医院感染自查报告（一）.doc

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1、医院感染自查报告 按照县卫生局指示精神，我院认真组织学习了卫生部办公厅关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事件的通报，这是一起严重违反诊疗规范和操作规程造成的重大群体性医院感染责任事故，以此为诫，我院深入落实医院感染管理办法认真查找存在的问题，进一步加强医院管理，有效预防和控制院内感染，保障人民群众的健康和生命安全，院长亲自带领医院感染管理小组成员，从建立组织，完善制度和职责，到各科室检查，全面规范医院感染管理自查自纠工作。 存在的问题： 1.职工医院感染知识与控制意识浅薄。 2.病房内卫生差，要保持清洁，定期开窗通风、消毒。 3.治疗室护理人员在做治疗前后未按规定进行洗手，输液卡上应注明药物配制时间

2、，配制超过2小时不得使用。 4.换药室物品摆放混乱，未按规定时间进行紫外线灯消毒。 5.五官科盛消毒液的容器未按规定时间消毒。 6.医疗垃圾焚烧不彻底。7消毒供应室设置不合理8.对手术室、治疗室等重点科室以及紫外线灯强度、高压锅未监测。针对以上存在的问题院领导班子进行分析，找办法、找措施，解决存在的实际问题： 1.明确职责，责任到人。 2.健全完善制度约束人。 3.制定院内感染培训计划，开展医院感染知识讲座，提高职工医院感染知识水平。 4.严格按照诊疗常规和操作规范开展诊疗活动，落实各项医疗质量安全核心制度。 5.要牢固树立医院感染控制观念，熟练掌握消毒、隔离和无菌操作规范，注射操作要做到“一

3、人一针一管一用一消毒”，对于医院感染事件要做到早发现、早处置、早报告，最大限度降低其造成的不良影响。 高河街道卫生院 2021.04.05 按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实医院感染管理办法认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织、完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作 一、加强组织领导、保证

4、院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了医院感染管理委员会，设有医院感染管理科，科室设有医院感染管理小组，完善了感染管理的三级网络。 在以一把手院长为首的院感负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠。通过自查我们还存在诸多问题。职工院内感染知识与控制意识浅薄。部分科室消毒硬件配备不全。手术室、产房建筑设计不够合理。院内感染控制细节

5、做得不够。 院内感染登记不全。 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： 建立组织明确职责，责任到人。健全完善制度约束人。 加大投入，购买了3台空气消毒机，各科室配置手消毒液等，提高医务人员手卫生的依从性。 制定院内感染培训计划，定期培训，提高职工思想意识。开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。做好院内感染相关活动的登记工作等。 三、进一步完善管理制度并贯彻落实 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医

6、院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。 四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。 1、根据传染病防治法、消毒管理办法、院内感染的规定等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内 感染的可能性。 2、对临床科室护理人员的手表面、物品表面、空气、消毒剂、高压灭菌包等的监

7、测。 3、院感染科每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。 4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。 五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按

8、要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100。 六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识 培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提

9、高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院牵涉到搬迁、企业改制遗留问题，经营场所不确定等因素，还存在有不足的地方，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。 2021年12月20日 大悟县中医医院 按照预防与控制医院感染行动计划（20212021年）（卫医政发【2021】 63号）文件精神和医院感染管理办法要求，为有效预防和控制传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我院对照标准，认真查找院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，现将自查情况报告如下： 一、加强

10、组织领导，保证院内感染管理自查工作的顺利开展。一是院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理自查自纠工作。二是职责明确、分工负责。各临床科室有监控医生和护士负责本科室的监控工作，按时向科内感小组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、院感监测落实情况： 1.医院每季度对空气、物表、手表进行监测有院感监控报告。 2.对使用中的消毒剂（酒精、碘伏、戌二醛等）每季度监测一次。 3.对紫外线灯的强度每季度监测一次。 4.压力蒸气炉（每个灭菌包有化学指示卡）有物理和化学监测。 5.一次性物品（注射器、输液器等）用后即毁形分类收集

11、。 6.血透科透析液透析水本医院不能监测，我院每月送孝感市疾控中心监测。 7.手术室、产房、血液透析科、icu严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合规范要求。 三、医疗废物管理情况： 1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。 2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。 四、手卫生管理方面： 1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。 2.每周抽查医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。 五、存在的主要问题： 1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。 2.部分科室消毒

12、硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。 3.手术室、产房、icu、消毒供应室建筑设计不够合理。 4.院内感染控制细节做得不够。 5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。 6.对传染病卡的填报工作欠认真。 7.医院洗手设施不符合要求。 8.消毒供应室的消毒锅消毒没有生物检测。 六、改进措施： 1.加强组织管理，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。 2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。 3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如。消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。 4.

