陕西咸阳“5.15”特别重大道路交通事故调查报告.doc
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1、,陕西咸阳“5.15”特别重大道路交通事故调查报告 安全监管总局网站 2015/08/25 稿件来源:安全监管总局人事司(宣教办) 【字号 大 中 小】 【打印本页】 2015年5月15日,陕西省咸阳市淳化县境内发生一起特别重大道路交通事故,造成35人死亡、11人受伤,直接经济损失2300余万元。事故发生后,党中央、国务院高度重视,国务院副总理马凯,国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同志先后作出重要批示,要求全力抢救伤员,依法依规做好事故处置、家属安抚等工作,尽快查明事故原因、严肃追责,同时要深刻吸取教训、落实责任、严格制度、采取措施,切实加强道路交通安全监管,严防重特大事故发生。依据安全生产法
2、和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号)等有关法律法规规定,2015年5月16日,国务院批准成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、工业和信息化部、国家质检总局、国家旅游局以及陕西省人民政府等有关部门和单位负责同志参加的国务院陕西咸阳“515”特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加,并聘请了车辆技术、公路工程、交通事故处理等领域的专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经
3、过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)事故车辆情况。陕B23938号大型普通客车,车辆品牌型号为京通牌BJK6111A,核载47人、事发时实载46人,登记所有人为梁利峰(男,西安市长安区人)。该车于2003年9月1日出厂,2003年11月3日在北京市公安局公安交通管理局车辆管理所注册登记,使用性质为出租客运。2011年1月20日,梁利峰妻子的侄子袁武辉(男,西安市长安区人)以8万元价格购得该车,将该车转入陕西省铜川市公安局交警支队车
4、辆管理所,使用性质为出租转非(即由营运转为非营运),强制报废期为2015年11月3日。2014年4月24日,袁武辉以2.8万元价格将该车转让给现实际车主师东安(男,西安市灞桥区人),私下签订了买卖协议,但未办理正规交易和过户手续。2014年7月,师东安私自为该车更换了发动机总成,为确保车辆通过年检,师东安在2015年5月5日找到车托刘保社,让其代为办理车辆检验,并支付了500元费用。2012年以来,该车共有7条交通违法记录,均已处理。经查,该车无道路客运资质,事发时为非法营运。(二)事故车辆驾驶人情况。王钢,男,1971年11月4日出生,陕西省西安市新城区万寿中路人,于1995年5月23日在河
5、南省确山县初次申领取得机动车驾驶证,1996年11月8日申请转入西安市公安局车辆管理所,准驾车型A1A2,有效期至2015年6月21日。2013年5月27日,王钢在西安市取得道路旅客运输从业资格证,有效期至2019年5月26日。2015年4月22日开始,王钢受雇于车主师东安驾驶陕B23938号大客车,每月工资3500元。经查,驾驶人相关证照齐全有效,在此次事故中受伤。(三)事故道路情况。事故路段为咸阳市淳化县淳卜路,该公路系县道三级公路,由淳化县城通往卜家村,全长33.96公里,设计速度30公里/小时,局部四级公路设计速度20公里/小时。该公路始建于上世纪70年代,2007年4月经陕西省发展改
6、革委批准立项进行改建,淳化县交通运输局委托陕西能通工程咨询有限公司进行改建工程设计并组织工程施工。2008年10月14日经咸阳市交通工程质量监督站组织验收后,交付淳化县农村公路管理站养护运营。2012年,淳化县交通运输局按照咸阳市交通运输局相关文件要求,组织对淳卜路实施了文明示范路改造与养护,主要进行了部分路面封层、路肩硬化、边沟增设、标志标线增设、安保设施安装,以及绿化、管护等。事故现场位于淳卜路1公里450米处,该路段弯道半径为20.0米,纵坡度2.68%,路拱合成坡度5.25%,沥青路面,有效路面宽度9.0米,中央施划有黄色单实线。事故车辆冲出弯道的点位断面外侧为高出路面0.3至0.5米
