临床诊断学症状学重点.docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第42页 共42页第一节 发热当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。【正常体温与生理变异】1、体温调节中枢调控：下丘脑 视前区-下丘脑前部（POAH） 通过神经、体液因素 产热（肝脏、骨骼肌）散热（皮肤） 2、腋窝：36 -37 ；舌下：36.3 -37.2 ；直肠：36.5 -37.7 【病因与分类】1、 感染性发热2、 非感染性发热：（1）无菌性坏死物质的吸收；（2）抗原-抗体反应；（3）内分泌与代谢疾病；（4）皮肤散热减少；（5）体温调节中枢功能失常特点高热无汗；（6）

2、自主功能紊乱。【发生机制】1、 致热源性发热（1） 外源性致热源 EX-P激活中性粒细胞、单核-吞噬细胞系统EN-P体温调节中枢（2） 内源性致热源 IL-1、TNF、PGE2（3） 退热机制：非甾体类抗炎药物前列腺素；糖皮质激素IL-1 & AA代谢产物2、非致热源性发热【临床表现】1、 发热的分度（口测法）：37.3低热38中等度热39高热41超高热2、 发热的临床过程及特点：（1） 体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒战（2） 高热期：皮肤发红、呼吸加快变深、出汗（3） 体温下降期：出汗多、皮肤潮湿【热型及临床意义】1、 稽留热：体温恒定地维持在39-40 以上的高水平，达数天或数周。24小时

3、内体温波动不超过1 。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。2、 弛张热：又称败血症热型。体温常39 以上，波动幅度大，24小时内波动范围2 ，但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症、感染性心内膜炎。3、 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。4、 波状热：体温逐渐上升达39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。5、 回归热:体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后

4、规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。6、 不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。【伴随症状】1、 寒战2、 结膜充血3、 单纯疱疹4、 淋巴结肿大5、 肝脾肿大6、 出血7、 关节肿痛第二节 头痛【病因】1.颅脑：血管病变、感染、占位性病变、外伤、其它2.颅外：颅骨疾病、颈部（椎）病变、神经痛、五官病变、肌收缩性头痛（肌紧张源性头痛）3.全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他4.神经症【发病机制】1、疼痛敏感结构（1）脑组织本身、颅骨对疼痛不敏感（2）颅内结构：颅内外血管、硬脑膜、第5、9、10对颅神经（3）颅骨外结构：头皮和颈部肌肉、C1-

5、3颈神经及其神经根、五官及颈椎疾病【临床表现】1.发病情况急性：蛛网膜下腔出血（无发热）、感染慢性：血管性头痛（长期反复、搏动性）、神经症、肌紧张性头痛（青壮年、情绪）、占位（颅内压增高症状）2.头痛部位单侧：偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛（第2、3支）全头痛：全身性或颅内感染、高血压（额部或全头）眼源性头痛局限于眼眶、前额3.头痛性质高血压、血管性、发热性疾病，头痛呈搏动性或跳痛紧张性头痛呈持续的压迫感、紧缩感或挤压感三叉神经痛为电击样或者刺痛4.头痛程度三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征的头痛最剧烈脑肿瘤头痛为中度或轻度5. 出现与持续时间清晨加重：颅内占位、鼻窦炎；晚间：丛集性头痛；月经周期

6、：女性偏头痛；脑肿瘤：持续性可有长短不等的缓解期6. 加重、减轻或继发因素咳嗽、俯身等加剧：颅内高压性、血管性、感染性、肿瘤性。直立时缓解：丛集性头痛；低头加重：鼻窦炎；麦角胺缓解：偏头痛；颈肌急性炎症：运动加剧；颈肌慢性或职业性头痛：按摩缓解。【伴随症状】1、剧烈呕吐颅内压增高（偏头痛）2、眩晕小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足3、发热颅内或全身性感染4、慢性头痛伴精神症状颅内肿瘤5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝6、视力障碍青光眼、脑肿瘤7、脑膜刺激征脑膜炎、蛛网膜下腔出血8、癫痫发作脑肿瘤、血管畸形、寄生虫【原发性头痛的特征】偏头痛紧张性头痛丛集性头痛男:女青春期前1:1青春期后1:34:5

