2018年度哮病(支气管哮喘)诊疗方案.doc

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1、,湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案肺病科诊疗方案 一、中医病名：哮病二、西医病名：支气管哮喘三、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医内科学（吴勉华、王新月主编，中国中医药出版社）和中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T5-2008）。（1）病史：常有家族史和（或）过敏史（花粉、尘螨、油烟、异味等）。（2）诱因：气候突变(最常见原因)、饮食不当、情志失调、劳倦等。（3）先兆：鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等。（4）主症：喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。严重者可见面色苍白、唇甲紫绀，更甚者则见喘脱危候。两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音

2、。（5）时间：一年中以深秋、冬春寒冷季节容易发作；一日中以下半夜和凌晨易发。（6）特点：具有突发性和反复发作性。突然发作，约数分钟、数小时或经治疗候缓解，平日可一如常人，但容易反复发作。（7）辅助检查：血嗜酸粒细胞可增高。痰涂片可见嗜酸细胞。胸部X检查一般无特殊变化，久病可见肺气肿体征。2西医诊断标准：参照支气管哮喘防治指南）（中华医学会呼吸病分会哮喘学组，2016年）。（1）典型哮喘的临床症状和体征：反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；上述症状和体征可经治

3、疗缓解或自行缓解。（2）可变气流受限的客观检查：支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后，FEV1.0增加12，且FEV1.0绝对值增加200 m1)；支气管激发试验阳性；呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)平均每日昼夜变异率(连续7 d，每日PEF昼夜变异率之和7)10，或PEF周变异率(2周内最高PEF值-最低PEF值)(2周内最高PEF值+最低PEF) 1210020。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。（二）疾病分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期：哮喘急

4、性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。临床缓解期是指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。（三）证候诊断：参照全国高等中医药院校规划教材中医内科学（周仲瑛主编，中国中医药出版社）1发作期（疾病分期中属于急性发作期和部分慢性持续期患者）（1）寒痰阻肺证：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。（2）

5、痰热郁肺证：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作。咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者。舌苔黄腻、质红，脉滑数（3）表寒里热证：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆。咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干。舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。（4）风痰闭阻证：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。舌苔厚浊，脉滑实。

6、（5）气虚痰阻证：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。（6）喘脱危证：症状：哮病反复久发，喘息鼻搧，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。2缓解期（疾病分期中属于缓解期和部分慢性持续期患者）（1）肺脾气虚证：气短声低，喉中时有轻度哮鸣。痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏。苔脉：舌质淡，苔白，脉濡软。（2）肺肾两虚证：短气息促，动则为甚，吸气不利。咯痰

7、质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，或畏寒肢冷，面色苍白。舌质红少苔，脉细数或舌苔淡白、质胖，脉沉细。四、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药1发作期（疾病分期中属于急性发作期和部分慢性持续期患者）（1）寒痰阻肺证 治法：宣肺散寒，化痰平喘。主方：射干麻黄汤、小青龙汤加减。两方皆能温肺化饮、止哮平喘。而前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮、寒象较重者。加减：表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒；痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。 中成药：

8、桂枝咳喘宁胶囊。（2）痰热郁肺证治法： 清热宣肺，化痰定喘。主方：（1）麻杏化痰合剂联合复方鱼腥草肺炎合剂（院内制剂）。（2）定喘汤、越婢加半夏汤加减。加减：表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里；肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙泻肺平喘；肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草清热化痰；兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺；病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉。中成药和院内制剂：麻杏化痰合剂、咳喘顺丸。（3）表寒里热证 治法：解表散寒，清化痰热。主方：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。或选用

9、咳喘宁口服液加减：表寒重者加桂枝、细辛； 喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热。注意事项：本型即“寒包火”，其形成主要是因为表寒未解、入里化热或者素有痰热，复感风寒造成，在治疗上要表里双解，既要用麻黄等解表寒，又要用石膏等清里热。根据表寒里热孰轻孰重，而选用以解表寒为主，还是清里热为主。（4）风痰闭阻证治法：祛风涤痰，降气平喘。主方：三子养亲汤或黄龙舒喘汤加减。加减：痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰；若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰。注意事项：（）本型的病机重点在以痰气壅

10、实为主，寒与热俱不明显为特征，但随着病程的演变，可出现痰从寒化、热化的不同情况，治疗应灵活掌握。（）痰壅气阻，往往影响血液的运行，致血行不畅，因此可少佐柴胡、香附、丹参等疏肝理气、活血化瘀之品。中成药和院内制剂：苏黄止咳胶囊。（5）气虚痰阻证治法：补肺纳肾，降气化痰。主方：益肺号方（肺病科协定方）和苏子降气汤加减。（党参、黄芪、淫羊藿、补骨脂、丹参、川芎、前胡、苏子、半夏、陈皮、冬花等）加减：肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归；痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木；气逆于上，动则气喘加紫石英、磁石镇纳肾气。注意：（）虚哮证多为哮病日久，治疗失当，长期使用激素，逐