7、的绿化台,绿化台外侧临崖,路基边缘至崖口面的距离约8.2米。1公里440米至1公里504米处有单砖四层绿化围挡,高0.24米、宽0.11米;1公里389米至1公里440米处设有波形护栏。沿坡道向上,2公里395米处卜家村至淳化方向设有“陡坡”警告标志;3公里40米处卜家村至淳化方向设有“向右急转弯”警告标志;3公里250米处淳化至卜家村方向设有“限速40公里”的禁令标志和“向右急转弯”、“起伏路面”2块警告标志。经查,事故发生时该路段主要技术指标符合相关标准规范要求。按照淳卜路2007年改建工程设计文件,1公里365米至1公里460米应设置钢筋混凝土城垛式防撞墙,但施工时未实施,也未通过规定程
8、序进行设计变更。(四)事故相关单位情况。1.西安依诺相伴生活馆(以下简称依诺相伴生活馆)。该公司由张海燕(女,甘肃天水人)和张萌(女,陕西咸阳人)合伙开设经营,张海燕为第一负责人,张萌为第二负责人。此前,张海燕在西安市雁塔区注册了陕西依诺汇仁生物科技有限公司,张萌在西安市碑林区注册了西安相伴商贸有限公司,2014年初两人将两个公司合并,以依诺相伴生活馆的名义进行合作经营,公司营业地址为西安市新城区尚朴路北长巷10号“9+1”酒店7楼。经查,依诺相伴生活馆自2014年初开业以来,多次组织客户旅游,旅游的目的主要是为了借机推销保健产品。但是,依诺相伴生活馆并未在西安市新城区注册登记,也没有取得旅行
9、社经营资质,属于非法经营。在本次事故中,依诺相伴生活馆以答谢会的名义组织193名客户前往淳化旅游并推销阿胶产品,每人收取198元,包含吃、住、门票、交通等费用。2.铜川鹏瑞交通设施工程有限公司(以下简称鹏瑞公司)。该公司为民营企业,成立于2011年8月25日,法人代表张小平(男,陕西铜川人),实际控制人为公司总经理高琦(男,陕西铜川人)。2015年3月17日,鹏瑞公司获得陕西省质量技术监督局颁发的机动车安全技术检验机构检验资格许可证。2015年3月18日,获得陕西省质量技术监督局颁发的计量认证资质认定证书。2015年4月14日,与铜川市公安局交警支队机动车监管信息平台联网,正式开展机动车安全技
10、术检验业务。经查,2015年5月5日,事故车辆在鹏瑞公司进行了机动车安全技术性能检验并获得检验合格证明。检验过程中,外检员对发动机等必检项目漏检、少检,未发现事故车辆发动机号与注册登记信息不一致的问题,且第一次驻车制动检验不合格,第二次复检时引车员与车主、车托弄虚作假,采取拔掉尾灯线踩脚刹的方式通过驻车制动检验。(五)事故车辆非法营运情况。陕B23938号大客车为“营转非”车辆,转入铜川后未办理道路客运资质,袁武辉一直用该车从事非法包车营运,跑车路线集中在西安市及周边地区。2014年4月,师东安购买了该车,也长期在西安市及周边地区从事非法包车营运。2015年4月20日,陕B23938号大客车因
11、非法营运被西安市临潼区交通运输管理站稽查三队执法人员处以3000元罚款。经查,目前西安市“营转非”大客车保有量约占陕西省总数的66%。本次事故中,依诺相伴生活馆共租用了4辆大客车,分别为西安籍1辆、铜川籍1辆、咸阳籍2辆,均为“营转非”车辆,不具备道路客运资质。2014年1月1日至2015年5月15日期间,上述4辆大客车在西安市共有一千余次通行记录。二、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过。2015年5月14日,事故车辆受雇于依诺相伴生活馆拉客前往淳化县,车费为1900元包租两天。7时20分左右,事故车辆由陕西省体育场出发后,沿西安市南二环、西二环、快速干道、西三环行驶,由六村堡高速入
12、口进入福银高速、咸旬高速前往淳化县。5月14日上午9时许,4辆大客车到达仲山森林公园,依诺相伴生活馆随后组织客户前往景区游览。14日下午至15日上午为自由活动,在此期间,依诺相伴生活馆安排了保健产品的相关促销活动。5月15日15时许,4辆大客车从仲山森林公园出发返回西安,其中由王钢驾驶的陕B23938号大客车排在最后一辆。15时27分,当该车行驶至淳卜路1公里450米下坡左转弯处时,车辆失控由道路右侧冲出路面,越过路外侧绿化台并向右侧翻滑下落差32米的山崖,车头右前侧撞击地面,头下尾上、右侧车身后部斜靠在崖壁上,造成35人死亡、11人受伤。(二)应急处置情况。接到事故报告后,淳化县公安交警、消