7、5:1家族史直系亲属80%常见罕见发病年龄50岁2%20-40岁20-40岁视觉先兆20%以内无无部位单侧60%，双侧40%双侧多于单侧单侧特别是眼眶，眶周，额颞部疼痛性质50%为搏动性跳痛压迫性、酸痛性紧缩压榨感钻痛、烧灼痛刺痛性疼痛程度轻度到重度轻到中度重度持续时间4-72h(儿童可1h)数h至数d15-180min发作频率罕见至频繁罕见至频繁发作期1-8/d周期性月经性偏头痛无平均4-8周期/年平均1-2周期/年相关特征恶心90%；呕吐30%声、光敏感80%偶有恶心单侧睑结膜充血流泪，单侧鼻塞流涕；单侧眼睑下垂触发因素占85%，多种紧张及缺乏睡眠酒精、硝酸盐头痛期行为变化静止安静，疲乏思

8、睡无变化常常踱步痛醒与否可发生罕见经常l 蛛网膜下腔出血1.突然、剧烈、持续性头痛，经常伴有恶心、呕吐、脑膜剌激征。生平最严重的头痛2.预警性头痛(渗漏警告)常被误为偏头痛、高血压病、鼻窦炎及流感3.非外伤性SAH的原因：80%颅内囊状动脉瘤破裂，5%为颅内AVM，15%脑血管造影阴性-50%良性中脑周围出血:静脉破裂；-50%其他病因:镰状细胞贫血、凝血异常、滥用药物、原发或转移性肿瘤、CNS感染或血管炎l 脑肿瘤1.原发性和转移性脑瘤在诊断时诉头痛的发生率为31%-71%2.脑肿瘤伴有头痛8%神经系统检查正常。视盘水肿伴头痛见于40%的脑瘤。头痛与肿瘤大小和中线移位程度有关3.“典型”头痛

9、:严重、晨起更重、伴恶心呕吐l 三叉神经痛诊断标准：A.反复发作的阵发性面部疼痛，持续数秒至2minB.疼痛至少包含以下4种标准:疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区疼痛为突然的强烈的尖锐的皮肤表面的刺痛或灼痛疼痛程度严重刺激扳机点可诱发疼痛l 脑静脉血栓形成1.80%的病例有头痛2.病因围产期多见3.常伴有下列体征:视盘水肿，视力模糊；局灶性神经缺损；癫痫发作；4.神经影像学(DSA/MRI/MRV)：CT强化，33%出现“空征”第三节 水肿肉眼可见的水肿：4-5kg以上。【发生机制】1、 细胞外液体积=通透系数（平均毛细血管内压力-平均组织间液压力）-（血浆渗透压-间质渗透压）-淋巴液流量

10、2、 机制（1） 毛细血管内静水压升高（CHF、急性肾炎、肾衰竭、大量输液）（2） 静脉压升高（血栓形成、血栓性静脉炎）（3） 血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）（4） 毛细血管内皮损伤（细菌、理化因素、过敏反应、免疫损伤）（5） 淋巴回流受阻（丝虫病）【临床症状】A全身性水肿心源性 肝源性 营养不良性 其它（一）心源性水肿1.病因：右心衰。2.机制：有效循环血量肾血流量继发性醛固酮钠水潴留（决定水肿程度）静脉瘀血毛细血管滤过压组织液生成回吸收（决定水肿部位）体循环瘀血肝脏瘀血肝功损伤心源性肝硬化白蛋白血浆胶体渗透压3.特点：（上行性水肿）首先出现于身体下垂部位，伴有体循环淤血的其它表现；活动后

11、明显，休息后减轻或消失 对称性 凹陷性。4. 伴随症状：颈静脉怒张 肝肿大 消化道症状 胸水、腹水（二）肾源性水肿1.病因：各型肾炎和肾病。2.机制：肾排泄水钠钠、水潴留肾小球超滤系数及滤过率 肾小管回吸收钠（球管失衡）大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压 肾实质缺血RAS醛固酮PGI2、PGE2肾排钠3.特点（下行性水肿）。早期晨起眼睑和颜面水肿。可发展为全身水肿。尿改变。高血压。 肾功能损害。4.肾源性水肿与心源性水肿的鉴别肾源性心源性开始部位眼睑颜面部 下行性足踝部 上行性发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实 移动性较小伴随症状其它肾脏病体征心功能不全体征（三）肝源性水肿。1.

