2019年度住院医师示范化培训急诊科实践技能考试真命题回顾及记录文本.doc

《2019年度住院医师示范化培训急诊科实践技能考试真命题回顾及记录文本.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2019年度住院医师示范化培训急诊科实践技能考试真命题回顾及记录文本.doc（12页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、,2019年住院医师规范化培训急诊科实践技能考试真题回顾及笔记一共分四站，第一站，问诊和病例书写（这里的病例是指急诊门诊病例，并不是大病历） 第二站是技能操作，2019年考的是15分钟内完成气管插管和胸穿两项操作，2018年考的是气管插管和颈内静脉穿刺，2017年考的是心肺复苏、电除颤和胸穿。 第三站是临床思维病例分析，今年考的是百草枯中毒，提问内容根据病例分区分级、目前诊断，诊断依据，治疗抢救措施，洗胃并发症。 第四站是临床沟通，考的是夜间值班时病房内患者突然病情变化抢救无效死亡后的与患者家属沟通。2018年考的是宫外孕的沟通。 总体感觉是除了第一站、第二站时间紧张外（15分钟），其余两站时

2、间充足，第一站时需要重点查体，不是全身查体，然后书写急诊门诊病例，第二站时，进入房间后，需要快速操作，气管插管最后需要验证，是否插管成功，胸穿，是可以抽出液体的，谨记。答题模板一诊断及诊断依据，主诊断、副诊断，诊断依据1、年龄、主诉；2、症状；3、体征；4、特检结果；5、疾病史、家族史、外伤史、月经史、喂养史二 鉴别诊断 三 进一步检查 四 治疗原则ACS冠心病 老年人+阵发性胸骨后疼痛；或曾有冠心病病史心绞痛 疼痛30分钟，硝酸甘油可缓解，ST段水平下移急性心梗 疼痛30分钟，硝酸甘油不缓解，ST段弓背向上 注意副诊断（高血压、糖尿病、高血脂、心律失常）分级分UA/NSTEMI STEMI诊

3、断辅助检查1、心电图，2、心肌损伤标志物，肌钙蛋白、CK-MB，3、冠状动脉造影仍是诊断金标准，不典型病历可出院前行负荷心电图或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。鉴别诊断：1、稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油制剂后消失，发作程度、频度、持续时间、性质及诱发因素等数月内无明显变化。治疗：一般治疗：立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物。吸氧，心电监测。药物治疗：1、抗心肌缺血药物，主要目的是减少心肌耗

4、氧量（减慢心率或减弱左心室收缩力）或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作。硝酸脂类药物：扩张静脉，降低心脏前负荷，降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整体功能。硝酸甘油 0.5mg，舌下含服，目前建议静脉应用。 受体拮抗剂：降低心肌氧耗，减少心肌缺血反复发作，美托洛尔、比索洛尔。钙通道阻滞剂：可减轻心绞痛症状，持续心肌缺血患者次选药，血管痉挛性心绞痛病人首选药。2、抗血小板治疗，阿司匹林（150-300mg）、氯吡格雷（300-600mg），维持剂量每日75mg。3、抗凝，肝素、低分子肝素；4、调脂治疗 他汀药物。5、ACEI或ARB，长期服用，24小时内口服。冠状动脉血运重建术 PCI，冠状动脉旁路移植

5、术。STEMI症状 疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭。治疗：监护和一般治疗，休息，监测，吸氧，护理（卧床休息），建立静脉通道解除疼痛，吗啡，硝酸酯类，受体拮抗剂，抗血小板治疗抗凝再灌注心肌治疗，1、PCI；2、溶栓，如果PCI时间大于120分钟，首选；3、冠状动脉旁路移植术ACEI/ARB；调脂治疗；抗心律失常和传导障碍治疗；抗休克治疗（扩容、升压药、血管扩张剂、其他）抗心力衰竭治疗；右心室心肌梗死处理；其他治疗：（钙通道阻滞剂；极化液疗法）。治疗原则：1、绝对卧床，吸氧，心电监测，低脂饮食、戒烟2、解除疼痛3、抗凝及抗血小板聚集药物治疗4、心肌在灌注治疗，5、纠正

