临床诊断思维优秀课件.ppt

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1、临床诊断思维第1页，本讲稿共57页临临 床床 诊诊 断断 思思 维维岳阳市医学会 唐贵卿第2页，本讲稿共57页医学思维是一个广泛的、有目标性的、不确定的概念。因为医学包括的内容宽阔，学科种类很多，加上思维的活跃性和可变性，使得这个名词概念具有多种注释。今天，这里讨论的是“临床诊断思维”，这就具有更明确的目的性。第3页，本讲稿共57页所谓临床诊断思维是指在临床诊断过程中的辩证思维方法，它是以辩证唯物主义的认识论为指导，来论述诊断形成的辩证途径和逻辑思维方法。第4页，本讲稿共57页 一、医学的发展史一、医学的发展史 同时也是一部思维发展史同时也是一部思维发展史 思维在临床诊断中的作用思维在临床诊断

2、中的作用第5页，本讲稿共57页医学科学在其漫长的发展历程中，一直把它看作是一门单纯的应用技术科学，归属于自然科学的生物学范畴。随着哲学思维的发展，人们对医学的认识也在不断的变化。早期的神灵医学，把健康看成是神灵的恩赐，把疾病当作魔鬼附身；继而，医学又发展到古代自然哲学思维的影响，把人等同于其它自然现象。第6页，本讲稿共57页伴随着实验医学的发展，医学走向生物医学发展模式阶段，一方面这是医学的巨大进步，另一方面又产生了很大的局限性，它把医学和社会科学隔离，把人看成是一般生物。直到20世纪后叶，人们对医学的看法才客观地认识到其本质是生物心理社会医学模式第7页，本讲稿共57页思维是建立在物质基础之上

3、的，没有临床实践就没有临床思维。医学模式的确定，医学内容的改变和发展，医学方法的改进和更新，无不对临床思维产生深刻的影响。因此，一名出色的临床医生要培养正确的临床思维，一定要建立在丰富的临床实践基础上。第8页，本讲稿共57页二、正确的思维是二、正确的思维是 医疗质量的组成部分医疗质量的组成部分第9页，本讲稿共57页 临床工作中最满意的答卷是建立正确的诊断和获取最佳的治疗效果。每一位临床医生都应该具备渊博的临床医学知识，丰富的临床经验，高尚的服务素质，严密的工作态度和科学的思维方法。当今科学技术的飞速发展，临床诊治手段正朝着自动/快速/精确/微创/简单/方便等目标发展，它不仅克服了人在体力感官方

4、面的局限，而且也部分地替代了人的思维。第10页，本讲稿共57页然而，在临床实践中又出现了一种新的勿视辩证思维的倾向，即检测设备的现代化，思维简单化，以至于造成医生仅凭个别检测结果即作出诊断。在临床医疗工作中，也常常可以看到这样的现象：两个主、客观完全相同的医生，因为思维方法不同就会得出两种不同的结果，一个诊断比较正确，治愈率较高；另一个诊断常常出现问题，得不到满意的治疗效果。第11页，本讲稿共57页 三、一个高明的医生应该是三、一个高明的医生应该是 一个明智的哲学家一个明智的哲学家 医术高明一定要建立在诊断正确、治疗效果医术高明一定要建立在诊断正确、治疗效果良好的前提下。然而，出色的诊治技术必

5、须良好的前提下。然而，出色的诊治技术必须具备渊博的专业知识、丰富的临床经验和正具备渊博的专业知识、丰富的临床经验和正确的思维方法。确的思维方法。第12页，本讲稿共57页诊断是通过疾病的表现来认识疾病内在属性的一道程序。通过症状学、体征学及辅助检查手段来判断疾病的本质和确定病变的名称。医学的根本任务是防治疾病，保障人类的健康。诊断是治疗的前提，只有明确诊断，才能估计疾病的发展趋势和转归。正确的诊断不仅需要一定的专业知识和技能，而且需要正确的思维方法。第13页，本讲稿共57页临床医生只有建立起正确的思维方法，才能把专业知识“活化”，更好地利用调查材料，进行科学的归纳、整理、分析、判断出疾病的本质，