12、病因：见于失代偿期肝硬化。2.机制：肝门静脉回流受阻门脉高压肝淋巴液回流障碍继发性醛固酮钠、水潴留低蛋白血症血浆胶体渗透压静脉回流受阻肝血窦血量窦旁间隙淋巴液生成肝包膜渗出腹水3.特点： 腹水。踝部水肿，渐向上发展。一般上肢及头、面部无水肿。4.伴随症状：肝掌、蜘蛛痣。黄疸。肝功异常。门脉高压。（四）营养不良性水肿。1.病因：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤、维生素B1缺乏低蛋白血症2.机制低蛋白血症血浆胶体渗透压水肿 皮下脂肪组织疏松组织压维生素B1缺乏周围小动脉扩张V压力心功能不全水肿3. 特点：从足部开始逐渐蔓延全身。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。长期禁食患者足量进食后，随着

13、食盐的摄入，水肿会进一步加重。（五）其他全身性水肿。1.粘液性水肿：甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显。2.经前期紧张综合征：月经前714天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退。3.药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCB等，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。4.结缔组织疾病所致的水肿：硬皮病、SLE、皮肌炎。5.特发性水肿。病因：原因不明，仅发生于女性。机制：体内雌、孕激素水平变化和直立体位反应异常。特点：仅发生于女性。单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失，立卧位水实验有助于诊断。6.血管神经性水肿：变态反应所致，突然发生

14、、无痛，好发于颜面、口唇、舌头等部位，可伴有痒感或麻木感。7.水肿性甲状腺功能亢进症：甲亢并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延。8.妊娠中毒症9.垂体前叶功能减退症糖尿病10.其他功能性水肿B局部性水肿。病因：毛细血管通透性：局部创伤、烧伤、炎症、过敏。静脉阻塞：血栓性静脉炎；上、下腔静脉阻塞。淋巴回流受阻：丝虫病象皮腿；淋巴结切除后。1.前臂浅烧伤毛细血管内皮细胞损伤毛细血管通透性大量蛋白随组织液渗出，以水疱的形式积聚。2.血栓性静脉炎：凹陷性肿胀。皮肤呈暗红色。色素沉着。周径较健肢明显增粗。3.右侧乳癌改良根治术后非凹陷性水肿：广泛淋巴结清扫大量淋巴管破坏淋巴液积聚于组织间隙。【伴随表现】1

15、. 呼吸困难心源性。2. 黄疸、腹水、肝脾肿大肝源性、心源性。3. 慢性腹泻、手术史、慢性消耗性疾病营养不良性。4. 畏寒、乏力、反应迟钝、淡漠甲减。5. 与月经相关的规律性水肿经前紧张综合征。6. 蛋白尿、血尿、高血压肾源性。第四节 肥胖【肥胖的测量】BMI正常18.523.9；28，肥胖。【病因与发病机制】单纯性肥胖：合成分解，进食过多。【临床表现与伴随症状】第五节 消瘦【病因及发病机制】1、 神经内分泌疾病分解；2、消耗增加：慢性传染病、感染、恶性肿瘤、血液病、创伤。3、 消化与吸收功能障碍：消化系统疾病；4、药物；5、食欲减退：紧张、焦虑、抑郁。【临床表现与伴随症状】第六节 贫血国内贫

16、血标准：Hb120g/L（男性），110g/L（女性），100g/L（孕妇）【病因及发病机制】1、 红细胞生成不足（1） 骨髓造血肝细胞与微环境异常：再障（2） 造血原料不足：维生素B12、叶酸缺乏巨幼贫（3） 血红蛋白合成障碍：缺铁、珠蛋白合成障碍、卟啉代谢紊乱小细胞低色素性贫血2、 红细胞破坏过多：溶血性贫血3、 失血【临床表现】1、 一般表现：皮肤粘膜苍白、疲倦乏力etc.2、 心血管系统：轻度活动后心悸、气短；中度窦性心动过速；严重心绞痛、心力衰竭、心动过速、心搏强有力、脉压大。3、 消化系统：食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌炎4、 泌尿生殖系统：早期多尿、尿比重；严重蛋白尿。月经失

17、调、性欲减退。【伴随症状】1、 缺铁性贫血 头发、反甲、舌炎、异食癖2、 维生素B12、叶酸缺乏 消化道症状esp.舌炎（牛肉样舌）、末梢神经炎、情感改变3、 再障 出血倾向（皮肤 & 深部便血、血尿、颅内出血）、感染（发热）4、 溶血性贫血 皮肤黏膜黄疸、严重腰背痛、头痛、呕吐、寒战、高热、周围循环衰竭、ARF、血红蛋白尿5、 淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞增多症 淋巴结肿大，常伴发热第七节 皮肤黏膜出血【病因与发病机制】1、 血管壁缺陷 遗传性毛细血管扩张，获得性常见于性紫癜2、 血小板数量或功能异常 各种血小板减少症、药物、尿毒症、肝脏疾病3、 凝血因子缺乏或活性降低 血友病、维生素K缺乏