6、心律失常，6、长期降压治疗7、冠心病二级预防心 衰慢性左心衰 长期心脏病史+心排量减低+肺循环淤血（心源性哮喘、呼吸困难）慢性右心衰 长期心脏病史+心排量减低+体循环淤血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）慢性全心衰 慢性左心衰竭+慢性右心衰竭急性左心衰 心脏病史+急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）初步诊断 1、急性左心衰竭/2、冠心病，陈旧广泛前壁心梗，心脏扩大；3、快速心房颤动鉴别诊断 心绞痛，主动脉夹层，急性肺栓塞，支气管哮喘，进一步检查 BNP，心电图，血常规、动脉血气分析、血糖、肝、肾功能、血脂，胸部X线片，超声心动图治疗原则：坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量，应用吗啡，应用快速利尿剂

7、，应用血管扩张剂，应用洋地黄药物，冠心病二级预防心律失常房颤， 第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短绌室上性心动过速 阵发性心慌+突发突止三度房室传导阻滞 心律规整+心率约40次/分小三大五窦速缓，三五之间无异变，一度三度阻滞剂，缺血梗死ST，P波缺如室上速，心律整齐难不住。V1和V5，区分右和做，V1上为右，V5上为左，宽大是完束，高尖为室肥。诊断，阵发性室上性心动过速，鉴别诊断：阵发性心房颤动，窦性心动过速，心房扑动2:1传导进一步检查：血电解质、肝肾功能，血脂、血糖检查；超声心动图检查；24小时动态心电图检查；心脏电生理检查。治疗原则：1、急性发作时可尝试刺激迷走神经方法（诱导恶心、V

8、alsalva动作）终止，2、药物终止发作；3、必要时行射频消融术。COPD，慢性阻塞性肺病诊断：老年人+长期咳嗽咳痰憋喘+桶状胸+FEV1/FVC0.7，一秒用力呼气容积与用力肺活量比值慢性肺心病 CDOPD+肺动脉压增高+右室肥大，右心衰=P2 A2，颈V怒张、肝大、肝颈征、下肢水肿肺性脑病 慢性肺心病+神经精神症状COPD分期 急性加重期、稳定期COPD分度 轻度 FEV1%80%预计值，中度50-80，重度30-50，极重度30氧合指数=氧分压/吸入氧浓度=PO2/21+4*氧流量= （300为低氧血症）鉴别诊断：支气管哮喘、支气管扩张、肺结核进一步检查：血常规、血电解质、血糖、肝肾功

9、能2、痰病原学（痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色）3、胸部X线片检查或胸部CT，超声心动图；病情平稳后复查肺功能治疗原则：1、持续低流量吸氧，止咳、祛痰，2、广谱抗生素抗感染治疗；3、联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗；4、必要时机械通气；5、健康教育治疗一、 稳定期治疗，1、脱离污染环境，2、支气管扩张剂，2肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇），抗胆碱能药（异丙托溴铵），茶碱类（氨茶碱），3、糖皮质激素，4、祛痰药（氨溴索），5、长期家庭氧疗（LTOT）二、 急性加重期治疗 1、支气管扩张剂；2、低流量吸氧 吸入氧气浓度（）=21+4氧流量（L/min），一般吸入氧浓度28-30.3、抗生素