11、渐加重而成，具有反复发作，缠绵不愈的特点，治疗棘手，难取速效；（）本型病机以正虚为主，但亦有痰浊、血瘀等邪实的一面。中成药和院内制剂：蛤蚧定喘胶囊、苏子降气丸。（6）喘脱危证治法：补肺纳肾，扶正固脱。主方： 回阳急救汤、生脉饮加减。加减：如阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂、干姜回阳固脱；气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱，人参改用西洋参。注意事项：喘脱之证，相当于重度哮喘发作，凶险难测，临床根据情况配合西药治疗，不必拘泥于此方此药，建议中西医结合治疗。2缓解期（疾病分期中属于缓解期和部分慢性持续期患者）（1）肺脾气虚证治法：健脾益气，补土生金。主

12、方：益肺号方（肺病科协定处方，由黄芪、白术、党参、茯苓、炙甘草、陈皮、沙参、麦冬、黄、山药、等组成）或六君子汤。党参、白术、甘草、茯苓、法半夏、陈皮。中成药：黄芪精口服液、玉屏风颗粒（胶囊）、固本咳喘胶囊（党参、白术、茯苓、炙甘草、麦冬、盐补骨脂、五味子）等。（2）肺肾两虚证治法：补肺益肾。主方：益肺号方（肺病科协定处方，由黄芪、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、丹参、川芎、前胡、苏子、五味子、山药等组成）或生脉地黄汤（人参、麦冬、五味子、地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻）合金水六君煎（当归、茯苓、半夏、熟地、陈皮、炙甘草）。中成药：益肺胶囊（肺病科院内制剂，批号：鄂药科试制Z20080002，由黄

13、、防风、白术、党参、麦冬、五味子、茯苓、沙参、补骨脂、淫羊藿、陈皮、丹参等组成）、偏阳虚可选用金水宝胶囊/百令胶囊、补金片等，偏阴虚可选用麦味地黄口服液、六味地黄丸、百合固金口服液等。气虚血瘀可选用补肺活血胶囊。（二）科室协定经验方治疗止哮平喘方：适用于哮喘急性发作期，根据不同证型辨证加减。僵龙通络平哮方：适用于哮喘急性发作期，根据不同证型辨证加减。仙芪补络安喘方: 适用于哮喘慢性持续期和临床缓解期，根据不同证型辨证加减。益肺号方：补肺健脾，用于哮喘、慢阻肺证属肺脾气虚证。益肺号方：补肺纳肾，用于哮喘、慢阻肺证属肺肾两虚，气虚血瘀证。（三）静脉滴注中药注射液1. 痰热证可选取清开灵注射液、痰热

14、清注射液。2. 气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液、参麦注射液。3. 阳虚证明显者可选用参附注射液。4.肾虚夹痰证可予以喘可治注射液（淫羊藿、巴戟天）。（四）非药物治疗1针灸治疗采用传统针灸、拔罐疗法等。如实喘选用肺俞、膻中、天突、尺泽等，风寒配风门，风热配大椎、曲池，痰多配丰隆，喘甚配定喘。虚喘选用肺俞、肾俞、膏肓、太渊。肺气虚配气海，肾气虚配太溪，喘肾配定喘、天突。2. 穴位注射选取黄芪注射液等，于定喘、曲池等穴位（可辩证选穴）进行注射。每个穴位注射0.5ml。每天2-4个穴位，10天为1疗程。也可选用西药卡介菌多糖核酸注射液进行学位注射。这种方法可达到药物和穴位的双重治疗作

15、用，临床了取得了显著疗效。3穴位贴敷（1）化痰止咳贴适应症：用于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等引起的咳嗽、咳痰等。药物：麻黄、前胡、紫菀、桔梗、蝉蜕、荆芥、百部、白芥子。穴位：天突、大杼、风门、肺腧。（2）蠲哮平喘贴适应症：用于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等引起的喘息气急、胸闷等。药物：麻黄、杏仁、苏子、厚朴、葶苈子、射干、黄芩、花椒。穴位：定喘、风门、肺腧、肾腧。（3）扶正固本贴适应症：用于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等稳定期的调理。药物：黄芪、补骨脂、赤芍、炒白术、防风、熟地、肉桂、五味子。穴位：肺腧、肾腧、脾腧、膏肓。4耳穴压豆（1）耳穴压豆化痰止咳方 基本六穴：肺、气管、肝、脾、神门、

