普通外科手术知情同意书完全版.doc

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1、,腹腔镜胆囊切除术(LC)知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理

2、上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm，年龄超过50岁，单发病变，息肉逐渐增大，合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。手术潜在风险和对策医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生

3、副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险：1) 因病情复杂、有其他病变或并发症发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异而变更术式；4) 术中损伤神经、血管及邻近器官（如肝、胰腺、胃肠道等），致胰瘘、肠瘘等；5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；9) 如术中快速冰冻

4、病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；10) 术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；11) 呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；12) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；13) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；14) 多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；15) 水、电解质平衡紊乱；16) 诱发原有疾病恶化；17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；18) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；19) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；20) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；21) 术后结石复发

5、；22) 肿瘤切除术后复发、远处转移；23) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；24) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；25) 其他目前无法预计的风险和并发症。4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、

6、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次

7、手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日胆管探查手术知情同意书医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。胆石症：包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战、高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主，手术方式包括胆管切开取石、胆肠吻合、Oddi括约肌切开成形术等，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。大多数患者术中可以取尽结石，但仍有少数患者结石无法取尽，需要后续进一步治疗。部分患者术后可再次甚至多次发生胆管结石，需要再

8、次或多次手术治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻性化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战、高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制等表现。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高。但由于大多数急性梗阻性化脓性胆管炎患者病情危重且发展迅速，即便及时手术，也有部分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。手术潜在风险和对策医生告知我胆管探查手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没

9、有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 术中因解剖位置及关系变异而变更术式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如（肝脏、胰腺、胃肠道等），致胰瘘、肠瘘等；4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5) 术中、术后伤口渗血、出血；6) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体

10、存留，术后复发；7) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；8) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；9) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10) 呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；11) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；12) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；13) 多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；14) 水、电解质平衡紊乱；15) 诱发原有疾病恶化；16) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；17) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡

11、；18) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；19) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸、胆管炎等；20) 术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；21) 术后2周拔除“T”管后胆瘘或发生胆汁性腹膜炎；22) 长期带管或“T”管折断；23) 术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；24) 术后胆道感染、腹腔感染；25) 术后胆管残留结石；26) 术后结石复发；27) 肿瘤切除术后复发、远处转移；28) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；29) 其他目前无法预计的风险和并发症。4我理解如果我患有高血压、

12、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗

13、废物处理等。l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日部分肝切除手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。手术潜在风险和对策：医生告知我部分肝脏切除手术可能发生的一些风险，有些不常

14、见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 术中大出血、失血性休克，严重者死亡；3) 术后急性及慢性进行性肝衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡；4) 术中因解剖位置及关系变异而变更术式；5) 术中损伤神经、血管及邻近器官（如胆管、骨、小

15、肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等），致胆瘘、肠瘘、气胸等；6) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；9) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要进行二次手术；10) 术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；11) 呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；12) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；13) 血栓性静脉炎，以致脑梗死、肺栓塞或其他部位栓塞；14) 多脏器

16、功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；15) 水、电解质平衡紊乱；16) 诱发原有疾病恶化；17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；18) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；19) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；20) 术后肝肺综合征，呼吸衰竭，严重者死亡；21) 术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡；22) 术后膈下积液、脓肿和肝内感染；23) 术后胸腔积液；24) 术后腹腔内感染，原发性腹膜炎；25) 肿瘤切除术后复发、远处转移；26) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；27) 其他目前无法预计的风险和并发症。4我理解如果我

17、患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进

18、行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。l 我 接受术中冰冻病理检查 拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断患者签名 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日肝脏手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已

19、告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。肝血管瘤是肝的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。血管瘤在肝表现为暗红、蓝紫色囊样隆起，呈分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。肿瘤增大后可出现肝大、包块及压迫症状，早期多无症状。诊断上主要根据B超、CT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。因本病无明显症状，仅表现为肝内占位性病变，故临床上要注意与肝癌相鉴别。如果不治疗，当肿瘤增大时可压迫、推移邻近脏器，出现各种症状。如压迫食管下端、胃、十二指肠，会出现吞咽困难、腹胀、腹痛、嗳气等症状；压迫肝和胆道可致胆囊积液、梗阻性黄疸，压迫门静脉引起门脉高压，下腔静脉受压可致腹水，甚至瘤体破裂出血。目前对肝