10、。4、糖皮质激素，5、机械通气，6、祛痰剂。支气管哮喘支喘、反复发作（哮喘或咳嗽）+满肺哮鸣音+过敏史分期 急性发作期、非急性发作期鉴别诊断 慢性支气管炎、左心衰、变态反应性肺浸润进一步检查，胸部X线片，肺功能检查，血清特异性IGE，皮肤过敏试验，心电图检查，必要时超声心动图治疗原则1、休息，吸氧，避免接触变应原；2、吸入2受体激动剂、抗胆碱能药，口服茶碱控释剂，3、口服或吸入糖皮质激素；4、必要时机械通气治疗，5、哮喘健康教育与管理。肺炎短期咳嗽、咳痰+发热+肺部湿罗音+胸片表现肺炎球菌肺炎 成人+着凉+高热+口角鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰葡萄球菌肺炎 突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片

11、状影肺炎支原体肺炎 儿童+刺激性干咳+肌痛+头孢无效+胸片浸润影克雷伯杆菌肺炎 老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞ARDS/呼吸衰竭诊断标准 未吸氧时 PaO260mmhg，吸氧时-氧合指数300，无论何种病因。I型呼衰 PaO260mmhg+ PaCO250mmhg 重症肺炎II型呼衰PaO260mmhg+ PaCO250mmhg COPDCOPD急性发作期；II型呼衰鉴别诊断 支气管哮喘、支气管扩张、左心衰竭进一步检查：胸部X线片，必要时行胸部CT检查，痰、血病原检查，细菌培养+药敏，ECG、UCG，症状缓解后肺功能检查，并复查血气分析治疗原则；1、戒烟，避免烟雾刺激；2、持续低流量氧疗

12、；3、静脉使用广谱抗生素感染药物；4、联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素；5、必要时使用无创通气或机械通气治疗；6、对症治疗，祛痰、止咳、营养支持。ARDS治疗：原发病，氧疗，机械通气以及调节液体平衡。肺血栓栓塞症肺循环、呼吸功能障碍症状：呼吸困难、胸痛、咯血，体征：呼吸急促，发绀，肺部哮鸣音，循环系统，P2A2，心电图SIQT治疗：一般治疗，抗凝，溶栓，适用于大面积伴低血压的。溶栓窗14天。大面积PTE/有严重肾衰者，首选普通肝素（UFH），已确诊非大面积PE，低分子肝素（LMWH）首选，PTE长期治疗首选华法林，妊娠前3后6禁用华法林，可用UFH或LMWH。消化性溃疡胃溃疡 慢性周期饱餐痛十

13、二指肠溃疡 慢性周期性饥饿痛，夜间痛消化性溃疡并出血 胃/十二指肠溃疡+呕血黑便+血压下降消化性溃疡并穿孔 溃疡病史+突发上腹剧痛+板状腹+膈下游离气体DU并梗阻 十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音初步诊断：幽门梗阻、十二指肠溃疡鉴别诊断，胃溃疡、胆石病，胆囊炎，胃癌进一步检查，1、胃镜及活组织病理检查2、肝肾功能、血电解质及动脉血气分析，肿瘤标志物，腹部B超，择期幽门螺杆菌检测，治疗原则 胃肠减压、禁饮食，休息；静脉补液，肠外营养，静脉应用抑酸剂，必要时外科治疗，若有HP感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗。（PPI+铋制剂+二种以上抗菌药物）溃疡性结肠炎 左下腹痛+黏液脓血便+肠镜提示肠粘膜颗粒状。

14、鉴别诊断 细菌性痢疾，阿米巴肠炎，结肠癌，克罗恩病，肠结核或其他感染性腹泻进一步检查：1、结肠镜+黏膜活组织病理检查；2、血CRP、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物；3、血自身抗体；4、进一步病原学及病因学检查治疗原则 1一般治疗，适当休息，限制饮食；2、对症、营养支持治疗；3、静脉应用糖皮质激素治疗；4、合理应用抗生素；5、氨基水杨酸制剂治疗6、视病情变化，必要时手术治疗或生物制剂治疗急性胰腺炎诊断急性胰腺炎=饱餐+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶增高轻型 水肿性胰腺炎，腹痛局限于上腹，体征轻，血尿淀粉酶增高重型 出血坏死性胰腺炎，腹膜炎范围广泛，体征重，腹胀明显，肠鸣音消失，可有cullen征，腹水

