麻醉性镇痛药精选文档.ppt

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1、麻醉性镇痛药本讲稿第一页，共五十页本章主要内容本章主要内容1.重点掌握镇痛药的重点掌握镇痛药的应用原则应用原则、代表药物吗啡的、代表药物吗啡的药理药理 作用、临床用途作用、临床用途、不良反应不良反应。2.熟悉镇痛药物的熟悉镇痛药物的作用机制作用机制。3.了解各种镇痛药的名称、使用方法。了解各种镇痛药的名称、使用方法。本讲稿第二页，共五十页 疼痛的表现很多疼痛的表现很多面部疼痛面部疼痛内脏痛内脏痛 心绞痛心绞痛头痛头痛另：恶性肿瘤另：恶性肿瘤多伴有疼痛多伴有疼痛本讲稿第三页，共五十页 疼痛的表现很多疼痛的表现很多颈椎病可以颈椎病可以引起心前区疼痛引起心前区疼痛腰椎病引起腰痛腰椎病引起腰痛本讲稿第

2、四页，共五十页疼痛概述疼痛是一种疾病信号，疼痛是一种疾病信号，并非是一种疾病。并非是一种疾病。本讲稿第五页，共五十页 缓解疼痛的药物l临床上分两类:1.镇痛药：镇痛药：作用于作用于中枢中枢，用于，用于剧痛剧痛，意识清，意识清楚，其它感觉不受影响，久用有楚，其它感觉不受影响，久用有成瘾性成瘾性，也称为麻醉性镇痛药，以也称为麻醉性镇痛药，以吗啡吗啡为代表。为代表。2.2.解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药：作用于：作用于外周外周，缓解疼痛，缓解疼痛作用较弱，用于作用较弱，用于钝痛钝痛，久用，久用无成瘾性无成瘾性，以，以阿司匹林阿司匹林为代表。为代表。本讲稿第六页，共五十页镇痛药使用原则诊断未明时，诊断未

3、明时，不要轻易使用镇痛药不要轻易使用镇痛药否则会否则会掩盖病情掩盖病情本讲稿第七页，共五十页镇痛药发展简史l最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥物阿片（opium）。l1806年，德国药师sertner提纯出吗啡（morphine）。l1832年，Robiquet发现甲基吗啡（可待因），l1874年，二乙酰吗啡（海洛因）合成。l第二次世界大战前后合成了哌替啶、美沙酮等具有吗啡样作用的药物。本讲稿第八页，共五十页 阿片生物碱阿片生物碱一、菲类：一、菲类：吗啡、可待因吗啡、可待因二、异喹啉类二、异喹啉类:罂粟碱罂粟碱本讲稿第九页，共五十页美丽的罂粟花本讲稿第十页，共五十页罂粟花和罂粟果本讲稿第十

4、一页，共五十页阿片生物碱代表-吗啡及其衍生物 海洛因（二乙酰吗啡）海洛因（二乙酰吗啡）本讲稿第十二页，共五十页吗啡的药理作用(重点掌握）1.作用于中枢神经系统 镇痛镇静作用激动阿片受体，产生强大的镇痛作用。改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。本讲稿第十三页，共五十页吗啡药理作用(重点掌握）镇咳作用（强大，但很少用）抑制呼吸：抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，是吗啡急性中毒致死的主要原因。本讲稿第十四页，共五十页吗啡药理作用(重点掌握）缩瞳：兴奋动眼神经缩瞳核，中毒时瞳孔 缩小，针尖样瞳孔为其中毒特征。(

5、5)其他:兴奋延脑CTZ恶心、呕吐。抑制下丘脑释放：促性腺释放激素 促肾上腺皮质激素释放因子本讲稿第十五页，共五十页吗啡药理作用(重点掌握）2.作用于平滑肌作用于平滑肌 兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力，减缓推进性蠕动,引起便秘，用于止泻。收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹 部不适甚至引起胆绞痛。胆绞痛时合用阿托品。(3)大剂量时收缩支气管平滑肌，故支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。(4)提高膀胱括约肌张力，致排尿困难，尿潴留。(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。本讲稿第十六页，共五十页由于吗啡收缩胆道奥狄括约肌，由于吗啡收缩胆道奥狄括约肌，胆绞痛：胆绞痛：吗

