医疗质量控制实施细则.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医疗质量控制实施细则 一、在分管院领导和医院医护质量管理委员会领导下，医务部加强与各科质量管理小组联系，不定期到临床科室了解医疗质量问题，检查督促其规章制度执行情况。 二、抓好六个重点，确保医疗质量 1、重点制度落实。首诊医师负责制、查对制度、查房制度、交接班制度等。 2、重点科室。急诊科、各种重症监护中心、产科、手术科室、手术室、麻醉科、药剂科。 3、重点人群。新分配（调入）者、住院总医师、主治医师、进修人员及实习医师（护生）。 4、重点时间。节假日、工作繁忙或闲时及夜间。 5、重点病人。疑难、危重、急诊病人。 6、重点问题事件：医疗纠纷、差错、事故处理及总结

2、与工作改进 三、医务部每季度（质量简报书面或公开会议）向科主任、护士长和有关部门负责人通报医疗质量检查结果。 四、每月审阅分析统计室有关质量信息统计资料。 五、科室通过三级查房、交接班及查对制度，加强对日常工作的质量控制检查和监督，并认真做好记录。 六、各临床及医技科室定期接受各职能部门的专项质量检查。 七、各临床及医技科室结合工作实际加强对医护人员“三基”教育、培训和考核。 八、各科结合实际每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查改进。 九、坚持每季度一次医疗“八查”（病历、处方、检验（查）单、消毒隔离、差错、规章制度、医德医风、主要医疗指标完成情况）。 十、结合每次医疗工作总结，在岗前培

3、训、院周会、各种会议及医疗质量简报和宣传栏上，开展质量教育，提高全员质量意识。 十一、对高质量或有质量缺陷、差错、事故、纠纷等典型案例进行剖析，分别予以表扬或批评。 十二、建立质量奖罚制度，每月查出的医疗质量问题与奖金挂钩，责任到人。 十三、年度的质量评价与考核结果，列入评选先进单位及先进个人条件。 十四、加强与有关部门协作，大力抓好优质服务，杜绝冷、硬、顶、推、拖、吃、请、受礼和拿回扣等歪风。 第二篇：医疗质量控制实施方案医疗质量控制实施方案 一、目的： 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量

4、控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二、目标： 逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。 三、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量管理委员会职责 医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务部、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修

5、订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （二）科室医疗质量控制小组职责 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例

6、讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）按专科收治病人。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规

7、范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时

8、对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （6）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（8）负责

9、治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗

10、前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 四、质量监督考核 医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。 五、健全规章制度 1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查。首诊

11、负责制度。三级医师查房制度。分级护理制度。会诊制度。查对制度。疑难病例讨论制度。危重病人抢救制度。手术分级管理制度。术前病例讨论制度。死亡病例讨论制度。医师值班与交接班制度。病历书写基本规范与管理制度。临床用血审核制度。新技术、新项目准入制度等。 3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。 4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行

12、医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 七、建立完整的

13、医疗质量管理监测体系 1.分级管理及考核： 各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。 医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。 2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医

14、疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3.建立质量管理控制反馈机制： （1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。 医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定

15、整改计划及措施。 八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣 1.环节质量： 每月一次门诊病历检查中，被评为乙级的责任医师扣30元，被评为丙级的扣50元，无写病历视为丙级病历。.住院病历超过24小时未写及首程记录超过8小时未写各扣30元，超过3天未写各扣50元。 未按要求做好工作每次每项扣工作量化考核分20分。 2.终未质量： 入档病案均要求甲级病案。乙级病案责任人罚30元，上级医师罚30元；丙级病案则责任人罚50元，上级医师罚50元。 医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。 第三篇：吉林医疗质量控制中心管理细则吉林省医疗质量控制中

16、心管理细则 第一章总则 第一条为加强我省医疗质量控制中心（以下简称“质控中心”）标准化、规范化、科学化管理，促进质控中心的建设和发展，推动医疗机构相关专业医疗质量持续改进，根据医疗机构管理条例医疗质量管理办法医疗质量控制中心管理办法（试行），制定本细则。 第二条本细则所称质控中心是指由吉林省卫生计生委或吉林省中医药管理局确定的，对全省各级各类医疗机构相关专业医疗质量进行管理与控制的组织。 第三条省卫生计生委和省中医药管理局负责质控中心的规划、设置、管理与考核，指导全省医疗质量管理与控制工作，对专业质控结果进行系统内和社会公示。 第四条各市（州）卫生计生委根据辖区实际情况，参照设置相关专业的医疗