15、呈血性或脓性，可伴休克，血WBC16109/L，血糖11.1mmol/L，血钙1.87mmol/L。鉴别诊断：消化性溃疡穿孔，急性肠梗阻，急性心肌梗死进一步检查 1血脂肪酶，检测血尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定2 肝肾功能，血胆红素，电解质，血气分析，腹部CT，立位腹部X线平片，心电图头颈部检查检查眼球运动，右手食指在眼前30-40公分，分别左侧、左上、左下、右侧、右上、右下。检查眼睑时，嘱被捡者睁眼、闭眼。对光反射，集合反射，颈静脉检查，被查者卧位，或者半坐位，身体与床大约呈45度角，观察颈静脉有无充盈或怒张。颈动脉检查，视诊、触诊胸部检查胸廓、乳腺、肺、心脏，按照视触叩听 一般先检查前胸部及两侧

16、胸部，然后再检查背部。视诊：俯视、侧视，检查内容包括胸壁视诊和胸廓视诊，和呼吸运动检查。胸壁视诊，卧位或仰卧位，暴露前胸部、胸背部，观察皮肤有无皮疹、瘢痕、蜘蛛痣、胸壁静脉有无充盈、曲张。胸廓视诊，仰卧位或坐位，观察胸廓形状，是否对称，有无局限性的隆起或凹陷。视诊胸廓形状时应该注意胸廓是否有桶状胸，扁平胸，肋间隙是否饱满，两侧胸廓是否对称。正常胸廓两侧对称，椭圆形，前后径与左右径之比1：:1.5.呼吸运动检查，四个方面，呼吸运动的类型男腹、女胸，呼吸频率10-20次/分，呼吸的节律均匀，以及呼吸的幅度正常。胸部触诊，包括胸廓扩张度检查，语音震颤和胸膜摩擦感的触诊，胸廓扩张度检查分为前、后胸廓扩

17、张度检查，考生双手放在被检者前胸壁的两侧，双手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间在前正中线的两侧对称部位，手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，然后嘱被检者做深呼吸，利用手掌感觉两侧的呼吸运动强度是否一致。语音震颤，被检者取仰卧位，或坐位，充分暴露前胸部和胸背部，考生站在被检者的右侧，坐位时站在他的后面，两侧手掌轻贴于两侧胸壁的对称部位，嘱病人法yi音的时候，从上到下，左右反复，交叉对比，前三后四。胸膜摩擦感，在检查之前，了解腋中线56肋间，乳头是第四肋间，手掌置于前下侧胸部、腋中线五六肋间处，嘱被检者做深漫呼吸，注意呼气相和吸气相时是否可以触及有无皮革相互摩擦的感觉，如果有则嘱屏住呼吸，如果仍存在

18、就是心包摩擦感，如果消失就是胸膜摩擦感。胸部叩诊，包括对比叩诊，定界叩诊，肺下界移动度的叩诊。间接叩诊、直接叩诊，以间接叩诊为主。叩诊时左手第二指紧贴于皮肤，其余四指翘起，右手中指自然弯曲，以末端做叩诊指，垂直叩诊左手中指末端第二关节处。每个部位连续叩击2-3下。对比叩诊，进行肺部叩诊时应遵循从上到下，从前胸到侧胸最后到背部。前胸从第二肋间开始，从上到下，内外对比，左右对比，侧胸是沿腋中线，自腋窝开始，两边对比叩诊，最后请坐起，头稍低，双手抱肘，扳指与后正中线平行，肋间平行。肺界叩诊，包括肺上界叩诊，肺下界叩诊，右锁骨中心，腋中线，肩胛下线，六八十，肺部听诊，原则体位仰卧位或者坐位，暴露前胸后

