入院病历书写格式及要求精品文稿.ppt

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1、入院病历书写格式及要入院病历书写格式及要求求第1页，本讲稿共56页入院病历入院病历（即入院病历又称大病历或普通病（即入院病历又称大病历或普通病历）历）是由第一年住院医师、实习医是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院应在患者入院24小时内完成，入小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确院病历必须经本院的上级医师确认并签名。认并签名。说明：入院病历不用表格式书说明：入院病历不用表格式书写。写。第2页，本讲稿共56页其内容包括：其内容包括：（一）一般项目（一）一般项目姓名姓名 出出 生生 地地 性别性别 现现 住住 址址年龄年龄 工作单位

2、工作单位 婚姻婚姻 入院时间入院时间 年年 月月 日日 时时 分分民族民族 记录时间记录时间 年年 月月 日日 时时 分分职业职业 病史叙述者病史叙述者 与患者的关系与患者的关系 第3页，本讲稿共56页（二）病（二）病 史史1、主、主 诉诉（1）主诉是指促使患者本次住院就诊的）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（体症）、持续时间或医疗保主要症状（体症）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断。主健需求，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过尽量采用医学术语，一般以不超过20个个字为宜。字为宜。

3、第4页，本讲稿共56页主诉中的时间数字统一使用阿拉主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。伯数字。第5页，本讲稿共56页（2）一般不以诊断或检验结果为主）一般不以诊断或检验结果为主诉内容诉内容,但是，在确实没有症状和体症但是，在确实没有症状和体症的情况下，诊断名词、异常检查结果都的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。可写入主诉。如：如：“食管癌术后食管癌术后2月，右上腹痛月，右上腹痛1周周”；“体检发现血液粘稠度高体检发现血液粘稠度高1月，要求住院输月，要求住院输液治疗液治疗”。第6页，本讲稿共56页 主诉多于一项时，可按主次或发主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，生时间的先

4、后分别列出，如：如：劳累后心慌气短劳累后心慌气短2年，不能平卧年，不能平卧3天。天。上腹疼上腹疼5年，呕血，便血年，呕血，便血1天。天。发热伴尿频、尿急、尿痛发热伴尿频、尿急、尿痛发热伴尿频、尿急、尿痛发热伴尿频、尿急、尿痛2 2天。天。天。天。腹胀腹胀腹胀腹胀1 1年，下肢浮肿年，下肢浮肿年，下肢浮肿年，下肢浮肿8 8个月，精神萎靡个月，精神萎靡个月，精神萎靡个月，精神萎靡1010天。天。天。天。第7页，本讲稿共56页2、现病史、现病史现病史是从患者发病到就诊前的现病史是从患者发病到就诊前的详细过程，应围绕主诉，按症状详细过程，应围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到出现的先后，详细记

5、录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。患者自述化的经过和诊疗情况。患者自述患过的疾病或用过的药物须用引患过的疾病或用过的药物须用引号标出。其内容主要包括：号标出。其内容主要包括：第8页，本讲稿共56页（1）发病情况，发展时间、地点、）发病情况，发展时间、地点、起病缓急，前驱症状，可能的病起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。因和诱因。第9页，本讲稿共56页（2）主要症状（或体征）出现）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其的时间、部位、性质、程度及其演变过程。如疼痛，应该问清疼演变过程。如疼痛，应该问清疼痛部位，程度、性质、是持续还痛

6、部位，程度、性质、是持续还是阵发？有无间歇期？有无放射是阵发？有无间歇期？有无放射性？与饮食有无关系？疼痛伴随性？与饮食有无关系？疼痛伴随症状等。症状等。第10页，本讲稿共56页（3）伴随症状的特点及变化，）伴随症状的特点及变化，如发热如发热4天，伴有胸疼、咳嗽。天，伴有胸疼、咳嗽。第11页，本讲稿共56页（4）对患有与本病有关的慢性）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。最近复发的情况。第12页，本讲稿共56页（5）发病以来曾在何处做何种）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，

7、检查结果，诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。方式，疗效等）。第13页，本讲稿共56页（6）与本科疾病无关的未愈仍）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。段叙述。第14页，本讲稿共56页（7）发病以来的总的情况，包）发病以来的总的情况，包括患者的精神、食欲、食量、睡括患者的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化眠、大小便、体力和体重的变化等。例如肝硬化患者发病以来有等。例如肝硬化患者发病以来有无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕吐、便血、意识变化等，此

8、项内吐、便血、意识变化等，此项内容另起一段书写。容另起一段书写。第15页，本讲稿共56页3、既往史、既往史既往史是指患者本次发病以前的既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：记录。其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。）既往一般健康状况。第16页，本讲稿共56页（2）有无患过肝炎、结核、伤）有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用前所患的疾病，诊断