13、防等部门人员立即行动,于15时35分赶到现场,迅速组织人员施救,并对大客车泄漏燃油进行排放、掩埋、围护,同时架设水枪、干粉灭火器,防止燃爆引发次生事故,对事故车辆采取支顶措施并设置观察哨,防止土崖进一步垮塌和事故车辆下滑,保护伤员和救援人员的安全。陕西省、咸阳市及淳化县党委、政府迅速启动应急预案,有关领导亲临一线组织开展事故救援和前期勘察工作。国家安全监管总局、公安部、交通运输部负责同志率工作组赶到事故现场,指导事故调查和善后处理工作。17时5分,现场救援工作基本结束。事故发生后,当地党委政府成立了“一对一”工作组,认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作,保持了社会稳定
14、。省、市两级卫生部门和3所伤员收治医院均成立了医疗领导小组和救治专家组,对每位伤者制定专门救治方案,确保伤情得到妥善治疗。三、事故原因和性质(一)直接原因。王钢驾驶制动系统技术状况严重不良的大客车,行经下陡坡、连续急弯路段时,因制动力不足造成车速过快,行至发生事故的急弯路段时达到59公里/小时,在离心力作用下出现侧滑,失控冲出路面翻坠至崖下。客车坠崖后车头猛烈撞击地面,冲击力造成乘客向前翻倒,由于客车座椅与车身连接强度不足,事故发生时70%的座椅发生脱落,砸压车内乘客,进一步加重了事故伤亡后果。(二)间接原因。1.鹏瑞公司机动车安全技术性能检验工作管理混乱。鹏瑞公司在申请机动车检验资质时提供的
15、授权签字人学历、职称造假,编造虚假材料骗取资质;公司对发动机等必检项目未提出查验要求,普遍存在漏检、少检现象;安排不具备大客车驾驶资质的引车员进行检验;事故大客车制动系统复检时,检验人员与车主、非法中介人员合谋弄虚作假,导致严重不符合安全技术标准的事故大客车获得检验合格证明。2.依诺相伴生活馆无照经营,非法组织旅游活动。依诺相伴生活馆长期无照经营,安全制度不健全,在不具备旅游经营业务相关资质的情况下,租赁不具备运营资质的大客车,擅自组织客户开展收费旅游活动。3.铜川市质量技术监督局对机动车检验机构监督检查不到位。铜川市质量技术监督局对检验机构监督检查规定、标准不熟悉;在鹏瑞公司资质申请时未按照
16、要求对申请备案材料审核;未按照要求加大对检验机构检验过程的监督检查力度;对鹏瑞公司检测项目漏检、少检问题失察;未发现鹏瑞公司引车员不具备相应资质从事大客车引车的问题;未将对检测机构加强监督管理的有关文件转发至鹏瑞公司所在地的铜川市质量技术监督局王益分局。4.铜川市公安局交警支队履行车辆查验职责不到位。铜川市交警支队车管所对查验员培训教育不到位,对查验员工作监督管理不到位,查验员未按照要求对检验合格证明进行审核,部分查验员资质过期;对检测机构现场抽查、巡回检查不到位,未发现检验机构检测项目漏检、少检问题。铜川市交警支队对车管所培训教育不到位、监督管理不到位的问题失察。5.西安市工商局新城分局未及
17、时查处依诺相伴生活馆非法经营行为。西安市工商局新城区分局西一路工商所未按照陕西省工商局的统一要求,集中开展查处取缔无照经营综合治理专项行动,未能及时发现依诺相伴生活馆的非法无照经营行为。西安市工商局新城分局对西一路工商所市场监管工作督促检查不到位,对西一路工商所未全面排查无照经营行为的问题失察。6.西安市旅游部门对旅游市场安全监管不到位。西安市新城区旅游局对于利用旅游手段开展商品促销的非法违规问题认识不到位,未能提前采取有效措施及时发现依诺相伴生活馆的非法旅游经营活动。西安市旅游市场稽查队对新城区旅游局的日常工作督促指导不力,组织开展旅游市场“打非治违”工作不力。7.西安市交通运输管理处履行查
18、处非法营运大客车工作职责不到位。西安市交通运输管理处稽查支队对各区县运管机构运政稽查队伍的指导协调和监督检查不到位,未有效督促解决城六区运政稽查队伍在查处非法客运车辆方面执行落实困难的问题,对非法营运的大客车查处不力。西安市交通运输管理处组织开展全市道路运输市场“打非治违”工作不力,对稽查支队和各区县运管机构督促指导不到位。8.西安市临潼区交通运输局执法行为不规范。西安市临潼区运管站未有效建立“查处分离”的执法工作制度,对下属稽查三队执法人员随意降低处罚标准、执法文书填写不规范等问题失察。站领导发现工作人员对事故车辆的行政处罚存在问题后,指使有关人员伪造执法文书。西安市临潼区交通运输局对下属运