18、、肝脏疾病4、 血液中抗凝物质增多 药物5、 纤维蛋白溶解亢进【临床表现】1、 出血点 直径2mm，全身esp.四肢和躯干下不，血小板减少和功能异常；2、 紫癜 3-5mm，血小板异常、血管壁缺陷； 3、瘀斑 5mm，血管壁缺陷、凝血障碍。4、 皮下血肿 血友病； 5、血疱 严重血小板减少6、 鼻出血 7、牙龈出血【伴随症状】1、 过敏性紫癜 四肢对称性紫癜，关节痛、腹痛、血尿；2、 血小板减少性紫癜、血友病 伴有广泛出血（鼻、牙龈、尿、便）；3、 肝脏疾病 伴有黄疸；4、 血友病 自幼有轻伤后出血不止，关节肿痛、畸形；5、 维C缺乏 伴牙龈肿胀、皮肤毛囊过度角化6、 合并颅内出血 伴颅内压升

19、高、中枢神经压迫症状；7、 结缔组织病 关节炎、多系统损伤第八节 咳嗽与咳痰【病因与发生机制】一、 病因1、呼吸道疾病2、胸膜疾病胸膜炎、气胸、血胸3、心血管疾病肺动脉高压、肺淤血、肺水肿、肺栓塞4、胃食管反流病5、中枢神经因素二、发生机制生物、理化、过敏感受器迷走、舌下、三叉延髓咳嗽中枢舌下、膈、脊神经-（声门关闭） （深吸呼气） （声门突然开放）-膈肌、呼吸內外肌、颈部肌肉-肺内高压-咳嗽咳痰【临床症状】1.咳嗽的性质l 干性咳嗽（无痰或日痰少于30ml）干性炎症、心血管及间质性疾病、异物l 湿性咳嗽（咳嗽伴咳痰，日量30ml以上）COPD、肺部感染、肺脓肿、支气管扩张、肺结核，尤伴空洞者

20、2.时间与节律l 短时间内突发性咳嗽n 刺激性咳嗽:刺激性气体、异物、生物因素、肿瘤压迫n 哮喘：明显诱因，反复发作，自行缓解l 长期慢性咳n 嗽咳嗽变异型哮喘(CVA)n 鼻后滴流综合征(PNDs-UACS)n 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)n 胃-食管反流性咳嗽(GERC)l 胃食管反流病：餐后、平卧、弯腰、夜间咳嗽，且与季节无关。l 左心衰、肺结核夜间咳嗽明显3.咳嗽音色l 咳嗽伴声嘶：喉部病变、喉返神经受损、PNDsl 咳嗽伴金属音气管明显受压：恶性肿瘤、淋巴结肿大、主动脉瘤 l 咳嗽伴高调吸气回声上气道狭窄：百日咳、会咽炎、喉炎、气管明显受压 l 咳嗽无力：呼吸衰竭、声带麻痹、极度衰弱

21、4.痰的性状和量l 痰液分类：浆液性粘液性粘液脓性脓性血性l 疾病与痰白色泡沫样或转为黄色脓性COPD脓性分层痰肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘脓痰伴恶臭厌氧菌感染黄绿色或绿色铜绿假单胞菌感染拉丝状白粘痰念珠菌感染大量稀薄浆液痰伴粉皮样物包虫病砖红色脓性痰肺炎克雷伯菌感染粉红色泡沫痰急性肺水肿弹性树枝状痰纤维素性支气管炎大量白色粘液泡沫样痰肺粘液型腺癌【伴随表现】1、发热呼吸系统感染、胸膜炎、肺结核2、胸痛肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、气胸3、呼吸困难4、大量脓痰支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘5、咯血肺结核、支扩、肺脓肿、支气管肺癌、二狭6、杵状指支扩、肺脓肿、支气管肺癌、脓胸7、哮鸣音哮喘、