13、抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。 5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。 6.做好院内感染相关活动的登记工作等。 二一四年七月十八日 第四篇：医院院内感染自查报告医院院内感染自查报告 按照上级指示精神，深入贯彻落实医院感染管理办法认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点

14、，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。 一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了院内感染管理小组。 在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠 通过几天的自查我们还存在诸多问题： （1）职工院内感染知识与控制意识浅薄； （2）部分科室消毒硬件配备不全； （3）

15、院内感染控制制度不全面； （4）院内感染控制细节做得不够；（5）院内感染登记不全； 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： （1）建立组织明确职责，责任到人； （2）健全完善制度约束人； （3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思； （4）开展室内室外卫生大清扫； （5）做好院内感染相关活动的登记工作等； 三、进一步完善管理制度并贯彻落实。 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。 制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员

16、的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。 四、加强了消毒室的消毒管理工作。 医院领导非常重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，购置一台高压蒸汽灭菌器，后勤科经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，消毒室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开” 三区：污染区，清洁区，无菌区； 三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开； 五、继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。 1.根据传染和防治法消毒管理法院内感染的规定等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。 2.对临床科室护理人员的

17、手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。 3.院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报院办，进行相应处理。 4.医院应认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。 六、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。 在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格

18、无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，尿袋等的毁形消毒率100%。 七、加强院感知识培训，提高安全隐患职工控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。 xx卫生院 第五篇：医院感染工作自查报告医院感染工作自查报告 通过学习卫生部、省卫生厅、平顶山市卫生局、医疗集团相关文件及相关会议精神，高度重视医疗安全工作，并对本单位医院感染管理工作进行了认真的自查。现将自查结果汇报如下： 在日常工作中十分重视医院感染管理工作，定时对全体工作人员开展医院感染管理相关的法律、法规、规章制度培训，定期考核，考核结果与经济收入挂钩。 感

19、染与非感染病人分开，病房定时通风换气，地面湿式清扫。病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换1次。如有体液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分钟后清理。 清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内都能衣帽整洁，在各种操作前，严格按照六步洗手法洗手。严格执行无菌操作规程，执行一人一针一管一带，治疗车上物品排放有序：上层为清洁区，下层为污染区。每日用紫外线照射操作台60分钟。紫外线灯管与操作台高度小于一米，新灯管强度100uw/cm2，使用中强度100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次，每日进行日常监测（包括：灯管应用时间，累计照射时间，使用人签名），每半年监测次照射强度。 输液卡上填写

20、药物配置时间，配置超过小时后不得使用。各种溶媒开启后超过小时不得使用。各种注射及手术部位用碘酊棉球擦拭遍，再用酒精棉球脱碘遍，时间不得少于分钟。碘酊、酒精应密闭保存，每周更换次，容器每周灭菌次。无菌敷料缸应每天更换灭菌。 各种器械在戊二醛原液中浸泡小时以上，用无菌器械取出后用无菌生理盐水冲洗，擦干放入无菌盘中备用。体温计、压舌板、止血带每日使用后用：的消毒液浸泡分钟后擦干备用。血压计袖带清理同上。每周六消毒一次。对浸泡液每日监测一次，对戊二醛溶液每周监测一次。 工作中加强普遍防护原则，接触被病人体液污染的各种物品均应带口罩、帽子、防护镜、工作衣、手套。应掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，

21、预防锐器刺伤。用过的一次性注射器、输液器必须毁形，剪掉的针头放在锐器盒内，外套黄色塑料袋，剩余部分应1：50的84消毒液中浸泡30分钟后存放，并套上黄色塑料袋。 成立药事管理委员会，加强对抗感染药物使用的管理，制定合理的用药规章制度，并监督实施。 一次性使用无菌医疗用品的采购，必须有专人负责建立登记账册。物品存放于干燥阴凉、通风良好的物架上。科室使用前应检查小包装有无破损、失效。一次性医疗物品使用后，必须进行消毒毁形，做好无害化处理，禁止重复使用和回流市场。 严格执行医疗废物管理条例，建立严格的污物分类收集制度，锐器不得与其他废弃物混放，分散的污物袋定期 收集。 各科室严格履行在医院感染管理中

22、的职责，发现医院感染病例，按要求填写医院感染病例报告卡，并于24小时内上报上级卫生行政部门，医院感染管理委员会每周对卫生所各项工作详细检查1次，对发现的问题及时指出，并给与解决。 严格要求认真执行药品不良反应报告制度，门诊发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按要求填写报告并报药品不良反应监测小组。 存在的问题： 1.房屋为六十年代所建均已报废，面临重建问题。因此治疗室、换药室、注射室布局不合理合理；我们也曾反复改建，但布局仍不满意。 2.回收医疗垃圾不及时，最多一个月来收一次，不符合医疗垃圾在医疗单位存放不得超过48小时的规定。 对于发现的问题领导认真对待，严格要求，确保安全医疗。 第 13 页 共 13 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。