6、防止误诊，少犯错误。第14页，本讲稿共57页第15页，本讲稿共57页 临床诊断思维的原则临床诊断思维的原则 要建立正确的临床诊断思维，必须遵循以下原则。第16页，本讲稿共57页1、有病与无病有病与无病 面对一名就诊者，医生首先在主导思想上，把就诊者看成是病人，考虑有病的原则。为此才能给就诊者以极大的关心和认真的检查。否则，不仅会造成误诊，甚至会给医生带来麻烦。2、器质与功能器质与功能 在考虑病人器质性疾病或功能性疾病时，应该遵循首先考虑器质性疾病的原则。并且要千方百计地去寻找器质性疾病的所在。绝不要简单地、轻率地判断为功能性疾病。第17页，本讲稿共57页 3、一元与多元一元与多元 病人在就诊时

7、可能诉述多种临床表现，出现多种体征。如：上腹饱感、恶心、咳嗽、气短、心悸、发绀、尿少、浮肿等。若简单地对号入座，似乎疾病累及了消化、呼吸、循环、泌尿等多个系统。对此，我们将建立什么样的思维原则呢？首先要考虑一元论的原则，尽量用一种疾病的思维去贯穿多种表现。上述病人在体查时发现二尖瓣有隆隆性杂音，故该病人系罹患了风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、左心房功能不全、右心衰竭。当然，临床现实中也有多种疾病共存的，不能呆板导用第18页，本讲稿共57页4、常见与少见常见与少见 疾病发病的概率，决定了临床上常遇到的是常见病、多发病。因此，对一个症状的性质判定，一定要遵循先考虑常见病、多发病的原则。值得注意的是疾病发

8、生概率并不排除少见病的存在。5、全身与局部全身与局部 病人一个症状的出现，是一个全身疾病的局部表现呢，还是局部疾病？显然，整体的观点是思维的主导思想，一定要遵循首先考虑全身疾病引起的原则。比如鼻出血，就应从全身疾病考虑，要对病人进行全方位的检查。第19页，本讲稿共57页6.个性与共性个性与共性 一个症状的表现，特别是一个典型症状的表达，首先要考虑共性的原则。比如，餐后早期出现上腹胀痛，应该是胃溃疡的共性。当然”同病异症，异症同病”的情况也是不能随便排除的。第20页，本讲稿共57页7、良性与恶性良性与恶性 判定一个症状是良性还是恶性疾病引起的？首先要遵循按恶性疾病进行检查，按良性疾病治疗的 原则

9、。比如一个55岁的病人，出现上腹胀痛，不管有什么倾向性，应该把检查的重点放在是否有胃癌等恶性疾病上。一旦忽视了恶性疾病的检查，而又证实了恶性疾病的存在，这种情况是病人不能原谅的。你也无法摆脱要承担的责任；反之，在未确诊之前，在积极检查的情况下，应按良性病治疗。否则，一旦是溃疡病而在治疗上采取了抗癌治疗，显然也是错误的。第21页，本讲稿共57页8、问号与句号问号与句号 医生的目标是使其诊断结论尽可能快地接近本质。病人也希望医生尽快地做出正确诊断结论来。但在临床实际工作中，由于和病人接触的局限性，对病情了解的肤浅性，抢救要求的紧迫性，资料收集在短时间内的不完整性，以及医疗设施的某些限制性等，都可能

10、造成确立某一诊断的不成熟。此时，作出印象诊断或在某一诊断后面加上“？”就要比加上。强。这就是思维留有余地的原则。第22页，本讲稿共57页9、动态与静态动态与静态 正确的诊断是相对的，有条件的，人们的认识是有过程的，有阶段性的。病情变化是绝对的，不变是相对的。医生对病情的认识是有限度的，从变化角度看，思维要始终遵循“动态”的原则，保持发展的思维。为此，医生在和病人不断接触的过程中，能不断否定和发展自己初始的诊断，应该看作是进步，是辩证思维的科学体现。第23页，本讲稿共57页10、诊断与治疗诊断与治疗 诊断是治疗的前提，恰当安排治疗时机是医生应遵循的又一思维原则。一切调查资料都应建立在有利于治疗，