6、啡吗啡+阿托品阿托品 适宜合用适宜合用本讲稿第十七页，共五十页吗啡药理作用 3.作用于心血管系统扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压。这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、促组胺释放和 扩张外周血管等作用有关。(2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸 抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损 伤，颅内压高者禁用。4.其他 抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应。本讲稿第十八页，共五十页吗啡有哪些临床用途？吗啡有哪些临床用途？本讲稿第十九页，共五十页吗啡临床应用(重点掌握）1.镇痛：镇痛：作用强、中枢性镇痛作用。用于各种原因的疼痛。急急性性锐锐痛痛，如如严严重重创创伤伤、烧烧伤伤、手手术术后后

7、伤伤口口痛痛、骨骨折、晚期肿瘤等。折、晚期肿瘤等。因易成瘾，一般仅用于其它镇痛药无效时。对心肌梗塞性心前区剧痛（血压正常者）有效。本讲稿第二十页，共五十页临床应用(重点掌握）2.心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘辅助治疗:吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。3.止泻止泻 阿片酊阿片酊单纯性腹泻单纯性腹泻本讲稿第二十一页，共五十页“心源性哮喘”常在夜间发作本讲稿第二十二页，共五十页体体循循环环和和肺肺循循环环本讲稿第二十三页，共五十页本讲稿第二十四页，共五十页吗啡是如何发挥镇痛作用的？吗啡是如何发挥镇痛

8、作用的？本讲稿第二十五页，共五十页 疼痛的感觉传入 代谢产物、代谢产物、前列腺素、前列腺素、缓激肽、缓激肽、辣椒素辣椒素阿片肽、阿片肽、神经肽、神经肽、经典递质经典递质与传递有关与传递有关本讲稿第二十六页，共五十页 体内“自身抗痛”作用机制l遭受到疼痛刺激时，自身抗痛机制发挥作用。遭受到疼痛刺激时，自身抗痛机制发挥作用。l自身抗痛系统：自身抗痛系统：1.内阿片肽能神经元内阿片肽能神经元 2.内阿片肽（脑啡肽）内阿片肽（脑啡肽）3.阿片受体（阿片受体（、受体）受体）本讲稿第二十七页，共五十页 阿片受体对痛觉信号传导的调控本讲稿第二十八页，共五十页 体内“自身抗痛”分子作用机制l内阿片肽能神经元释

9、放内阿片肽（脑啡肽）激动阿片受体通过G蛋白偶联机制抑制ACCa内流、K外流前膜递质（P物质等）释放突触后膜超极化阻止痛觉冲动的传导、传递镇痛。本讲稿第二十九页，共五十页吗啡的镇痛机制-激动阿片受体 吗啡通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用。作用于边缘系统和蓝斑的阿片受体，则可减缓疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快感。本讲稿第三十页，共五十页阿片受体 在体内的分布 脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质 密度较高与痛觉的感受和整合有关。边缘系统及蓝斑核密度最高与情绪、精神活 动有关。中脑盖前核与缩瞳有关。延脑的孤束核与咳嗽反射有关。

10、脑干极后区与恶心呕吐有关。迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。本讲稿第三十一页，共五十页吗啡的一般体内过程 1.吸收：胃肠给药，首过消除大，生物利用度低。皮 下、肌内注射吸收好。常用量（5-10mg），维持4-5小时。2.分布：肾、肺、肝脾和肌肉等部位。可透过胎盘，小量进入血脑屏障。3.代谢：肝脏。主要与葡萄糖醛酸结合。4.排泄：大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁(孕妇、哺乳期妇女禁用）。本讲稿第三十二页，共五十页吗啡不良反应 1.治疗量：恶心、呕吐、便秘等。2.用量过大，急性中毒:表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮。3.耐受性及成瘾性

11、：可耐受正常量25倍不引起中毒。三大中毒症状三大中毒症状本讲稿第三十三页，共五十页身体依赖性（Physical dependence)长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态，这时必须有足够量的药物，才能维持机体的正常功能状态，若突然断药，生理功能就会发生紊乱，出现戒断症状。亦称生理依赖性。戒断症状：兴奋、失戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。等。本讲稿第三十四页，共五十页成瘾性（Addiction)药物依赖性使人产生一种内在的强迫感，为了享受用药后的的“欣快”感和避免断药所引起的戒断症状，

