医院尽职调查资料清单（三）.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医院尽职调查资料清单 尽职调查所需资料清单 1医院的设立与组织结构1.1医院股权结构图； 1.2医院成立以来如有注册资本、股东、医院名称、经营范围、章程、注册地址等发生变更的事项，请提供证明上述每项变更的： 1.2.1医院股东关于上述变更的协议或合同、股东会议决议； 1.2.2董事会关于上述变更的决议； 1.2.3上述变更前后的营业执照； 1.2.4验资报告（如适用）； 1.2.5政府有关部门的批准、备案文件（如适用）； 1.2.6其他有关上述变更的法律文件。 1.3医院现行组织结构图。 1.4医疗机构执业许可证（正、副本）；医院行政管理系统；领导分工有关文件资

2、料；医院职能科室设立文件；医院中长期发展规划；医院年度工作计划；医院季度工作重点；医院年度工作总结；医院重大突发事件报告记录本。 1.5医院质控管理体系；医院质控管理措施及落实情况；病历“日自检、周抽查、月科评、季院评”资料；院、科两级病历书写质量考核制度。 1.6医院护理管理体制；护理管理组织运行图和管理配置表；护理年度工作规划、实施计划（各科室相应建立）；护理服务效果督查、评价、整改资料；对反映的问题的研究和解决的动态记录（包括评价和改进措施）。 2行业和产品 2.1医疗业务分类方法，各类医疗业务诊疗流程示意图； 2.2各部门近三年主要医疗业务的收入、成本、毛利水平、价格变动趋势； 2.3

3、医院近三年主要产品明细、毛利率和价格；（按照各收入分类前十的明细）2.4医院使用的产品质量标准及相关认证。3固定资产 3.1医院全部固定资产（不含土地及房产，下同）清单； 13.2医院主要固定资产的权属证明文件，如： 3.2.1购置发票； 3.2.2购买合同； 3.2.3车辆行驶证； 3.2.4其他能够证明医院对该资产所有权或使用权的有关文件。 此处主要固定资产，系指全部车辆、以及整体价值在人民币五十万元以上，或对医院之生产经营具有重要作用的专用设备等。 3.3如有医院租用或出租上述固定资产的情况，请提供出租或承租合同。4土地房产权 4.1医院拥有、占用或使用的土地、房产清单；（请注明临建及权

4、属编号）4.2医院拥有、占用或使用的土地之土地使用权证书； 4.3如有医院出租或承租土地的情形，请提供土地使用权租赁合同以及出租方的土地使用权证书； 4.4房屋产权证（如属房地分离权证）； 4.5如医院以购买方式取得房产，请提供购买合同； 4.6如有医院出租或承租房屋的情形，请提供房屋租赁合同、租赁许可证或登记备案证明以及出租方的房屋产权证； 4.7医院如有在建工程项目，请提供该等项目的： 4.7.1计划部门的立项批复； 4.7.2建设用地规划许可证； 4.7.3建设工程规划许可证； 4.7.4建设工程开工证； 4.7.5建设工程质量合格证； 4.7.6工程承包合同或建筑合同。 4.8医院在地

5、震中遭损房产加固维修费用及房屋安全使用的报告。5债权债务 5.1医院尚未清偿的全部银行贷款清单，包括银行名称、贷款金额、期限、担保方式等； 5.2前款清单所列各项贷款的贷款合同及其从合同，如保证、抵押、质押合同； 25.3医院应付帐款清单，包括单位名称、金额、账龄； 5.4医院应收帐款清单，包括欠款单位名称、金额、账龄； 5.5医院为其他单位提供的担保（保证、抵押、质押）的清单； 5.6医院销售产品或提供服务中，对客户的任何保用或保修承诺； 5.7医院是否存在任何其他或有负债； 5.8医院境外贷款（如有）的外债登记证明； 5.9如医院有就上述债权债务发生争议的情形，请提供证明上述争议的有关文件

6、。6重大合同 医院过去两年内所签署的所有重大合同以及目前尚未履行完毕的重大生产经营合同清单（包括签约方、合同名称、标的金额等主要情况说明）及该清单所列各合同副本。此处“重大合同”意指全部涉外合同、对医院之生产经营具有重要影响的合同和/或不在医院正常经营范围内的合同（如合资合同、融资租赁合同等），包括但不限于： 6.1占医院净资产5以上的收购或处置合同； 6.2医院的药品或者自制药原料的采购合同； 6. 3主要供应商清单以及与之签署的买卖合同。此处主要供应商意指占医院采购额或以上者或者前十大主要供应商； 6.4有关提供设施、服务的合同； 6.5医院的经销、专营权、特许权方面的主要的合同； 6.6

7、关联交易协议，关联方包括母医院、子医院、关联医院、合资企业、股东以及对医院经营有重大影响的个人。 7税务 7.1医院的税务登记证； 7.2医院适用的所有税种及税率的说明； 7.3医院享受税收优惠待遇的批准文件； 7.4医院近期报税表； 7.5医院受到税务机关处罚的文件（如有）。8人力资源 38.1列出雇用合同中的非标准的或特别的报酬条款，如股票期权、利润分享协议、解雇补偿金等； 8.2其他利益安排（如利润分享计划、退休医疗补贴等）。 8.3人员花名册（分级、分科、分专业）；人员配备比例（床位：医技人员、床位：护理人员、床位：病房护理人员、医生：护士、二级专科医师高：中：初）；外聘人员合同书、资

8、格证书、报批文件；各类工作人员岗位职责；工作人员履行岗位职责考核记录；医院各类工作制度；医院管理人员管理知识培训计划；人员参加培训记录；非固定医师轮转安排表（时间6个月）。 8.4医院关于薪酬结构的相关文件规定； 8.5医院前十大科室医生的收入水平（各科室前10名，提供工资表及其他补贴合计） 9知识产权与特许权 9.1医院所拥有的专利证书或专利申请文件； 9.2专利及专有技术转让或许可使用合同； 9.3知识产权共有协议或共同开发协议。10保险及守法经营情况 10.1医院投保的所有险种及保险合同，支付保险凭证； 10.2医院目前如有尚未了结的或已知将发生或提起的任何诉讼（包括仲裁）的以下资料：

9、10.3医院与职工订立的劳动合同样本； 10.4有关医院职工在医疗、待业、养老保险、福利方面安排的说明，包括在册职工总数，缴纳保险的时间、险种、范围等； 10.5医院的排污许可证； 10.6医院最近2年所受到的监管机构处罚（如有）10.7其他医院认为应提供的文件。 11财务资料 11.1财务人员花名册（包括工作分工）；财务人员岗位职责；财务人员岗位分工制度； 11.2各种财务管理制度，包括资金审批、财产物资采购使用、医院收款票据等； 411.3各类会计帐本、凭据、报表及实物； 11.4医院目前执行的医保政策； 11.5医院年度预算及计划表（含预算清单）；每季度预算执行情况分析资料； 11.6近三年医院中期、年末财务报告； 11.7定期物价检查制度、物价（医疗收费）自查自纠资料； 11.8门诊、住院价格信息查询系统、每年省、市物价检查报告； 11.9医院成本核算制度及医院成本核算手册；医院成本效益分析报告； 11.10医院内审工作会议记录及相关数据； 11.11医院his系统各类关于收入成本的分类明细信息的导出。12人员访谈 12.1各医院院长、常务副院长、财务科长； 12.2各主要科室主任等； 请尽可能根据以上清单提供资料。如短期资料来不及准备，我们也可以通过访谈先了解可能影响估值的重要问题，届时会和贵司一起共同商讨解决方案。 第 7 页 共 7 页