9、肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。定者，简述其症状。第17页，本讲稿共56页（3）有无预防接种史，外伤史，）有无预防接种史，外伤史，手术史，输血史，以及药物、食手术史，输血史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。物和其他接触物过敏史等。第18页，本讲稿共56页4、系统回顾、系统回顾（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。盗汗史等。（2）循环系统：有无心慌、气）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。痛

10、、昏厥、高血压史等。第19页，本讲稿共56页（3）消化系统：有无食欲改变、）消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有无尿频、）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。第20页，本讲稿共56页（5）造血系统：有无苍白、乏）造血系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。淤斑、鼻衄、牙龈出血史

11、等。（6）内分泌系统及代谢：有无）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能、第二性征、发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。饮、多尿史等。第21页，本讲稿共56页（7）肌肉骨骼系统：有无关节、）肌肉骨骼系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。碍、外伤、骨折史等。（8）神经系统：有无头痛、眩）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、

12、感觉及运动异常史等。力障碍、感觉及运动异常史等。第22页，本讲稿共56页5、个人史、个人史（1）记录出生、居留的地点和时间，）记录出生、居留的地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。应注意疫源地和地方病流行区。（2）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。好及其摄入量。（3）职业，工种、劳动保护情况及）职业，工种、劳动保护情况及工作环境等。有无经常与有毒有害物工作环境等。有无经常与有毒有害物质接触史。质接触史。（4）有无冶游史，是否患过下疳及）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。淋病等。第23页，本讲稿共56页6、婚姻史、婚姻史记录结婚、未婚、结婚年龄、配记录结婚

13、、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时配偶死亡，应写明死亡原因及时间。间。第24页，本讲稿共56页7 7、月经及生育史格式如下：、月经及生育史格式如下：月经天数月经天数月经天数月经天数初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄 -末次月经时间（或闭经年龄）末次月经时间（或闭经年龄）末次月经时间（或闭经年龄）末次月经时间（或闭经年龄）月经周期天数月经周期天数月经周期天数月经周期天数 5 7即即即即 ：15 -2006年年1010月月月月20日日 282830 第25页，本讲稿共56页并记录月经量、颜色，有无血块、并记录月经量、颜色，有无血块

14、、痛经、白带等情况。生育情况按痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。产数流产或人流数存活数。即：即：1001。并记录计划生。并记录计划生育措施。育措施。第26页，本讲稿共56页8、家族史、家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，情况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。死亡者应注明死因及时间。第27页，本讲稿共56页（三）体格检查（三）体格检查1生命体征生

15、命体征体温（体温（T）脉率（脉率（P）次次/min 呼吸频率（呼吸频率（R）次次/min 血压（血压（Bp）/mmHg第28页，本讲稿共56页2一般情况一般情况发育、营养（良好、中等、发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），恐惧、安静），神志（清晰、模神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。能否配合医师查体。第29页，本讲稿共56页3.皮肤及粘膜皮肤及粘膜颜色（潮红、苍白、发绀、黄染

16、、颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，色素沉着），温度，湿度，弹性，有无脱水，多汗，水肿、皮疹、有无脱水，多汗，水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。（大小）及形态等。第30页，本讲稿共56页4淋巴结淋巴结全身或局部浅表淋巴结情况，如全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。压痛、硬度、移动性等。第31页，本讲稿共56页5头部及其器官头部及其器官（1

17、）头颅：大小，形态，有）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。录前囟门大小、饱满或凹陷。第32页，本讲稿共56页（2）眼：眉毛（脱落、稀疏），睫）眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），白、水肿），巩膜（黄染），角膜巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、有无溃疡），瞳孔（透明、混浊、有无溃疡

18、），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反（大小、形状、对称、对光及调节反应）。应）。第33页，本讲稿共56页（3）耳：耳廓有无畸形，外耳）耳：耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。有无压痛。（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。压痛。第34页，本讲稿共56页 （5）口：口唇（畸形、颜色、疱疹、）口：口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙（龋皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙（龋齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线），粘

19、膜（发疹、溃疡、出血），铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），软腭及悬雍垂（位置、运动）反射），软腭及悬雍垂（位置、运动）喉（发音情况）。喉（发音情况）。第35页，本讲稿共56页6颈颈 部部颈两侧是否对称，有无强直、颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、结节，气管位颈动脉异常搏动、结节，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、置，甲状

20、腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。活动度）。第36页，本讲稿共56页7胸胸 部部（1）胸廓（对称、畸形），）胸廓（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），有呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动。乳房发育情况有无无异常搏动。乳房发育情况有无肿块。肿块。第37页，本讲稿共56页（2）肺脏：）肺脏：望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。变窄。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），

