主任：副主任：成员：秘书： （三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读三级综合医院评审标准和三级综合医院评审标准实施细则指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动

4、评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义； 7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作的陪检人员安排。 （四）医院评审督查专家组组长：副组长：成员：秘书： 四、实施步骤 （一）准备阶段 迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查促进、持续 改进、再次自查、继续改进

5、、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。 第一阶段（4月份）。宣传动员，提高认识。 高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。评审办根据三级综合医院评审标准实施细则（2021年版）的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。 第二阶段（5月1日5月30日）。自查整改。 根据评审办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导

6、小组，提出整改意见，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破。向全院反馈检查结果。 第三阶段（6月1日6月15日）。整改提高。 各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审办的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。 第四阶段（6月16日6月31日）。督查促进。 邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。 第五阶段（7月1日7月15日）。

7、持续改进。 各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。 第六阶段（7月16日7月30日）。再次自查。 评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。 第七阶段（8月1日8月15日）。继续改进。 各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改 意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。 第八阶段（9月16日9月31日）。再次督查。 再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查

8、，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对a类指标的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。 第九阶段（10月1日11月31日）。总结完善。 各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。 第十阶段（12月1日12月30日）。申报评审。 评审办根据卫生部医院评审暂行办法，准备评审申请材料上报领导小组审查，审查通过后上报卫生厅医政处。 四、工作方法 1.全面自查。各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准

9、的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。 2.医院评审督查专家组检查。评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。 3.邀请卫生厅专家督查。邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查。 4.持续改进。各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。 5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。 六、具体措施 （一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以

10、质量、安全、服务为主题。 1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要 求。 2、学习管理知识。全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。 3、学习业务知识。加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。 4、建立院科两级的质量安全管理体系。各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组

11、织，通过实践、督查、改正即“pdca”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。 5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。 （二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法（具体措施另行制定）。 七、工作要求 （一）统一认识，明确目标。 医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院服务的能力和水平。 （二）加强领导，完善措施。 部门及科室负责人为执行的第一责任人，开展动员组织部署，调动部门及科室医务人员的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺利进行。 （三）突出重点，持续改进。 针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作，改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路，持之以恒地予以推动。 二一二年八月六日 第 7 页 共 7 页