11、至少不伤害健康的前提下；在治疗允许的情况下，力争求得正确的诊断，使治疗有的放矢；在危及健康或生命时，就应暂时放弃某些检查，而不去追求“十全十美”的诊断，把主要精力集中到治疗上来。第24页，本讲稿共57页11、病人与疾病病人与疾病 医学的目标主要是提高病人的生活质量、生命质量、尽快恢复健康。但本次就诊疾病又常是病人病痛的主要焦点。因此，医生应遵循的原则是突出抓住本次疾病的诊断和治疗。同时兼顾其他心理、社会的因素影响，即不是单纯治病，要全方位治疗病人。第25页，本讲稿共57页12、病人与医生病人与医生 在临床工作中医生是认识和行动的主体，病人是认识和行动的客体。在整个临床过程中，医生要去认识疾病、

12、诊断疾病、建立治疗方案，而病人则处于被动配合状态，此时的思维应遵循医生主导的原则。这也是医生职权的独立性。否认这一点，就失去了医生存在的意义。第26页，本讲稿共57页第27页，本讲稿共57页 医医 生生 的的 临临 床床 推推 理理医生最基本的任务之一就是识别病人有无疾患，而要完成这个基本任务，就必须具有相关知识和技能，并具有物理诊断和临床思维或推理能力。第28页，本讲稿共57页（一）、临床资料收集（一）、临床资料收集1、病史、体查和实验室检查在诊断中的作用、病史、体查和实验室检查在诊断中的作用据美国Hampton等1975年调查报告，在门诊新病人中82%的病人靠临床病史得出诊断，仅有9%的病

13、人靠体查和实验检查作出诊断。第29页，本讲稿共57页值得一提的是，强调病史采集，并不是问得越多越好。而是要注意抓住重点，特别是与鉴别诊断有关联的病史不能遗漏。例如对甲状腺功能亢进的病人，重点要了解饮食增而消瘦;情绪改变；自汗等主要病史。另一方面再结合物理检查和实验检查就不难作出诊断。第30页，本讲稿共57页2、心理、社会资料的采集、心理、社会资料的采集除了病史、体查和实验室检查的资料收集外，在许多医疗决策过程中，还要注意采集与病人健康相关的价值观和情境，可以与生理资料结合分析，综合判断。第31页，本讲稿共57页对心理、社会问题的探寻是现代医学模式的要求，有利于扩大医生的思维，了解病人对疾病的期

14、望，以及预防病人对疾病产生的恐惧心理。这类资料通常包括：个人资料、病人就医的目的、病人对疾病的看法、病人的期望、家庭背景、社会情景等等。第32页，本讲稿共57页（二）临床推理（二）临床推理 1、诊断思维或推理的类型A,模型辩认 此种方法主要适用于疾病症状、体征比较典型，符合常规格式化的情况，便于判断疾病的情形。它的应用是有限的，习惯用这种方法观察和判断疾病的医生，容易用概率论和固定思维去诊断疾病，一旦作出诊断，很难再去考虑其他的可能性。第33页，本讲稿共57页B，穷尽推理 又称归纳法，这种方法意味着不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史，进行完整的体格检查，以及相应的实验室检查。

15、对所有资料进行归纳、推理，得出可能的诊断。此种方法适用于医学教育和初入门者。第34页，本讲稿共57页C,假设演绎方法 此种方法包括二个步骤，第一步，从收集到的有关病人一手资料中快速形成一系列可能的诊断假说;第二步，从这些假说中推出还需要进行的其他相关检查，然后根据相关检查结果，对假说进行一一排除，最后得出可能的诊断。第35页，本讲稿共57页实际上这种方法是一个假设实际上这种方法是一个假设演绎演绎确确立的过程。它的高效性和有效性，使得立的过程。它的高效性和有效性，使得医生们常常使用此法。医生们常常使用此法。第36页，本讲稿共57页2、临床推理的基本过程、临床推理的基本过程很多临床专家对这一过程进