21、肺下界、肺下缘移动度。清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导。音传导。第38页，本讲稿共56页（3）心脏：）心脏：望诊：有无心前区隆起，心尖搏望诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。动（位置、范围、强度）。触诊：心尖搏动（性质、位置、触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右相对浊音界，叩诊：心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线的距离

22、表示，并注用各肋间距正中线的距离表示，并注明锁骨中线至前正中线的距离（明锁骨中线至前正中线的距离（cm）。）。第39页，本讲稿共56页右侧（右侧（cm）肋间肋间 左侧（左侧（cm）第40页，本讲稿共56页听诊：心率，心律是否整齐，听诊：心率，心律是否整齐，心音强度，心音强度，P2与与A2的比较，有无的比较，有无杂音（部位、性质、时期、强度、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。传导方向）和心包摩擦音。第41页，本讲稿共56页8血管检查：有无周围血血管检查：有无周围血管征（毛细血管搏动、枪击音、管征（毛细血管搏动、枪击音、水冲脉）。水冲脉）。第42页，本讲稿共56页9腹腹 部部（

23、1）望诊：腹平、膨隆、凹陷，）望诊：腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动，静脉曲张，胃肠蠕动呼吸运动，静脉曲张，胃肠蠕动波。波。第43页，本讲稿共56页（2）触诊：）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量腹围。痛。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏：大小（测量右叶以右锁骨中线肝脏：大小（测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘的距离或左叶以正从肋前缘至肝下缘的距离或左叶以正中线上剑突至肝左叶下缘之距离，以中线上剑突至肝左叶下缘之距离，以厘米表示），质地（柔软、中等、坚厘米表示），质地（柔软、中等、坚硬），边缘钝或锐、有无压痛和结节。硬），边缘钝或锐

24、、有无压痛和结节。第44页，本讲稿共56页胆囊：大小，形态，有无压痛。胆囊：大小，形态，有无压痛。脾脏：大小，（以左肋缘下多少脾脏：大小，（以左肋缘下多少厘米表示）硬度，表面，边缘状厘米表示）硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表态，有无压痛。巨脾以三线法表示。示。第45页，本讲稿共56页肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛。区及输尿管压痛点有无压痛。（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减）听诊：

25、肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。弱或消失），有无振水音、血管杂音。第46页，本讲稿共56页10肛门及外生殖器肛门及外生殖器有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。外生殖器（根据病情需门指检。外生殖器（根据病情需要作相应检查）。要作相应检查）。第47页，本讲稿共56页11脊柱及四肢脊柱及四肢（1）脊柱：有无畸形）脊柱：有无畸形、压痛、压痛、叩击痛，活动有无障碍。叩击痛，活动有无障碍。第48页，本讲稿共56页（2）四肢：有无畸形、杵状指）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、关节（红肿、疼痛、压（趾）、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、痛、积液

26、、脱臼、活动度受限、强直）。静脉曲张、水肿、肌肉强直）。静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，第49页，本讲稿共56页12神经系统神经系统两侧肱二、三头肌反射，膝腱反两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，脑膜射，跟腱反射。病理反射，脑膜刺激征，必要时做运动、感觉及刺激征，必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。神经系统其他检查。第50页，本讲稿共56页13专科情况专科情况详细、全面记录专科疾病的阳性、详细、全面记录专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得遗漏，阴性体征，标志性体征不得遗漏，必要时以划图说明。必要时以划图说明。第51页，本讲稿共5

27、6页（四）辅助检查（四）辅助检查记录与诊断有关的辅助检查结果。记录与诊断有关的辅助检查结果。如系入院前所做的检查，应注明如系入院前所做的检查，应注明检查时间、地点。检查时间、地点。第52页，本讲稿共56页（五）摘要（五）摘要简明、扼要地综述病史要点、阳简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果，提示基本病情，有关的检验结果，提示基本病情，以提示诊断的根据。以提示诊断的根据。第53页，本讲稿共56页（六）初步诊断（六）初步诊断写在病历最后的右半侧。按疾病写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生的主次列出，与主诉有关或对生命有

28、威胁的疾病排列在前。诊断命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括除疾病全称外，还应尽可能包括病因、解剖部位和功能的诊断。病因、解剖部位和功能的诊断。第54页，本讲稿共56页（七）入院诊断（七）入院诊断入院诊断由上级医师在患者入院入院诊断由上级医师在患者入院后后48小时内作出。写在病历最后小时内作出。写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。标出诊断确定日期并签名。第55页，本讲稿共56页（八）记录审阅者签名（八）记录审阅者签名签名应写在病历最后的右下方。签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级签名上方划一条斜线，以便上级医师审签。医师审签。格式：格式：XXX/XXX第56页，本讲稿共56页