22、异物8、其它PNDS：鼻塞，鼻后滴漏、经常清喉；胃食管反流病：上腹部（剑突下）烧灼感、反酸、餐后咳嗽明显l 咳嗽，咳铁锈色痰伴畏寒，高热3天大叶性肺炎l 反复咳嗽，咳痰20年，气喘5年，加重1周AECOPDl 发作性干咳伴呼吸困难10年，再发2天支气管哮喘l 慢性咳嗽，大量脓痰伴反复咯血10年，再发4天支气管扩张l 咳嗽，咳痰，咯血伴低热2周肺结核、肺炎l 干咳，痰中带血伴体重下降4月肺癌，结核l 反复鼻塞，咳嗽，咽喉不适3月PNDsl 咳嗽，反酸伴前胸烧灼感5月GERC第九节 咯血1、咯血：气管、支气管或肺组织出血，血液随咳嗽从口腔中排出或痰中带血。2、窒息是大咯血死亡的主要原因。3、咯血与

23、呕血的区别咯血呕血病因肺部基础疾病消化道基础疾病前驱症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出颜色鲜红暗红、棕黑为主，有时为鲜红血中混有物痰液、泡沫胃液、食物残渣酸碱度碱性酸性黑便无（吞咽较多血液时可有）有，柏油便，呕血停止后仍可持续数天出血后痰的性状血痰数日无痰【病因与发生机制】咯血的常见病因有支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液系统疾病或急性传染病等，但仍有30%咯血原因不明，在我国咯血的首要病因为肺结核。1、支气管疾病支扩、肺癌、COPD、支气管结核等支气管粘膜或粘膜下血管受损2、肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞肺部病变Cap.通透性/侵蚀小血管3、心血管疾

24、病急性左心衰、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘等。肺淤血肺泡壁或支气管内膜cap.破裂或支气管静脉曲张破裂4、其它血液病（血友病）、急性传染性疾病（出血热）、风湿性疾病（SLE）、子宫内膜异位症等。凝血功能障碍，内膜周期性剥落【临床表现】1.年龄因素l 青年：肺结核、支扩、二狭l 中年&吸烟：支气管肺癌l 中老年、慢性潜在疾病：肺炎克雷伯菌肺炎（砖红色胶冻样血痰）2. 症状和体征l 小量（100ml/d）无症状；l 中等量：胸闷、喉痒、咳嗽等；l 大量（500ml/d或一次100-500ml）有休克体征。3.颜色及性状l 鲜红色液状：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病、支气管内膜结核。l 铁锈色血痰

25、：肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫病及肺泡出血l 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯菌肺炎l 浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰肺水肿l 暗红色出血：无活动性出血、二狭、肺梗死【伴随症状】l 持续咯血伴发热肺部感染（结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等）l 咯血伴声嘶、呛咳恶性肿瘤伴纵隔淋巴结转移l 反复咯血伴大量脓痰支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎l 咯血伴皮肤粘膜出血血液病、流行性出血热、钩体、风湿性疾病l 咯血伴皮肤黄染钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞l 咯血伴胸痛大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌l 杵状指支扩、肺脓肿、支气管肺癌第十一节 胸痛【病因与发生机制】一、病因1、胸壁疾病：带状疱疹

26、、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、强直性脊柱炎。2、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺炎、肺癌、急性肺脓肿。3、心血管疾病：ACS、心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层、肺栓塞、心脏神经症。4、纵膈疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管癌。5、其它：肝脓肿、膈下脓肿、肝癌、脾梗死二、 发生机制1、 刺激因子胸部感觉神经纤维（胸壁肋间神经、心血管交感神经、支气管-肺迷走神经）产生痛觉冲动大脑皮质痛觉中枢胸痛2、 牵涉痛：病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。【临床表现】（一）发病年龄。1

27、.青年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性瓣膜病。2.40岁以上：肺癌、心绞痛、ACS（急性冠脉综合症）（二）部位胸壁疾病部位明确、局限、伴有压痛，炎症性疾病有红肿热痛。F肋间神经（带状疱疹）沿神经分布，不越过体表中线。纵隔、食管疾病胸骨后，进食加重。F心绞痛、心肌梗死胸骨后波及心前区、剑突下，放射至左肩、左臂内侧，达到环指与小指，也可放射至左颈、咽、面颊部。急性心包炎胸骨后、心前区，也可放射至颈、左肩、左臂与左肩胛骨，有时可达上腹部。主动脉夹层胸背部，向下放射至腹、腰部、腹股沟、下肢。F胸膜疾病、肺梗死一侧胸痛。非特异性肋软骨炎多见于肋1、2，对称或否，单个或东哥肿胀隆起，局部