20、血管瘤的治疗方法，主要有肝叶切除术、血管瘤捆扎术、肝动脉结扎术、肝动脉栓塞术冷冻治疗、微波固化术、瘤体内硬化剂注射术和放射治疗等。小的诊断明确的肝海绵状血管瘤无需任何治疗，仅注意定期复查观察病变进展。而当血管瘤较大时，合并有以下情况者宜进行手术治疗：有很明确的症状；肿块临近第一、第二肝门；瘤体生长速度较快；合并有局部凝血功能障碍，血小板减少；瘤体位于肝前缘至肋弓以下，易挤压破裂；不能排除其他肿瘤者。肝叶切除术仍然是目前治疗血管瘤最好的方法，但因血管瘤血供丰富，术中极易出血，特别是巨大的肝海绵状血管瘤，如何控制出血，是手术成功的关键。本病发展较慢，预后良好，儿童肝海绵状血管瘤确诊后应尽早治疗。肝

21、囊肿总体可分为非寄生虫性和寄生虫性囊肿及先天遗传性囊肿，一般没有明显的症状，多半是某次体检时才发现。肝囊肿一般是良性单发或多发，对于小的肝囊肿又无任何症状者，可不需特殊治疗，但对大的肝囊肿而又出现压迫症状者，应给予适当治疗。肝囊肿的治疗方法包括囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。通常采取部分囊壁切除术，或称“开窗术”，凡囊液清而无胆汁者均可切除浅表部囊壁而保留肝实质内的囊壁，使囊液引流至腹腔并由腹膜吸收。肝囊肿的治疗应早发现早治疗，若直径大于5cm出现压迫症状者，或囊肿破裂、囊蒂扭转、囊内出血或囊肿巨大者，需外科手术治疗。其他肝良性肿瘤（如肝腺瘤、局部结节性增生、畸胎瘤等）通

22、常没有临床表现，大多数病例都是通过超声或其他扫描检查偶然发现的，还有些病例则因为肝肿大，右上腹不适或腹腔内出血而被发现。肝腺瘤主要见于育龄妇女，其发生率随着口服避孕药的广泛应用而增加，大多数腺瘤没有症状，但可因其突然破裂而发生腹腔内出血在进行急诊手术时发现。鉴于肝细胞腺瘤易发生出血、坏死和肿瘤破裂并有恶变可能，因此临床上主张对怀疑为肝细胞腺瘤者行手术治疗。术中根据肿瘤的部位进行不规则肝切除或单段和多段肝切除，术后定期随访。肝局灶性结节增生（FNH）为一种非常少见的良性占位性病变，肿瘤内可见放射状纤维瘢痕组织由内向外分布构成的纤维分隔，若术前能够明确FNH诊断，且无明显症状，可不必急于手术治疗，

23、可以密切随访观察。但对于诊断不确切，有症状的或肿物增大较快或无法与肝癌相鉴别者，仍应积极进行手术治疗，切除病变肝脏。对于良性肿瘤，手术预后较好，复发率较低。肝癌是常见的肝恶性肿瘤。早期症状和体征不明显或缺乏特异性，有的起病时表现为肝区胀痛，也有的表现为急腹痛，或以转移灶症状为最早表现。病因在我国多为病毒性肝炎导致肝硬化，在此背景下发生发展，其他可能与黄曲霉毒素、遗传等因素有关。按组织发生可将肝癌分为肝细胞癌、胆管上皮癌、混合性肝癌三大类。如果不治疗会有消化道出血、肝癌结节破裂、肝衰竭、感染等并发症，这些并发症往往是导致肝癌患者死亡的直接原因。手术治疗是根治的主要途径，应早期诊断以争取及早手术。