17、质量控制中心（小组），负责本辖区内相关专业的医疗质量管理与控制。市（州）质控中心接受相关专业省级质控中心的业务指导。 第五条省级质控中心与市州质控中心共同组成全省医疗质 1量控制网络，实行省市二级管理，覆盖全省各级各类医疗机构。通过建立与完善质控网络和标准体系，实现医疗质量管理同质化、科学化和精细化，不断推动相关专业医疗质量的持续改进。 第二章设置和职能 第六条省卫生计生委或省中医药管理局根据我省医疗管理需求，设立相关专业类别质控中心。省级质控中心采取委托、指定和申报遴选等方式确定。原则上，同一专业只设一个质控中心。第七条符合下列条件的医疗机构要以正式文件形式向省卫生计生委或省中医药管理局提出

18、承担省级质控中心工作的申请： （一）三级甲等医院或具备相应技术和管理能力的医疗机构； （二）所申请专业综合实力较强，在全国或省内具有明显优势，学科带头人在全国或省内有较高学术地位和威望； （三）所申请专业有完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度，两年内未发生重大医疗质量安全事件； （四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专（兼）职人员，有条件承担省卫生计生委和省中医药管理局交办的医疗质量管理与控制工作任务。 第八条质控中心主任应具备以下条件： （一）是本专业的学科带头人，在全国或本省有较高学术地位和威望，担任或曾经担任国家或省级学会、协会相应专业的主2任或副主任委员； （

19、二）有良好的职业道德和较强的事业心、责任感，有较强的组织协调和管理能力。申报时年龄不超过56岁，身体健康，有开展质控中心工作的时间保证，能够胜任本专业质控工作； （三）熟练掌握医疗质量管理的法律法规、技术规范和相关管理技能，两年内未受到卫生计生行政部门行政处罚； （四）省卫生计生委、省中医药管理局规定的其他条件。第九条医疗机构申请成为省级质控中心挂靠单位时，应当向省卫生计生委或省中医药管理局提交下列材料： （一）医疗机构执业许可证复印件； （二）本单位相关专业医疗质量控制工作开展情况； （三）本单位相关专业医疗服务能力与水平情况； （四）拟担任质控中心主任的资质条件，负责具体质控工作的专（兼）

20、职人员数量、资质条件； （五）拟开展相关专业质控工作的思路和工作计划； （六）本单位对承担质控中心工作的意见和提供支持情况； （七）省卫生计生委或省中医药管理局规定的其他材料。第十条省卫生计生委或省中医药管理局对医疗机构提交的申请材料进行审核，对不符合条件的申请单位不予受理。 第十一条省卫生计生委或省中医药管理局组织省医疗质量 3控制管理专家委员会对申请单位进行评审，必要时进行答辩和现场审核。评审专家按系统均衡、单位回避的原则进行遴选，一般为单数，其中管理专家半数以上。 第十二条省卫生计生委或省中医药管理局对拟同意成为省级质控中心挂靠单位的医疗机构及质控中心主任进行公示。公示期为7个工作日，公

21、示无异议的，省卫生计生委或省中医药管理局以正式文件形式公布。 第十三条省级质控中心的主要职责： （一）拟定相关专业本地化的质控程序、标准规范、制度和计划，并指导贯彻执行； （二）经省卫生计生委或省中医药管理局同意，定期对下级质控机构和各医疗机构进行巡检和考核，对外发布专业考核方案、质控指标和考核结果； （三）协助各级医疗机构逐步组建相关专业质控网络，指导各级医疗机构质控机构开展工作； （四）推进全省相关专业信息化建设，建立相关专业的信息资料数据库，质控档案和台账等； （五）拟定相关专业人才队伍的发展规划，组织对省内各级医疗机构专业人员培训； （六）对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关

22、4技术、设备的应用等工作进行调研和论证，形成质控报告，为省卫生计生委或省中医药管理局决策提供依据； （七）省卫生计生委或省中医药管理局交办的其他工作。第十四条全省医疗机构应密切配合质控中心的质量控制工作。 第三章运行和管理 第十五条各质控中心实行主任负责制，设主任1名，副主任若干名，副主任由主任提出人选，请示省卫生计生委或省中医药管理局同意后成立质控中心成员组。成员组设专（兼）职秘书1名，负责质控中心日常工作。 第十六条各质控中心每年对省内医疗机构至少进行1次专业质控督查，科学、客观、公正地出具督查报告。报告应以书面形式通报各医疗机构，同时抄报省卫生计生委或省中医药管理局。 第十七条各质控中心