19、管站业务指导不到位,未采取有效措施解决执法工作中存在的不到位、不严格、不规范等问题。9.咸阳市交通运输局违反公路工程质量管理相关规定,对淳卜路改建工程验收及质量监督工作履职不到位。咸阳市交通运输局违规组织淳卜路改建工程验收工作,在设计文件中安全防护设施等工程项目未建设的情况下,出具淳化县城关至卜家公路改建工程竣工验收鉴定书。咸阳市交通工程质量监督站对淳卜路改建工程质量监督不到位,未发现建设施工违反设计文件、安全防护设施缺失的问题。10.咸阳市淳化县交通运输局违反公路工程质量管理相关规定,在事故路段改建过程中未按设计文件设置安全防护设施,“打非治违”工作开展不力。咸阳市淳化县交通运输局作为200
20、7年淳卜路改建工程的建设单位,在项目招投标时未将已批复设计文件中的安全防护设施等项目工程纳入招标范围,也未通过规定程序进行设计变更,在包括安全防护设施等工程项目未按设计施工的情况下申请项目整体竣工验收,造成淳卜路安全防护设施缺失,安全防护能力不足。淳化县交通运输局运输管理所未落实2014年以来上级多次部署的打击非法营运行动的要求,打击非法营运行为不力,没有发现并查处包括事故大客车在内的非法营运大客车在淳化县境内非法运营的问题。(三)事故性质。经调查认定,陕西咸阳“515”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议(一)司法机关已采取措施人员。1
21、.王钢,事故车辆驾驶员,因涉嫌重大责任事故罪,于2015年6月19日被批准逮捕。2.张海燕,依诺相伴生活馆负责人,因涉嫌重大责任事故罪,于2015年6月19日被批准逮捕。3.张萌,依诺相伴生活馆负责人,因涉嫌重大责任事故罪,于2015年6月19日被批准逮捕。4.师东安,事故车辆现实际所有人,因涉嫌重大责任事故罪,于2015年6月19日被批准逮捕。5.张勇,鹏瑞公司引车员,因涉嫌重大责任事故罪,于2015年6月19日被批准逮捕。6.刘保社,为事故车辆办理机动车检验业务的车托,因涉嫌过失致人死亡罪,于2015年6月19日被批准逮捕。7.王红蕾,依诺相伴生活馆销售经理,因涉嫌重大责任事故罪,于201
22、5年5月17日被刑事拘留,6月18日取保候审。8.梁利峰,事故车辆注册登记所有人,因涉嫌重大责任事故罪,于2015年5月18日被刑事拘留,6月16日取保候审。9.袁武辉,事故车辆前实际所有人,因涉嫌重大责任事故罪,于2015年5月18日被刑事拘留,6月16日取保候审。10.师刚,事故车辆现实际所有人师东安的儿子,与袁武辉进行车辆买卖交易的协议签订人,因涉嫌重大责任事故罪,于2015年5月19日被取保候审。11.袁俊,依诺相伴生活馆负责人张萌的丈夫,协助张萌参与经营事务,事故发生后将依诺相伴生活馆财务藏匿,因涉嫌重大责任事故罪,于2015年6月4日被刑事拘留,6月5日取保候审。12.韩小锋,西安
23、市临潼区交通运输管理站稽查三中队队长,因涉嫌滥用职权罪,于2015年5月30日被检察机关立案侦查。13.孙小军,西安市临潼区交通运输管理站稽查三中队运政管理员,因涉嫌滥用职权罪,于2015年5月30日被检察机关立案侦查。14.张刚,西安市临潼区交通运输管理站稽查三中队运政管理员,因涉嫌滥用职权罪,于2015年5月30日被检察机关立案侦查。15.何鹏远,咸阳市交通工程质量监督站站长,因涉嫌玩忽职守罪,于2015年6月3日被检察机关立案侦查。16.程文博,咸阳市交通工程质量监督站副站长,因涉嫌玩忽职守罪,于2015年6月3日被检察机关立案侦查。17.齐述芳,咸阳市淳化县交通运输局工作人员,1997
24、年3月至2012年12月任淳化县交通运输局公路股股长,因涉嫌玩忽职守罪,于2015年6月4日被检察机关立案侦查。18.高琦,鹏瑞公司经理,因涉嫌玩忽职守罪,于2015年6月6日被检察机关立案侦查。19.赵公文,鹏瑞公司授权签字人、质量负责人,因涉嫌玩忽职守罪,于2015年6月6日被检察机关立案侦查。20.范万涛,鹏瑞公司检测科长、质量监督员,因涉嫌玩忽职守罪,于2015年6月6日被检察机关立案侦查。以上人员属于中共党员或行政监察对象的,待司法机关作出处理后,由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除以上人员外,对于其他涉及事故的人员是否构成犯罪,由司法机关依法独立开展
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