16、行了系统分析，很多临床专家对这一过程进行了系统分析，认为医生在记忆中保存着三个方面的资料：认为医生在记忆中保存着三个方面的资料：由医学教育和临床经验茯得的对疾病的一系由医学教育和临床经验茯得的对疾病的一系列诊断：现在病人可采集的病历资料；原有列诊断：现在病人可采集的病历资料；原有的关于病人的背景知识。的关于病人的背景知识。第37页，本讲稿共57页医生会根据这些方面的资料进行分析，将病医生会根据这些方面的资料进行分析，将病因思考与诊断结合提出看法，这是一个连续因思考与诊断结合提出看法，这是一个连续的、辩证的、客观的证据辩认过程，对任何的、辩证的、客观的证据辩认过程，对任何有价值的资料都不会轻易地

17、放弃。随后，医有价值的资料都不会轻易地放弃。随后，医生提出各种假设，又以证据一一排除，最终生提出各种假设，又以证据一一排除，最终得出比较符合实际的诊断。得出比较符合实际的诊断。第38页，本讲稿共57页3、概率方法在临床中的应用在临床判断过程中，医生需要考虑一系列的在临床判断过程中，医生需要考虑一系列的问题，在回答这些问题时，除了考虑疾病的问题，在回答这些问题时，除了考虑疾病的严重性和可治性以外，概率是主要的判断依严重性和可治性以外，概率是主要的判断依据。据。第39页，本讲稿共57页概率是指一个特定事件将要发生的机会。在概率是指一个特定事件将要发生的机会。在临床上是指有某种不适的病人患某种特定疾

18、临床上是指有某种不适的病人患某种特定疾病的可能性。当医生接待病人时，他从病人病的可能性。当医生接待病人时，他从病人那里得到的资料或暗示，使医生下意识地排那里得到的资料或暗示，使医生下意识地排列着诊断假设清单，各个假设的概率随着资列着诊断假设清单，各个假设的概率随着资料采集和检查的增加而随之发生变化。料采集和检查的增加而随之发生变化。第40页，本讲稿共57页通过概率方法，根据病史、症状与疾病的通过概率方法，根据病史、症状与疾病的关系判断病人患每种疾病的概率。有时医关系判断病人患每种疾病的概率。有时医生自己并没有意识到，可客观上它已经排生自己并没有意识到，可客观上它已经排列了假设清单，进行着鉴别诊

19、断。列了假设清单，进行着鉴别诊断。第41页，本讲稿共57页医学思维与医疗 安全的相关性第42页，本讲稿共57页随着社区卫生服务覆盖面的逐步扩大，有随着社区卫生服务覆盖面的逐步扩大，有关社区卫生服务的相关法律法规急需建立关社区卫生服务的相关法律法规急需建立健全，比如目前社区服务中心存在的建立健全，比如目前社区服务中心存在的建立家庭病床后在家里输液、身边没有护理人家庭病床后在家里输液、身边没有护理人员的情况应尽快解决；各种预防注射的毒员的情况应尽快解决；各种预防注射的毒副作用以及后遗症应引起高度重视并建立副作用以及后遗症应引起高度重视并建立有效的规范机制，对于在社区卫生服务机有效的规范机制，对于在

20、社区卫生服务机构中工作的医护人员同样要加强培训、提构中工作的医护人员同样要加强培训、提高他们的综合素质。高他们的综合素质。第43页，本讲稿共57页一、遵循诊疗护理常规，规范诊疗护理行为条例条例第二条第二条“本条例所称医疗事故，是指本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。从鉴定实践看，在医疗实践过程中最常从鉴定实践看，在医疗实践过程中最常碰到、最直接的是关于医疗机构、