19、背，做均匀平静呼吸，必要时深呼吸、咳嗽、屏气，16字原则，肺尖开始，自上而下，左右对比，避开心脏。前胸壁、侧胸壁，最后坐位听诊背部。每一处至少要听1-2呼吸周期。前胸，锁骨中线或腋前线，侧壁腋中线或腋后线，后背肩胛下线，听诊呼吸音是否清晰，两侧是否对称，呼吸音有无增强或者减弱，有无异常呼吸音，有无啰音或胸膜摩擦音，语音震颤是否增强或者减弱。语音共振，嘱被检者重复发yi音，进行听诊。听诊的胸膜摩擦音，前下侧胸部。或腋中线5.6肋间。屏住呼吸或深呼吸时听诊。心脏检查 视触叩听视诊，包括三个，心前区有无隆起，心前区有无异常搏动，心尖区搏动范围第五肋间，左锁骨中心内侧。，包括侧视、俯视，先侧视后俯视，

20、触诊，包括四个，心尖搏动（在第五肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm），心前区搏动，震颤，以及心包摩擦感。乳头平第四肋骨，第二肋，左锁骨中线。心前区搏动，震颤用右手小鱼际接触五个瓣膜听诊区之后需要在胸骨左缘三四肋间进行触诊。心尖部听诊区开始-到肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）-主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第二肋间）-主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘的第三肋间）-三尖瓣区（胸骨左缘的四五肋间），最后胸骨左缘三四肋间。心包摩擦感，右手小鱼际放于胸骨做左缘三四肋间，嘱屏气。最佳体位，坐位，病人稍前倾。心脏叩诊，检查心脏大小以及它的形状，分为相对浊音界和绝对浊音界，相对浊音界是心脏实际大小。仰卧位，16字原则：先

21、左后右，先下后上，由外向内，逐助叩诊。移动扳指距离不超过0.5cm。叩诊由清变浊时做标记，右侧边界，需要先叩诊出肝上界，第五肋间，沿锁骨中线自上向下逐肋叩诊，由清变浊表示肝上界。之后肝上界上一肋间开始叩诊，标记心脏右界，标记到胸骨中线距离，报告左锁骨中线到胸骨中线的距离正常8-10cm。心脏听诊，注意位置，顺序，心尖区（左锁骨中线内0.5cm，二尖瓣听诊区）-肺动脉瓣（胸骨左缘第二肋间）-主动脉瓣（胸骨右缘第二肋间）-主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘三肋间）-三尖瓣听诊区（胸骨左缘三四肋间，平乳头肋间）。心尖部听诊时时间要长，计数心跳次数，不少于30s。有无心脏杂音，心包摩擦音。报告结果，该被捡者

22、心脏听诊正常，心率80次/分，心律整齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部检查视诊，先俯视、后侧视，从上腹到下腹视诊全腹部，观察腹部外形（腹部平坦），腹式呼吸，腹壁静脉有无曲张，有无胃型或者肠型及其蠕动波，腹部皮肤上有无皮疹，色素沉着、手术瘢痕以及腹纹等。上腔静脉阻塞时，腹壁静脉血流方向由上向下。下腔静脉阻塞时，腹壁静脉方向由下向上。门静脉高压，向四周。腹部触诊，腹壁的紧张度，压痛、反跳痛，脏器触诊，腹部包括触诊，液波震颤、腹水音。浅部触诊法、深部触诊法。顺序左下腹、左上腹、右上腹、右下腹。先检查健康部位，平卧位，双腿屈曲。肝脏触诊，脾脏触诊，胆囊触诊，胆囊位置位于右侧腹直肌的外侧缘与右肋缘的交点处，或