28、皮肤颜色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时加重。肺尖部肺癌（肺上沟瘤、Pancoast癌）肩部、腋下痛，向上肢内侧放射。肝脏疾病、膈下脓肿右下胸部自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞患侧腋前线与腋中线附近，后两者若累及肺底与膈胸膜中心部，也可放射至同侧肩部。（三） 性质神经性疼痛刀割样、灼痛、刺痛心绞痛压榨性、紧缩感、窒息感 心肌梗塞更剧烈、恐惧、濒死感 急性心包炎锐痛、压榨样，类似心梗食管炎烧灼样胸膜炎撕裂样、尖锐刺痛。肺癌闷痛 Pancoast癌烧灼样，esp.夜间肺梗死刺痛或绞痛，伴呼吸困难与发绀带状疱疹刀割样、灼痛、剧烈难忍主动脉夹层突发，胸背部难忍的撕裂样具体。（四）持续时间平滑

29、肌痉挛、缺血性阵发性。心绞痛1-5min炎症、肿瘤、血管栓塞、梗死持续性。心梗30min，不易缓解（五）影响因素劳累、情绪激动诱发与加重心绞痛、心肌梗死。心绞痛可服药缓解。咳嗽、深呼吸加重胸膜炎、肋间神经炎、胸壁损伤。进食加重，抗酸剂、促动力药物缓解食管炎。【伴随症状】咳嗽咳痰：气管炎、肺炎、胸膜炎、心力衰竭。咯血：肺炎、肺癌、肺结核、肺栓塞。呼吸困难：胸肺病变范围较大气胸、肺炎、肺栓塞、胸膜炎。吞咽困难：食管疾病。休克体征：急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、大面积肺梗死。第十一节 呼吸困难【病因与发生机制】1.呼吸系统疾病l 气道阻塞：COPD、肺癌l 肺部疾病：肺炎l 胸壁、胸廓与胸

30、膜疾病：气胸、积液l 神经肌肉疾病与药物不良反应：脊髓灰质炎累及颈髓、重症肌无力、肌松剂l 膈疾病与其运动受限：膈肌麻痹、腹水、腹腔肿瘤机制l 通气不足，肺泡氧分压降低l 通气/血流比失调，分流或死腔l 弥散障碍，氧分压下降2.心血管疾病l 左心衰竭：高血压性心脏病、冠心病、风心病、心肌炎等l 右心衰竭：肺原性心脏病、肺动脉高压，急慢性肺栓塞等l 全心衰：心肌病、缩窄性心包炎、心包积液、冠心病等。机制l 左心衰：肺水肿，肺张力高致迷走N兴奋，V/Q失调，肺动脉压力升高致呼吸兴奋。l 右心衰：腔静脉高压和酸中毒致反射性呼吸兴奋，胸腹水致呼吸受限。3.中毒性呼吸困难l 酸中毒:糖尿病、肾功能衰竭，

31、H作用于外周及中枢感受器而使其兴奋l 一氧化碳中毒：形成高铁血红蛋白l 氰化物中毒：抑制细胞内呼吸l 吗啡和安眠药中毒：呼吸中枢抑制4、神经精神性呼吸困难l 器质性颅脑疾病：脑炎、脑外伤、脑血管意外等l 精神或心理疾病：癔症、抑郁症5、血液病：贫血，血容量不足或休克【临床表现】1.肺性呼吸困难l 吸气性呼吸困难：三凹征、高调吸气性喉鸣。突然出现：异物、喉痉挛、水肿。年龄较大，进行性加重，肿瘤；突发伴发热，喉炎、白喉。l 呼气性呼吸困难：呼吸长缓，听诊干啰音，下呼吸道阻塞。发作性，弥漫性哮鸣音，药物有效，支气管哮喘。l 混合性呼吸困难：广泛实质或间质性疾病，重度COPD262.心源性呼吸困难l

32、左心衰竭呼吸困难：端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，粉红色泡沫痰。活动后加重，休息可缓解。心源性哮喘：浆液性血性痰、粉红色泡沫痰，湿罗音，心率，奔马律。l 机制：睡眠时迷走N兴奋，冠脉收缩，供血减少；卧位致回心血增多，肺淤血，肺活量减少；夜间呼吸中枢敏感性降低。l 右心衰：半坐位。心包疾病：前倾坐位。3.中毒性呼吸困难l Kussmaul breathing：酸中毒l 潮氏呼吸（CheyneStokes breathing）：药物性或器质性脑病l 间停呼吸（Biots breathing）4.神经精神性呼吸困难l 呼吸停顿l 抽泣样呼吸l 浅速呼吸l 叹息样呼吸【伴随症状】1、 弥漫性哮鸣音支气管

