海淀区青少年科技创新大赛中学生项目申报书.docx

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1、附件 3.1海淀区青少年科技创新大赛中学生项目申报书第一部分：申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）服从大赛评委会的决议。所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日海淀区青少年科技创新大赛组织委员会制编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页 共7页第二部分：参赛信息比赛的级别： 海淀区 赛项

2、目名称： 申 报 者： 申报者所在学校： 项目辅导机构（没有可不填）： 项目学科类别：请在确认的学科上划“”，只能选择一项 MA（数学） PH（物理学） CH（化学） MI（微生物学） EV（环境科学） BI（生物化学） EN（工程学） ZO（动物学） BO（植物学） ME（医药与健康学） ES（地球与空间科学） CS（计算机科学） SO（社会科学）项目所属类别：请在确认的类别上划“” 个人项目 集体项目申报者学历类别：请在确认的类别上划“” 初中项目 高中项目A、申报者情况说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况第一作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别初中生

3、 高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别初中生 高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别初中生 高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)辅导教师姓 名性别年龄专业所 在 单 位职务或职称联系电话资格确认1上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。2本项目是申报者于 2007年 7 月 1 日后独立（含在辅

4、导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日B、项目情况项目名称该项目的选题是怎样确定的设计(或研究)该项目的目的和基本思路该项目的研究过程该项目应用了哪些科学方法、科学原理该项目的主要贡献(创新部分)他人同类研究的情况调查进一步完善该项目的设想集体项目中申报者各自的工作分工专利申请号及授权日期 申请号_ 申请人姓名_ 申请日期 年 月 日 批准号_ 批准日期_年 月 日 登载论文的报刊及发表日期 登载论文的报刊名称_ 刊登日期 年 月 日申报项目所提供的材料 项目研究论文全文附件： 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） 数据光盘或软盘（只限计算机学科）总计： 件。说明：申报材料均可为复印件。项 目 摘 要 （限500字以内）C、推荐意见校级比赛组织机构审查及推荐意见该项目于 年 月 日在 学校第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。同意上报参加第 届海淀区青少年科技创新大赛。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。校级评委会负责人签名： 校级组织机构盖章校级组织机构负责人签名： 年 月 日第 7 页 共 7 页