23、从右侧锁骨中线与右侧肋缘下交点处也可以，墨菲氏征，考生左手掌平放在被检者的右下胸部，左手拇指指腹钩压于胆囊点，嘱深吸气。腹部叩诊，包括腹部叩诊音，肝浊音界，移动性浊音叩诊，肝脏叩击痛，肋脊角叩击痛，以及膀胱叩诊。叩诊自左下腹开始，逆时针叩诊，到脐结束。肝脏叩诊在右锁骨中线进行，有相对浊音界和绝对浊音界，乳头下一个肋间是肝上界，两个肋间是肺下界。不做肝下界叩诊。移动性浊音，考生首先从腹中部也就是肚脐开始，向左侧开始，到液体时鼓音变浊音，扳指不离开腹壁，患者侧卧位，继续叩诊，浊音变鼓音，考虑阳性。提示游离腹水大于1000ml。膀胱叩诊，由肚脐开始，沿腹中线向下叩诊，叩诊前先视诊和触诊。腹部听诊，从

24、上到下，从左到右全面听诊，上腹部、到肚脐部，到下腹部，脾区、左腹部、左下腹部、肝区、右腹部、右下腹部，听诊肠鸣音、血管杂音，摩擦音等。正常肠鸣音4-5次/分。脊柱检查，四个生理弯曲是否存在，脊柱活动度检查，脊柱有无压痛及叩击痛的检查，站位或坐位，双下肢自然下垂，视诊，弯曲度，侧位观察，脊椎活动度包括颈椎、腰椎活动度检查，检查颈椎时固定双肩，检查腰椎时固定骨盆，叩击痛，左手拇指指腹定位，迅速拿开后锤子敲击。心电图 心率=60/RR=60/0.04*横格数=1500/横格数体格检查整理现病史，根据主诉及相关鉴别询问1、发病诱因，有无着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等；2、症状特点：强度、类

25、型、部位、性状、次数、缓急、时间、加重或缓解的因素；3、伴随症状：与症状相关的变化，与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状。诊疗经过，1、是否曾到医院就诊，做过哪些检查，到医院做的检查项目；2、治疗情况：具体治疗药物，方法、用量、疗效及演变，疗效如何一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态。其他相关疾病史1、有无药物过敏史，手术史、传染病史、冶游史等。2、有无相关病史，有无类似发作史，有无*病史，有无*家族史，必要时女性病应询问月经史、婴幼儿询问喂养史。 2循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法

26、。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。 3消化系统有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛

27、减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。体力、体重的改变。 4泌尿系统 有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量多少，尿的颜色(洗肉水样或酱油色)、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。 5造血系统皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。营养、消化和吸收情况。 6内分泌系统及代谢 有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震

28、颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。 7神经精神系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。 8肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。发热1.发病诱因：有无受凉、劳累；2、发热，程度和规律，有无畏寒或寒战；3、咳嗽，性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重和缓解因素，有无咳痰，痰的性状和量。4、伴随症状：有无咽痛、鼻

29、塞、流涕、喷嚏、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无心悸、头痛。2.诊疗经过，1、是否到医院就诊，做过哪些检查，血常规、胸部X片或CT。治疗情况，是否用过抗菌药物治疗，疗效如何3.一般情况，发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化。4.相关病史，1、有无药物过敏史2、与该病有关的其他病史，有无鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎及呼吸系统疾病、心脏病、肝肾疾病病史。有无传染病接触史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。胸痛 1.发病诱因，有无受凉、劳累，咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律，加重和缓解因素，有无咳痰，痰的性状和量。2.发热：程度和规律，有无畏寒或寒战。3.胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射痛，加重和

30、缓解因素（与呼吸机体位的关系）4.伴随症状：有无盗汗、乏力、有无咯血、呼吸困难5.诊疗经过：是否曾到医院就诊，做过哪些检查，血常规、胸部X线片，治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何。6.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。7.相关病史：有无药物过敏史，与该病有关的其他病史，有无慢性呼吸系统疾病病史，有无高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。腹痛发病诱因，有无进食柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动。腹痛：性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素。腹痛与停止排气、排便的关系。大便情况，何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性伴随症状：有无发热、恶