33、哮喘、心源性哮喘2、 骤然发生、严重呼吸困难喉水肿、异物、大面积肺栓塞、自发性气胸、ARDS3、 缓慢渐进性COPD4、 一侧胸痛大叶性肺炎、肺栓塞、急性心梗、支气管肺癌5、 发热肺炎、肺脓肿、胸膜炎、心包炎6、 咳嗽脓痰肺脓肿、化脓性肺炎、支扩并发感染7、 大量浆液性泡沫样痰急性左心衰、有机磷中毒8、 意识障碍脑出血、尿毒症、酮症酸中毒l 发作性呼吸困难伴两肺哨笛音3天 支气管哮喘，急性左心功能不全l 进行性呼吸困难伴左侧胸痛、咯血1天 肺栓塞l 活动后呼吸困难伴右侧短暂胸痛1天 右侧自发性气胸l 渐进性呼吸困难伴干咳，活动后加重6月 弥漫性间质性肺炎（纤维化）第十二节 发绀发绀：血液中还原

34、性血红蛋白增多（50g/L），是皮肤黏膜呈现青紫色。发绀也可因硫化血红蛋白SHb、高铁血红蛋白MetHb、碳化血红蛋白HbCO升高所致。发绀可以是全身性的，也可以局限于外周部位，多发生于皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部位，如舌、口唇、鼻尖、耳垂、颊部、甲床等处。【病因与发生机制】1、 还原性血红蛋白增多（1） 呼吸系统疾病通气、换气功能障碍，肺氧合不足（2） 心血管疾病心力衰竭（肺内气体交换障碍）；发绀型先心（如法四等，心脏与大血管之间异常通道，部分静脉血未经氧合）（3） 周围血流障碍疾病局部静脉病变；动脉供血不足；休克；冷凝集素血症、冷球蛋白血症；真性红细胞增多症（红细胞过多，血液黏稠瘀

35、滞，周围组织摄氧过多）（4） 吸入气中氧分压低高海拔2、 异常血红蛋白衍化物（1） MetHb亚硝酸盐等中毒，血中MetHb30g/L。进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜中毒性高铁血红蛋白血症发绀“肠源性紫绀”（2） SHbSHb5g/L。便秘或服用硫化物硫化氢硫化血红蛋白发绀【临床表现】1、 还原性血红蛋白增多（1） 中心性发绀全身性，四肢颜面+黏膜和躯干，皮肤温暖。常有心悸、咳嗽等。主要见于心肺功能不全的疾病和右-左异常分流的先心。（2） 周围性发绀肢体末梢与下垂部位，局部皮肤发凉，按摩、加温发绀可消失（此可与中心性发绀鉴别）。静脉淤血表现、动脉搏动消失、外周RBC、Hb显著升高。2、 异常血

36、红蛋白衍化物（1） 药物或化学物中毒氧疗青紫不减，血液深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色。静注亚甲蓝、硫代硫酸钠、维C可缓解。（2） 先天性自幼，家族史，无其他原因，身体一般健康状况良好。（3） 特发性女性，与月经周期有关。（4） 硫化血红蛋白血症发绀持续时间长，数月，血液蓝褐色，加入氰化钾后吸收光带消失。【伴随症状】1、 呼吸困难重症心肺疾病2、 杵状指发绀型先心、某些慢性肺部疾病3、 急性发病伴意识障碍和衰弱药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染第十三节 心悸【病因】1、 心脏搏动增强（1） 生理性肾上腺素、咖啡因、阿托品、钙离子拮抗剂等。（2） 病理性甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜

37、铬细胞瘤2、 心律失常快速型、缓慢型、心律不齐型3、 器质性心脏病心室肥大、脚气性心脏病（缺乏硫胺周围小动脉扩张回心、CO）4、 心脏神经症青壮年女性【临床表现】1.易患因素：年龄儿童、老年人心脏病多见。中青年、尤其女性神经敏感。3.起病与病程（1）突然发生：心动过速。（2）逐步发生：心功能不全。（3）偶尔的：早搏。（4）经常的：心脏病。（5）一过性：急性感染。（6）持续性：慢性病。2.原因或诱因：心脏病史。感染、发热、贫血、甲亢、低血糖等。药物。惊吓、酗酒、精神刺激。4.与运动关系。（1）运动后加重器质性心脏病。（2）休息时重神经失调。（3）与运动休息无关严重心脏病。【伴随症状】（1）伴呼吸