16、大肠。 （2）耳穴压豆止哮平喘方 基本六穴：肺、耳背肺、气管、对屏尖、肾上腺、角窝中。5推拿治疗可揉天突、搓摩胁肋降气引痰；推揉膻中、运内八卦、揉肺俞、清肺经宽胸宣肺，降气平喘化痰。发热加清天河水；畏寒加推三关，揉外劳；久病体虚，肾不纳气者加推三关、补脾经、补肾经、揉丹田、补肺经。6熏洗治疗可将各期各证的辨证方药，加清水10001500毫升煮沸，取药液倒入有嘴壶中，盖住壶口。用时采用蒸汽吸入法，趁热将壶嘴对准患者口鼻熏蒸，并令患者深吸之。凉后加热，反复深吸。每日1剂，早、晚各1次，每次15分钟，至愈为度。7中医诊疗设备的应用（1）采用激光治疗仪氦氖激光固定照射定喘、天突、肺俞、膻中等。（2）可

17、配合电磁波治疗仪、中药离子导入仪、超声雾化器等。（五）特色疗法1. 冬季膏方冬季膏方治疗属于中医冬季进补的范畴。“冬令进补，来年打虎”，祖国医学认为，冬令进补与平衡阴阳、疏通经络、调和气血有密切关系。膏方进补起源于宋代，盛行于明代，发展于清代；流行于长三角和珠三角。我科田正鉴教授经过多年临床实践经验的总结，摸索出了治疗肺脾两虚证的保金1号膏和治疗肺肾两虚证的保金2号膏，针对不同的证型，选择适应的成方膏剂，对患者施行冬季进补治疗，可以增强患者的免疫力，预防疾病发生，减轻疾病症状达到治病防病的效果，而且方便患者服用。收到了广大患者的好评。（1）保金1号膏（脾肺两虚型）适应症：支气管哮喘患者缓解期，

18、慢性阻塞性肺病（轻度）。易感冒、乏力、口干。舌淡红苔微白或白或白腻、脉濡。组成：炙黄芪 30g 白术15g 防风10g 党参15g白云苓15g 北沙参15g 麦冬12g 沙苑子15g黄精15g 山药15g 百部15g 百合15g紫苑15g 冬花15g 炙甘草10g 灵芝15g（2）保金2号膏（肺肾两虚型）适应症: 支气管哮喘、慢性阻塞性肺病缓解期，喘息、畏寒、怕冷、舌淡黄或偏暗，苔白或微黄，脉沉。组成：炙黄芪20g 百部15g 补骨脂15g 淫羊藿15g 巴戟天15g 枸杞15g 五味子10g 厚朴10g白云苓15g 太子参20g 苏子15g 白芥子12g当归15g 熟地15g 丹参20g 灵

19、芝15g2. 穴位敷贴（冬病夏治）是结合支气管哮喘的临床特点，是借鉴张氏医通“白芥子涂法”治疗支气管哮喘的经验，在其基础上继承发展而成的一种特色疗法。 我院开展冬病夏治穴位敷贴已经四十余年，取得了非常满意的疗效，受到广大患者的好评。实施方法：按比例取敷贴号方（偏于温阳散寒）和敷贴号方（偏于祛风逐痰）组方药物，研磨成微粉和匀。在每年夏日三伏天，用生姜汁调敷大杼、肺腧、心腧等穴位，并根据病人的症状辩证加敷定喘、天突、内关、丰隆、肾腧等学位。一伏一敷，连续三年以上。每次敷贴以中午为宜，敷贴24小时。反应不敏感者可适当延长，但不宜超过6小时。过于敏感者则当在明显不适时提前停止敷贴。敷贴前局部要干燥，擦

20、干汗水，贴敷后避免运动出汗，以免影响敷贴的效果；敷贴的部位不要着力，以免移动，影响穴位的准确性；多数病人局部有灼热发红发痒等反应，属正常反应；如果局部出现水疱，避免摩擦破皮，小水疱可等待其自行吸收，大水疱可消毒后用注射器抽吸，再用消毒棉签进一步挤干剩余水分，局部用紫草油、绿药膏、烧伤湿润膏等涂擦、严禁用肥皂等刺激物擦洗，以免引起感染；敷贴期间，饮食清淡，避免受凉感冒。 （六）内科基础治疗具体参照2016年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的支气管哮喘防治指南，主要包括：呼吸功能维持和并发症的预防和治疗，控制性药物和缓解性药物的应用，合并感染及发热的处理原则与方法，控制水平的检测等。应以患者的病