23、每年年初与国家相应质控中心沟通，根据国家相应质控重点工作制定年度工作计划，并上报省卫生计生委或省中医药管理局，年末向省卫生计生委或省中医药管理局上报年度工作总结和质控报告。质控报告由各质控中心妥善保存，保存期限为8年。 第十八条各质控中心每年至少开展2次质控培训，培训内 5容应包括本专业的相关法律规章、行业标准、质控标准、薄弱环节、改进措施等内容。 第十九条各质控中心收集、汇总、统计、分析全省相应专业质控信息，组织质控交流，经省卫生计生委或省中医药管理局同意后发布全省质控信息。 第二十条省卫生计生委或省中医药管理局负责对质控中心主任及挂靠单位实行动态管理，每届任期4年，连任不得超过两届。 第二

24、十一条4年任期届满后，省卫生计生委或省中医药管理局根据任期内年度考核结果决定是否重新遴选质控中心挂靠单位及主任；两届任期届满后，重新遴选质控中心主任及挂靠单位。原挂靠单位遴选通过后可重新挂靠。 第二十二条质控中心主任在任期内如因工作调动、健康等原因不能承担主任工作，可由挂靠单位重新推荐，经省卫生计生委或省中医药管理局认可，直至本届任期结束后重新遴选质控中心挂靠单位及主任。如挂靠单位推荐人选不符合质控中心主任条件或无法承担质控中心主任工作职责，省卫生计生委或省中医药管理局予以重新遴选质控中心挂靠单位及主任。 第二十三条省卫生计生委或省中医药管理局负责对质控中心制定相应的检查和考核办法，定期或不定

25、期组织开展工作检查6和考核。对检查和考核结果不符合规定的，应予停止其质控资格，限期整改或重新选定。 第二十四条省级质控中心发生以下情况之一的，年度考核定为不合格，连续两年考核不合格的质控中心将重新遴选主任；问题严重者，省卫生计生委或省中医药管理局可另行组织确定质控中心挂靠单位。 （一）成立1年内未制定质控标准的； （二）未按照质控工作计划完成质控工作任务的； （三）质控中心主任在工作中发生违规违纪，受到行政处罚的； （四）质控中心所在专业发生重大医疗质量安全事件的； （五）质控中心挂靠单位不能按规定支持质控中心工作的。 第二十五条质控中心挂靠单位变更时，相关质控管理工作及资料应于变更后1个月内

26、妥善、完整地进行交接。 第二十六条质控中心由省卫生计生委或省中医药管理局和挂靠单位给予经费保障，按规定使用相关经费，自觉接受卫生计生、财政、审计、监察等部门监督检查。 第四章附则 第二十七条各质控中心应根据本细则和本专业质控工作需 7要，制定本中心质控管理工作制度。 第二十八条各质控中心所挂靠单位应对质控中心工作给予一定经费支持，保证质控工作顺利开展。 第二十九条各市（州）已经建立本地区质控中心的，应参照本办法对本地质控中心进行管理。 第三十条本细则由吉林省卫生计生委和吉林省中医药管理局负责解释。 第三十一条本办法自下发之日起施行。 8 第四篇：医院医疗质量控制实施方案医院医疗质量控制实施方案

27、 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在 医疗市场竞争中保持优势、不断发展， 特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质 量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日 常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务 人

28、员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质 量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各 级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第 一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善

29、服务态度，增强 质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会 审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的 领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期

30、组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中 存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人 员并提出整改意见。 （5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职 责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护

31、士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施， 责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

32、1.门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应。a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应。a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、

33、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班 完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检 查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病 人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗

34、过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病 例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： 诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例

35、时应及时举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并 实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 三、考核内容 全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按 过程分为： （一）门诊医疗 分诊护士： 对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。 加强巡视，视病情轻

36、重，决定病人是否需要提前就诊。 根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。 复查再分诊，保证患者专科专治。 2、首诊医师： （l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同 时按病历要求书写门诊、急诊病历。b.建议专科门诊就诊。c.收住院。 （2）、第二次就诊： 原接诊医师应。a.建议专科就诊；b.收住院。 新接诊医师应。a收住院；b门诊治疗。 （3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。 （4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车 送或陪护。 （二）、病

37、房医疗： l、24小时内 （1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。 （2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内 （1）、确诊者按诊疗常规进行。 （2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍 未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。 4、治疗措施 （1）药物治疗药物选择。a制定专科用药规范并严格执行；b.加

38、强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物 间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 （2）、手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规操作； 按诊疗常规做好术后处理。 （3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归。（1）、治愈出院，专科门诊随访。 （2）、好转专科门诊随访。 （3）、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。 （4）、死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。 （三）出院 1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好转者由主任或副主任医

39、师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可 出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。 4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。 注： 1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。 2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。 3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处； 对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。 四、考核方法和奖惩制度 1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核， 一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。 2.分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（）、轻度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。 具体评分要求如下： 病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。 各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数80者为合格，7079为 轻度缺陷，6069为中度缺陷， 第 26 页 共 26 页