38、困难急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、肺心病、重症贫血（2）伴晕厥或抽搐高度AVB、室颤、阵发性室上速、病态窦房结综合症（3）伴心前区痛心绞痛、心肌梗死、朱动脉狭窄或关闭不全、心包炎、心肌炎。（4）伴发热感染（5）伴消瘦、出汗甲亢（6）伴发绀先心、右心不全、休克（7）伴贫血急性失血有休克表现，慢性贫血劳累后心悸明显。第十四节 恶心与呕吐1、恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，伴有迷走神经兴奋的症状（皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低、心动过缓）。2、呕吐：胃或部分小肠的内容经食管、口腔而排出体外的现象（不同于反食、反刍）3、利弊：保护性反射：排出有害物质脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍、并发食

39、管贲门黏膜撕裂综合征【病因】（一） 中枢性呕吐1、 颅内感染、颅脑损伤2、 脑血管疾病脑出血、脑栓塞、脑血栓、高血压性脑病、偏头痛3、 癫痫特别是持续状态4、 内耳前庭功能障碍迷路炎、晕动病5、 全身疾病尿毒症、肝昏迷、酮症酸中毒、低血糖脑水肿6、 药物与中毒抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡、重金属、CO、有机磷中毒（二）反射性呕吐1、咽部受到刺激2、胃十二指肠疾病幽门梗阻、十二指肠壅滞3、肠道疾病肠梗阻、腹型过敏性紫癜4、腹膜及肠系膜疾病急性腹膜炎5、肝胆胰疾病急性肝炎、急慢性胆囊炎、胰腺炎6、全身性疾病心梗、心衰、青光眼、内耳迷路病变（三）神经性呕吐功能性呕吐、神经性厌食【发生机制】1、 过程

40、恶心；干呕；呕吐。反食无恶心与呕吐的协调动作。2、 呕吐中枢：神经反射中枢呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。化学感受器触发带：位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激，传到呕吐中枢。【临床症状】1、呕吐的时间晨起呕吐：育龄妇女早孕反应；尿毒症、慢性乙醇中毒、功能性消化不良、鼻窦炎刷牙时恶心慢性咽炎夜间呕吐幽门梗阻2、呕吐与进食的关系餐后即刻呕吐神经性呕吐、幽门前区溃疡餐后1小时以上（延迟性）呕吐胃张力低下餐后较久或数餐后呕吐（宿食）幽门梗阻餐后集体呕吐食物中毒3、

41、呕吐的特点精神性呕吐：常无恶心，呕吐不费力颅内高压性呕吐：恶心轻，呕吐呈喷射状，伴头痛4、呕吐物的性质呕吐宿食并伴腐酵味胃潴留呕吐物是否含酸性液体：酸十二指肠溃疡、胃泌素瘤；无酸味贲门狭窄、强力抑酸后呕吐物是否含蛔虫、胆石或吞入异物呕吐物是否含胆汁：不含胆汁梗阻平面在乳头以上；呕吐物含粪臭低位小肠梗阻【伴随症状】1、 腹痛、腹泻急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、急性中毒2、 右上腹痛、发热、寒战、黄疸胆囊炎、胆石症3、 头痛、喷射性呕吐颅内高压、青光眼4、 眩晕、眼球震颤前庭器官疾病第十五节 咽下困难【病因与分类】1、 机械性咽下困难（1） 腔内因素食团过大、食管异物（2） 管腔狭窄炎症、肿瘤

42、（3） 外压性狭窄咽喉壁肿块、甲状腺极度肿大、纵膈占位（4） 食管裂孔疝2、 动力性咽下困难（1） 吞咽启动困难（2） 咽、食管横纹肌功能障碍重症肌无力、肉毒素中毒（3） 食管平滑肌障碍贲门失迟缓【发生机制】1、 机械性咽下困难管腔狭窄2、 动力性咽下困难随意控制的吞咽动作发生可能【临床表现】【伴随症状】1、 机械性咽下困难伴流涎、恶心、呕吐（发酵的臭味）2、 纵隔或食管外压迫呼吸困难、哮喘3、 动力性咽下困难声嘶、呛咳第十六节 消化不良【病因】1、 上消化道器质性疾病胃十二指肠溃疡、胃癌、慢性胃炎2、 肝胆胰疾病3、 全身性疾病糖尿病、甲亢、甲减、COPD、慢性右心衰4、 药物NSAIDs、抗生素、抗结核药、化疗药、免疫抑制剂5、 功能性消化不良不良生活习惯、情绪【分类】1、 器质性2、 功能性【临床表现】1、