31、心呕吐、腹胀、有无头晕心悸、口渴。诊疗经过：是否曾到医院就诊，做过哪些检查，腹透或腹部立位X线平片，治疗情况，是否禁饮食，胃肠减压，输液，疗效如何一般情况，发病以来饮食睡眠，体重变化情况。相关病史：有无药物过敏史，与该病有关的其他疾病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病，血栓、栓塞、肿瘤病史，有无肿瘤疾病家族史。呼吸困难发病诱因：有无感染、情绪激动、过度劳累呼吸困难（气短）：程度，是阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素（与体位及活动关系）伴随症状：有无胸痛，有无心悸、晕厥，有无双下肢水肿，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血。诊疗经过，是否曾到医院就诊，做过哪些检查，血常

32、规、胸部X线、支气管镜、心脏彩超；治疗情况，是否用过洋地黄、利尿剂治疗，疗效如何。一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。相关病史：有无药物过敏史，高血压的诊治情况，与该病有关的其他疾病史：有无慢性肺部疾病、心脏病血脂异常，肾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。答题模板一诊断及诊断依据，主诊断、副诊断，诊断依据1、年龄、主诉；2、症状；3、体征；4、特检结果；5、疾病史、家族史、外伤史、月经史、喂养史二 鉴别诊断 三 进一步检查 四 治疗原则胸穿病人体位错误，在肩胛下角线上穿刺，应取坐位面向椅背，两前臂之余椅背上，前额扶于前臂上。左右侧不能搞混。穿刺点定位错误，应在肩胛

33、下角上平第7-8肋间，相当于肩胛下角下一个肋间。牢记抽液量，首次穿刺抽液不能超过600ml，以后每次不能超过1000ml，诊断性胸穿50-100ml。提问，气胸患者穿刺点选择在锁骨中线第2肋间或腋中线第4-5肋间。指出胸腔穿刺术后注意事项：应再次测量血压、严密观察有无并发症，如气胸、出血、继发感染。当可能发生气胸或昏厥等症状时立即诊治。胸腔穿刺时，进针点为何从肋骨上缘进入，因为肋骨下缘有神经、血管。股动脉穿刺定位，腹股沟韧带中点下方。髂前上棘与耻骨联合结节之间连线。桡动脉穿刺定位，腕关节上方2cm，桡侧动脉搏动最明显处。提问，动脉穿刺后为何要将注射器针头立即插入软木塞，为避免动脉血接触空气，影

34、响结果。 血气分析出在股动脉外，还在哪些地方，桡动脉、肱动脉。浅静脉炎有哪些表现，局部红肿热痛，沿静脉走形，呈条索状硬化改变。其他静脉，股静脉、颈外静脉。电除颤，右锁骨下二、三肋间，心尖部患者发生心跳骤停后，现场无法做心电图检查，能否直接进行电击除颤，可以。同步与非同步有啥区别，同步指放电电流正好与R波同步，电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电而导致室颤，主要用于除室颤外的快速性心律失常。而非同步复律可以在任意时间即刻放电，主要用于室颤。心脏除颤后转位细颤该怎么处理，由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为1/3，此时应在人工心肺复苏的同时，注射肾上腺素0.5-1mg后重复电除颤。

35、简易呼吸器，面罩、气囊、储氧袋、接氧管，连接呼吸器，未抽去枕头，压额抬颏，EC手法错误，未听诊肺部呼吸音。提问，若 患者有自主呼吸，你应如何操作，若有呼吸，应与之同步，即患者吸气初顺势挤压呼吸囊，达到一定潮气量便完全松开气囊，让患者自行完成呼气动作。使用呼吸器的适应症，a，各种原因所致的呼吸停止，呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸道管理。B临时替代呼吸机。上臂开放性骨折现场急救固定，五个步骤，一检查患者生命体征，二检查患肢伤口，三、急救止血，四、伤口处理，五、固定。夹板固定，先固定远端，后固定近端。目的是减少患肢充血水肿。松紧度以绷带在夹板上移位1cm为度。提问，止血带具体时间方法，每间隔60分钟