21、医疗行为管碰到、最直接的是关于医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理常规。在鉴定为医疗事故理的规章、诊疗护理常规。在鉴定为医疗事故的案例中因违反诊疗护理常规而鉴定为事故的的案例中因违反诊疗护理常规而鉴定为事故的占占64%。第44页，本讲稿共57页二、坚持和提倡会诊制度二、坚持和提倡会诊制度现代医学的发展日新月异，专业分工越现代医学的发展日新月异，专业分工越来越细，某一专业的专家很可能是另一来越细，某一专业的专家很可能是另一专业的外行。因此在防范医疗事故中，专业的外行。因此在防范医疗事故中，会诊和上级医生查房制度尤为重要。在会诊和上级医生查房制度尤为重要。在鉴定实践中发现，因不坚持会诊制度造鉴定

22、实践中发现，因不坚持会诊制度造成误诊误治导致医疗事故的现象也为数成误诊误治导致医疗事故的现象也为数不少。坚持和提倡会诊制度对于预防医不少。坚持和提倡会诊制度对于预防医疗事故是非常必要的。疗事故是非常必要的。第45页，本讲稿共57页三、要高度重视病历资料的书写与保管三、要高度重视病历资料的书写与保管在医疗事故的争议中，病历是医患双方在医疗事故的争议中，病历是医患双方都关注的焦点之一，也是判定责任的重都关注的焦点之一，也是判定责任的重要依据之一。完整的病历概念是指患者要依据之一。完整的病历概念是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有

23、医疗文书检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生发展转资料，包括医务人员对病情发生发展转归的分析，医疗资源使用和费用支付情归的分析，医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集整理加工后形成的具有息管理人员收集整理加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案科学性、逻辑性、真实性的医疗档案第46页，本讲稿共57页发生医疗事故争议时，医患双方的举发生医疗事故争议时，医患双方的举证材料大多在病历资料中，在发生纠证材料大多在病历资料中，在发生纠纷后，病案也就同时成为决定民事法纷后，病案也就同时成为决定民事法律关系

24、的一种重要依据。律关系的一种重要依据。执业医执业医师法师法和和条例条例中都明文规定，中都明文规定，医师在执业活动中有隐匿、伪造或者医师在执业活动中有隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的行为，擅自销毁医学文书及有关资料的行为，可以给予警告、行政处分或纪律处分，可以给予警告、行政处分或纪律处分，情节严重的可以吊销其执业证书或资情节严重的可以吊销其执业证书或资格证书。格证书。第47页，本讲稿共57页遗憾的是，如此严肃认真的医学文书，遗憾的是，如此严肃认真的医学文书，至今还有医疗机构和医务人员不能正至今还有医疗机构和医务人员不能正确对待和处理。在医院提供的病历中确对待和处理。在医院提供的病历中我

25、们常可发现涂改、添加内容、撤换我们常可发现涂改、添加内容、撤换病历的现象，不能够如实反映病情及病历的现象，不能够如实反映病情及治疗情况的重要症状、体征、治疗方治疗情况的重要症状、体征、治疗方法、手术关键步骤，法、手术关键步骤，第48页，本讲稿共57页另外，病历是一个综合文书，另外，病历是一个综合文书，病历的首页、医嘱单、会诊记病历的首页、医嘱单、会诊记录、手术记录、麻醉记录、检录、手术记录、麻醉记录、检验报告单、护理及特护记录、验报告单、护理及特护记录、出院结算单等需要多个科室部出院结算单等需要多个科室部门共同完成，某个部门稍有疏门共同完成，某个部门稍有疏忽就可能出错，导致争议的发忽就可能出错

26、，导致争议的发生。生。第49页，本讲稿共57页比如有的病历患方复印时没比如有的病历患方复印时没有医嘱单，但后来又出现了有医嘱单，但后来又出现了医嘱单；有的医嘱日期不按医嘱单；有的医嘱日期不按病历书写规定修改，患者不病历书写规定修改，患者不认可；有的病历明显添加记认可；有的病历明显添加记录；有的在医嘱中没有用过录；有的在医嘱中没有用过的药在出院结算单上却出现。的药在出院结算单上却出现。第50页，本讲稿共57页高质量的病历书写要求内容要高质量的病历书写要求内容要真实完整、重点突出、条理清真实完整、重点突出、条理清晰、有逻辑性、科学性，要使晰、有逻辑性、科学性，要使用医学术语书写，文字要通顺用医学术