21、情严重程度为基础，根据其控制水平在5级治疗方案中选择适合的方案，见下图。通过诊断和评估、治疗和调整以及监测以维持控制三个部分的持续不断的循环，以达到控制哮喘的目的。（七）预防与护理1. 起居护理：注意保暖，避风寒和暑热等。发作时卧床休息，重者取半卧位或端坐位；冷哮、虚哮证者的病室宜向阳温暖，胸背部保暖；热哮证患者的室温宜偏凉；痰粘稠难咯出时，注意翻身拍背。2. 给药护理：中药汤剂一般宜温服，冷哮证宜热服；哮病发作有规律性，可在发作前1-2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。向患者仔细交代信必可、舒利迭、思力华等药物的准确吸入方法和注意事项。3. 饮食护理：饮食宜清淡，忌食肥甘油腻、生冷

22、、辛辣和海鲜发物，防止生痰生火。不宜过饱、过饥或过咸。保持大便通畅。戒烟戒酒。喘憋多汗者嘱多饮水。4.情志护理：嘱咐患者保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，解除患者思想顾虑，消除紧张心理；满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。5.健康教育：（1）通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。（2）让患者了解哮病的发作特点，避免接触油烟、粉尘、花粉、冷空气、棉絮等，不要饲养和接触猫、狗、鸡等动物，避免摄入引起过敏的食物，室内不要种花草，经常打扫房间，清洗床上用品等。（3）帮助病人理解哮病发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我检测症状，预

23、防发作，通过定期肺功能检测，客观评价哮病发作的程度。（4）帮助病人学会在疾病发作时能简单、及时的处理，掌握正确的药物吸入技术，如MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。（5）积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆气道阻塞，防止发生猝死。五、难点分析（一）当前难点和问题分析哮病是一种发作型疾病，临床上常常缠绵难愈，而其原因主要责之有三：1宿根难除：或先天不足，或后天失养，导致脏腑功能失调，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，津液不归正化而凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”。正

24、因为哮病窠伏胸膈之痰，具有随风气而聚散和胶固难化的特点，从而导致哮病久发难愈，反复不止。2诱因难避：哮病发作多由外邪作为诱因触动伏痰而致，而外邪中风寒、风热、饮食、情志等容易注意避免，但烟尘、花粉、动物毛屑、异常气味等让人防不胜防，从而反复触动伏饮导致哮病发作。3肾虚未复：哮病患者缓解期以下虚，尤其肾阳虚为主，兼有上盛即伏痰宿眷但未触动为病机特点。上盛为哮喘之标象，而肾虚是哮喘之本质。哮喘多幼年肾气不足时起病，而至成年，肾气日盛，常可病情减轻或中止发作。中老年时，肾气渐衰，哮喘则常再次发作或发作更加频繁严重。肾虚形成，常有二因。一则先天禀赋不足，肾气失充，二则由于后天久咳久喘，肺虚及肾。肾虚以

25、阳虚为多，且同样贯穿哮喘发生发展的整个过程。（二）解决思路和措施哮病宿根难除和诱因难避是哮病缠绵难愈的主要原因，因此应该从这两个方面出发，探索有效防治哮病的方法。一方面，哮喘夙根伏痰的实质，主要在于脏腑阴阳失调，津液运化失常所致，所以我们辨治哮病，当以调理脏腑为要务，补肺健脾益肾，使肺复布散、脾复输布、肾复蒸化，从而调节机体水液代谢平衡，杜绝痰生之源。另一方面，“虚风贼邪，避之有时”，对于哮病的患者，除了告诫患者避风寒、慎饮食、畅情志之外，务必劝解患者避免接触花粉、油烟、刺激性气味、尘螨等等特殊外邪，不养宠物，不居新室，不吸烟袅。此外，由于肾虚是哮病的本质，贯穿哮喘发生发展的整个过程，所以强调

26、补益肾脏在哮病治疗中的关键地位，无论急性发作、慢性迁延还是临床缓解期，均应重视补益肾脏。六、疗效评价（一）评价标准1. 哮喘控制测试（ACT表）：参照2016年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的支气管哮喘防治指南。控制良好：20-25分 控制不佳：16-19分 控制很差：5-15分分2. 中医证候疗效判定标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）（国家中医药管理局，2008年）。治愈：临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少95%。显效：临床症状、体征明显改善，70%中医证候积分减少95%。有效：临床症状、体征均有好转，30%中医证候积分减少7

27、0%。未愈：临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少30%。3.呼出气一氧化氮测定（FENO）FeNO测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，FeNO也可以用于判断吸人激素治疗的反应。4.肺功能检查（二）评价方法1. 哮喘控制测试（ACT表）：2. 中医证候量化评分，各种证候的评价具体参照中药新药临床研究指导原则。中医证候积分减少率 = 3.呼出气一氧化氮测定（FENO）美国胸科学会推荐FeNO的正常参考值:健康儿童520 ppb，成人425 ppb。FeNO50 ppb提示激素治疗效果好，25 ppb提示激素治疗反应性差。FeNO测定结果受多种因素的影响，诊断的敏感度和特异度差别较大，连续测定、动态观察FeNO变化的临床价值更大。