24、手术的适应证为肝癌限于一叶或半叶，而无明显黄疸、腹水或他处转移者。小肝癌可做局部切除。位于肝门大血管区的肝癌可用常温或低温灌注阻断肝血管，行无血切除。对不能切除者，可进行液氮冷冻治疗、石榴石激光治疗或激光切除，以达到消灭肿瘤大部分或全部的目的。由于我国是肝炎大国，肝癌患者多在病毒性肝炎、肝硬化背景下发生发展而来的，肝癌的发生为多中心性的，因此肝癌术后复发是肝癌切除术后晚期死亡的主要原因。复发常见于肝内，少数为肺、骨等其他部位转移。文献报道大肝癌根治性切除术后5年复发率为61.5，小肝癌亦达43.5。其他 手术潜在风险和对策医生告知我肝脏手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，

25、具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 术中大出血、失血性休克，严重者死亡；3) 术后急性及慢性进行性肝衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡；4) 术中因解剖位置及关系变异而变更术式；5) 术中损伤神经、血管及邻近器官（如胆管、骨、小肠、结肠、肾、

26、肾上腺、膈肌等），致胆瘘、肠瘘、气胸等；6) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；9) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；10) 术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；11) 呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；12) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；13) 血栓性静脉炎，以致脑梗死、肺栓塞或其他部位栓塞；14) 多脏器功能衰竭（包括弥

27、散性血管内凝血）；15) 水、电解质平衡紊乱；16) 诱发原有疾病恶化；17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；18) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；19) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；20) 术后肝肺综合征，呼吸衰竭，严重者死亡；21) 术后肝肾综合征，肾衰竭，严重者死亡；22) 术后膈下积液、脓肿和肝内感染；23) 术后胸腔积液；24) 术后腹腔内感染，原发性腹膜炎；25) 肿瘤切除术后复发、远处转移；26) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；27) 其他目前无法预计的风险和并发症。4我理解如果我患有高血压、心脏

28、病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 术中冰冻病理可能出现的风险手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：1冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。2一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的

29、损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。3冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。4冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。5您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。l 我理解我的手术需要

30、多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。l 我 接受术中冰冻病理检查 拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断患者签名 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗

31、方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日疝手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。腹股沟疝：腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱（包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常）所致。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。直疝多无

32、疼痛及其他不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。疝大多数为择期手术，但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗。否则有疝内容物绞窄、坏死（多为肠管）并危及生命的风险。疝的手术方法很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。多为择期手术。但嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。术后预后一般较好。但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予以处理，否则，手术治疗后易复发。手术潜在风险和对策医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见

33、的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉意外、心脑血管意外；2) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3) 术中损伤肠管、膀胱；4) 术中损伤重要神经；5) 术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；6) 术后阴囊血肿、水肿；7) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；8) 如果卧床

34、时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；9) 切口感染严重者需取出疝修补网片；10) 疝复发；11) 术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；12) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13) 术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；14) 其他目前无法预计的风险和并发症。4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选

35、择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患

36、者关系 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日胃十二指肠手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损称为胃十二指肠溃疡。其发病受多种因素影响，其中最重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。绝大多数胃十二指肠溃疡经内科治疗，症状可得到控制，溃疡可愈合。外科手术治疗主要用于胃十二指肠溃疡发生并发症如急性穿孔、瘢痕性狭窄性幽门梗

37、阻、急性大出血或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。常用术式包括胃大部切除术和迷走神经切断术。胃大部分切除术不仅减少胃酸和胃蛋白酶分泌，还切除了溃疡本身以及溃疡的好发部位。胃迷走神经切断术通过阻断迷走神经从而减少胃酸分泌。手术潜在风险和对策医生告知我胃十二指肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 术中因解剖位置及关系变异而变更术式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官（如脾、胆总管、胰腺、小肠、结肠等），致胆瘘、胰瘘、肠瘘等；4) 伤