危险化学品经营许可证申请表-空白表格.doc

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1、,编号： 危险化学品经营许可证申请表申请企业全称 注册地址 仓储地址 法定代表人(主要负责人) 电 话 经 办 人 电话 填报日期 杭州市安全生产监督管理局 制样二一二年十一月申请单位名称注册地址邮政编码注册所在区域市县(市、区)乡镇(街道)经营地址产权是否进入市场所在区域市县(市、区)乡镇(街道)法人类型法定代表人(主要负责人)手 机经济性质申请经营方式仓储经营带储存经营不带储存经营（批发无仓储经营）不带储存经营（店面零售经营）企业类别是否经营汽油加油站的企业是否从事危险化学品经营活动的中央企业所属省市级、设区的市级公司（分公司是否带有储存设施（构成重大危险源）经营的企业无重大危险源 有重大

2、危险源企业网址企业邮箱主管单位工商登记机 关工 商注册号安全主管人电 话传 真职工人数技术管理人 数安全管理人 数注册资本 万元固定资产万元上 年销售额万元储存地址1仓库建筑面积 m2储罐储存能力 m3堆场堆场面积m2储存所在区域市县(市、区)乡镇(街道)储存地址2仓库建筑面积 m2储罐储存能力 m3堆场堆场面积m2所在区域市县(市、区)乡镇(街道)成品油零售证号发证日期发证单位成品油批发证号发证日期发证单位安全评价机构名称安全评价报告编号主要管理制度名称主要安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请仓储经营危险化学品范围品名类别储存数量储存单位非药品类易制毒品剧毒化学品易制爆化学品成品油申请带储存经营危险化学品范围品名类别储存数量储存单位非药品类易制毒品剧毒化学品易制爆化学品成品油申请不带储存经营危险化学品范围品名类别非药品类易制毒品剧毒化学品易制爆化学品成品油备注经营单位法定代表人或负责人意见：签名： 年 月 日经营单位承诺:我单位所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。 签名： 年 月 日以上由申请企业填写县级安全生产监督管理局意见： 年 月 日（章）批准经营方式仓储地址发证日期年 月 日有 效 期 年 月 日至 年 月 日经营许可证号