36、放松止血带1次，每次放松时间3分钟，松开止血带之前应用手压迫住出血动脉的近端。常见错误，特殊部位包扎失败，包扎过紧或过松，固定时，小夹板未超过上下两个关节。没有先固定远折端，后固定近折端。骨穿 常用三个穿刺点 髂前上棘（髂前上棘后1-2cm宽大平坦处）、髂后上棘及胸骨穿刺点考试时取髂前上级穿刺点，消毒直径15cm，消毒2-3遍，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2%利多卡因做局部麻醉，取出骨穿针，定位器，1.5cm，抽取0.1-0.2ml骨髓液，涂片用。抽取完毕后将针芯重新插入穿刺针。常见错误，穿刺点错误，抽取完毕后未将针芯重新插入穿刺针。骨髓培养时，抽取多少骨髓标本，抽取量约1-2ml为宜。腰穿 核对

37、病人姓名，与其讲明操作目的，取得配合。需要测量脑脊液压力，用试管收集脑脊液。插入穿刺针针芯，再缓慢拔出穿刺针，消毒穿刺点皮肤，覆盖无菌纱布，按压穿刺点，脚步固定，帮助病人去枕平卧4-6h，常见错误，只要求患者取侧卧位，而没有要求病人背部弓形。忘记测脑脊液压力。未插入针芯，而直接拔出穿刺针，穿刺结束后，未让患者去枕平卧休息4-6小时。提问，腰穿后为何需要去枕平卧，为了避免低颅压性头痛，禁忌症有颅内高压、颅后窝占位性病变，休克，濒危状态，穿刺部位有炎症。腹穿 核对病人姓名，向病人解释操作目的，取得配合，戴帽子，洗手，戴无菌手套，平卧位，左下腹的脐与左髂前上棘连线中外三分之一交点处。壁从腹膜。先垂直

38、进针，后斜45-60度进入1-2cm，再垂直进针，到达腹膜层，助手固定穿刺针，以免损伤腹腔脏器，50ml空针，抽出腹腔积液。诊断性腹穿，少量。送检。放腹水，需要连接引流袋。大量放腹水，需要多头腹带，加压包扎，防止腹内压突然降低。平卧1-2小时。首次腹穿不能超过1000ml。提问，肝硬化患者一次腹穿放液量不能超过多少，不能超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。腹腔大量积液，如何操作避免腹水漏出，穿刺时进针要斜行，可防止腹水漏出。排空膀胱目的，防止损伤。大量放腹水后有何特殊处理，应以多头腹带固定。诊断性腹穿腹水做哪些检查，常规、生化、细菌培养，怀疑癌症脱落细胞学检查。三腔二囊管，三

39、腔，胃气囊、食管气囊，白色的胃气囊，打起后夹住，第二个气囊，食管气囊，红颜色。中间粗的与胃管想通，胃底出血，打胃气囊，食管下端，打食管气囊的气。先充胃气囊，观察是否有出血。食管气囊100-150，胃气囊150-200.三个标记线，距远端45公分，60公分，65公分，比胃管插得深，插入深度在第二刻度之间。先询问是否存在严重高血压、冠心病病史，排除禁忌，解释，取得配合，石蜡润滑鼻孔，取出管，检查气囊，打气，检查后抽出气体，石蜡油涂抹前端和气囊，预估深度，拿着前额到剑突的深度，14-16公分时嘱患者吞咽，打气，往回拉，之后牵引0.5公斤。观察12-24小时效果有效。胃管45-55cm，三腔二囊管50-65cm。提问，为何要给患者喝石蜡油，可以减轻食管黏膜、胃黏膜与气囊的黏连，避免拔管时引起出血。置管后牵引过程中为避免黏膜糜烂、损伤，要采取哪些措施，定期放气减压，要避免牵引力过大。