农民工大病医疗保险的保障对象问题研究（二）.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。农民工大病医疗保险的保障对象问题研究 大病医疗保险 大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上（4万元）的医疗费用（不含应自付费用）。凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费，在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：04万元以下报销85%，4万元8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。 一、概念： 单位参加大病医疗保险需严格

2、按照北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定（北京市人民政府令1995年第号）及相关的文件。本规定是保正企业职工和退休人员患大病时得到基本医疗。 二、参保范围： 本规定适用于本市行政区域内的市和区县地方所属企业（以下简称企业）及其职工和退休人员。 三、缴费标准及缴费时间： .单位（不含外商投资企业）以上年度本市职工月平均工资的，按单位在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。 .职工按上年度本市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗保险费，由单位代扣代缴； .根据京劳险发[1998]102号文件规定参加大病医疗保险的单位，均要从1998年7月1日起补缴大病医疗保险

3、费，1998年7月1日以后成立的单位，自营业执照下发之月起补缴大病医疗保险费。 .外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%，按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的按月缴纳大病医疗统筹费。 .企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10以上时，以全市职工月平均工资的90为基数。 .单位必须在每月30日前按月足额缴纳大病医疗保险费，不得间断。 四、大病统筹基金的支付标准及报销范围： 职工患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或30日内累计超过2021元以上的部分（不苞括自费部分、个人负担部分）属于大病统筹基金支付范围，采取分档计算，累加支

4、付的办法 1.2021元以上5000元以下的部分支付90%； 2.5000元以上1万元以下的部分支付85%； 3.1万元以上3万元以下的部分支付80%； 4.3万元以上5万元以下的部分支付85%； 5.5万元以上的部分支付90%。 前款各项所称"以上"不含本数，"以下"含本数。 五、哪些医疗费用不属于报销范围： 有下列情形之一发生的医疗费用不属于大病医疗保险范围： 1.未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）； 2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的； 3.因交通事故造成伤害的； 4.因本人违法造成伤害的； 5.因责任事故造成食物中毒的； 6.因自杀

5、导致治疗的； 7.因医疗事故造成伤害的； 8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。 六、如何报销医疗费用。 1.职工的医疗保险卡、大病医疗保险缴费卡； 2.大病医疗费统筹基金拨付审批表（三张）（并加盖公章）； 3.出院诊断正明（紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明）、大病统筹患者住院医疗费用结算清单、北京市住院收费专用收据及住院费结帐单（住院报销凭正）； 4.特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表； 5.门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据； 6.转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明； 7.大病医疗统筹规定的其它材料。 8.单据报销时限，以出院或门诊最后一

6、天为准60日内，逾期不予报销； 9.大病医疗费用实行一次性报销制度，凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报； 10.凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的，将暂缓支付。 七、职工调动大病医疗如何转移。 为办理了大病医疗保险的职工，社会保险经办机构将按照北京市劳动和社会障局有关规定负责办理转移手续。 八、大病医疗保险的医疗管理： 1.大病医疗实行定点医院制度，单位在社会保险经办机构指定的定点医院范围内可以在经营地就近选择两家由市区劳动局、卫生局指定的定点医院，其中一家市级以上定点医院，一家区级定点医院，职工患病凭医疗保险卡到定点医院就诊，职工患病确需转院治疗的应当履行有关转院审批手续。 2

7、.职工患病确需做特种检查、特种治疗（单价在1000元以上的）或使用贵重药品的必须履行有关审批手续。 3.参加大病医疗保险的职工，就诊时需使用大病统筹处方，执行北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围及北京市劳动局规定的大病医疗保险、劳保医疗的其他有关规定。凡"注明需个人另部分自负的特殊药品"个人负担其费用的20，未被列入"报销范围"的药品不予报销。 大病医疗救助 大病医疗救助是指依托城镇居民（职工）基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台，资金投入稳定、服务平台共用、信息资源共享、结算支付同步、管理运行规范、救助效果明显、能够为困难群众提供快捷服务、覆盖城乡科

8、学规范的一种新型医疗救助制度。大病医疗救助对象： （一）农村五保对象； （二）城镇无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡（抚）扶养人的人员（简称城镇“三无人员”）； （三）城乡居民最低生活保障对象； （四）享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工； （五）享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象； （六）总工会核定的特困职工； （七）城乡低收入家庭成员。 大病医疗救助形式。以“资助参合参保、基本诊疗费用减免、特殊门诊定额救助、住院医疗救助、重病慈善救助”五位一体作为大病医疗救助方式，救助对象无需再实行个人申请、审核、审批，可直接纳入城乡医疗保险和医疗救助数据库，全面实行基本诊疗费减免、医疗保险补偿、医疗救助、个人自负“一单清”的同步结算服务。 大病救助申请 个人申请提供以下材料：（1）医疗救助申请书；（2）户口簿、申请救助人身份证； （3）农村（城镇）低保证复印件；（4）申请救助人住院的出院证明、转院证明；（5）住院医疗费用发票原件；（6）医疗诊断书、病历复印件。村（居）委会应当：（1）调查核实；（2）组织村（居）民代表评议；（3）符合条件的村（居）公示；（4）对不符合条件的返回申请人。镇社会救助办 第 6 页 共 6 页