27、语书写，文字要通顺简练、字迹清晰、无错别字、简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中英文自造字及非国际通用的中英文缩写，涉及的数字要使用阿拉缩写，涉及的数字要使用阿拉伯数字，重要内容以不同颜色伯数字，重要内容以不同颜色书写或标记，病历内容不得随书写或标记，病历内容不得随意涂改。从鉴定中看，达到上意涂改。从鉴定中看，达到上述要求的病历很少，这应该引述要求的病历很少，这应该引起我们的重视。起我们的重视。第51页，本讲稿共57页四、健全法律法规和各项规章制度四、健全法律法规和各项规章制度与与条例条例配套的应该是尽快制定并配套的应该是尽快制定并出台医疗技术准入制度。由于技术准入出台医疗技术准入

28、制度。由于技术准入制度不健全造成的医疗事故也时有发生。制度不健全造成的医疗事故也时有发生。目前医疗行业存在两方面的问题。一是目前医疗行业存在两方面的问题。一是基层医院非专业医师开展高难度的专业基层医院非专业医师开展高难度的专业诊疗项目，二是将不成熟的实验阶段的诊疗项目，二是将不成熟的实验阶段的医疗技术未经严格验证即使用于临床医疗技术未经严格验证即使用于临床.第52页，本讲稿共57页还有一个很重要的问题还有一个很重要的问题就是医师法尚需进一步就是医师法尚需进一步完善。比如医师多地点完善。比如医师多地点行医的问题。在鉴定中行医的问题。在鉴定中我们经常能遇到执业医我们经常能遇到执业医师到非执业单位行

29、医出师到非执业单位行医出现了医患争议。现了医患争议。第53页，本讲稿共57页而且这些专科都是风险大、技而且这些专科都是风险大、技术含量高、如发生纠纷赔付是术含量高、如发生纠纷赔付是很高的。如果鉴定成为事故对很高的。如果鉴定成为事故对执业医师的考核和处罚应由谁执业医师的考核和处罚应由谁来执行？医学科学的发展日新来执行？医学科学的发展日新月异，所以要求我们的执业医月异，所以要求我们的执业医师一定要非常重视知识更新的师一定要非常重视知识更新的问题。问题。第54页，本讲稿共57页从我们鉴定过的案例看，虽然大多从我们鉴定过的案例看，虽然大多数不是医疗事故，但医疗机构基本数不是医疗事故，但医疗机构基本上或

30、多或少都存在一些过失，有相上或多或少都存在一些过失，有相当部分的过失是由于执业医师的技当部分的过失是由于执业医师的技术水平不高造成的。比如治病还是术水平不高造成的。比如治病还是治病人的问题表面上看是医学模式治病人的问题表面上看是医学模式的转变问题，但实际上取决于执业的转变问题，但实际上取决于执业医师的素质，取决于医生的知识面、医师的素质，取决于医生的知识面、综合分析能力、与病人的沟通能力综合分析能力、与病人的沟通能力以及专业技术水平和动手能力。以及专业技术水平和动手能力。第55页，本讲稿共57页再比如一些非常具体的问题，再比如一些非常具体的问题，如新药的应用，若对其治疗作如新药的应用，若对其治疗作用以及副作用掌握不好，将会用以及副作用掌握不好，将会导致非常严重的后果。所以应导致非常严重的后果。所以应该加强对执业医师的日常考核该加强对执业医师的日常考核与管理，培养一支过得硬的医与管理，培养一支过得硬的医师队伍才是真正减少和防范医师队伍才是真正减少和防范医疗事故的根本措施。疗事故的根本措施。第56页，本讲稿共57页 谢谢 谢谢!第57页，本讲稿共57页