12、用药者不顾一切不断地寻觅和使用药（毒）品（强迫性觅药行为）强迫性觅药行为），此即成瘾性。本讲稿第三十五页，共五十页 欣快感l用海洛因静脉注射，其效应快如闪电。整个身体、头部、神经会产生一种爆发式的快感，如“闪电”一般。23个小时内，毒品使用者沉浸在半麻醉状态，唯有快快感感存在，其他感觉荡然无存。心醉神迷过后，别无他念，只对白粉感兴趣，一心只想重新吸白粉。这就是“沉醉”。l为追求欣快感和避免戒断症状，常出现“强迫性觅强迫性觅药行为药行为”本讲稿第三十六页，共五十页清朝吸食鸦片烟的中国人本讲稿第三十七页，共五十页 清朝吸食鸦片烟的中国人本讲稿第三十八页，共五十页珍爱生命，远离毒品！珍爱生命，远离毒

13、品！本讲稿第三十九页，共五十页阿片生物碱类药物可待因（Codeine)作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的110左右。镇咳作用为吗啡的14左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。本讲稿第四十页，共五十页吗啡的成瘾性强，不适宜长期应用。吗啡的成瘾性强，不适宜长期应用。因此人工合成镇痛药问世！因此人工合成镇痛药问世！如杜冷丁、镇痛新、芬太尼、罗通定、如杜冷丁、镇痛新、芬太尼、罗通定、美沙酮等美沙酮等本讲稿第四十一页，共五十页哌替啶（pethidine)杜冷丁(dolantin)药理作用：1.镇痛镇静。（镇痛强度为吗啡的110，维持2-4小时）2.没有便秘，也无止泻作用。3.对妊娠末期子宫不对抗

14、催产素作用。不延长产程4.可引起体位性低血压，可使颅内压升高。本讲稿第四十二页，共五十页哌替啶（pethidine)临床应用：镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前不用）心源性哮喘和肺水肿麻醉前给药：镇静、诱导麻醉人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）杰克逊死于异丙酚杰克逊死于异丙酚+杜冷丁杜冷丁本讲稿第四十三页，共五十页美沙酮（methadone）与吗啡比较，镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱，适用于创伤、手术及晚期癌症

15、等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。本讲稿第四十四页，共五十页芬太尼（fentanyl）：强效镇痛药（吗啡80100倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。成瘾性较小。阿法罗定（安那度）：短效镇痛药，用于小手术。本讲稿第四十五页，共五十页共同特点：大多数具有部分激动药特点有些药物对某些受体亚型是激动药，而对另外一些亚型是拮抗药。以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱，但有拟精神病副作用。阿片受体部分激动药 本讲稿第四十六页，共五十页镇痛作用：激动受体和阻断受体。强度为吗啡的13。用于各种慢性疼痛。没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但

16、仍为“精神药物”范围。大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆浓度中NA水平有关)剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、思维障碍和发音困难等。喷他佐辛(pentazocine，镇痛新)本讲稿第四十七页，共五十页受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药，可以镇痛、缓解抑郁症、焦虑症的痛苦。镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用。适用于中、重度疼痛，如骨折和多种术后疼痛、癌症疼痛等。与与酒酒精精、镇镇静静剂剂、镇镇痛痛剂剂或或其其它它中中枢枢神神经经系系统统作作用用药药物物合合用用可可引起急性中毒引起急性中毒。其他镇痛药曲马朵（Tr

17、amadol)本讲稿第四十八页，共五十页为延胡索乙素的左旋体。有镇静、安定、镇痛和催眠作用。可能通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。镇痛效果弱于哌替啶，强于解热镇痛药。对慢性持续性钝痛效果较好，特别适用于因疼痛而失眠的患者，对创伤性和癌性疼痛效果较差。用于胃溃疡及十二指肠溃疡的疼痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。月经痛、分娩后宫缩痛、紧张性失眠等。罗通定（Rotundine)本讲稿第四十九页，共五十页对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：临床应用：治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等实验研究工具药同类药：纳曲酮阿片受体阻断药纳洛酮（Naloxone）本讲稿第五十页，共五十页