2017年度国家基本公共卫生服务示范(第三版).doc

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1、,居民健康档案信息卡（正面）姓名性别出生日期年月日健康档案编号-ABO血型ABOABRH血型Rh阴性Rh阳性不详慢性病患病情况：无高血压糖尿病脑卒中冠心病哮喘职业病其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：填表说明：1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。新生儿家庭访视记录表姓名：编号性别1男2女9未说明的性别出生日期0未知的性别身份证号家庭住址父亲

2、姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫/5双多胎6臀位7其他新生儿窒息1无2有畸型1无2有(Apgar评分：1min5min不详）新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病/新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工吃奶量mL/次吃奶次数次/日呕吐1无2有大便1糊状2稀3其他大便次数次/日体温心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5

3、手足/前囟cmcm1正常2膨隆3凹陷4其他眼睛1未见异常2异常四肢活动度1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常颈部包块1无2有鼻1未见异常2异常皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口腔1未见异常2异常肛门1未见异常2异常心肺听诊1未见异常2异常胸部1未见异常2异常腹部触诊1未见异常2异常脊柱1未见异常2异常外生殖器1未见异常2异常脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6.其他/本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名18月龄儿童健康检查记录表姓名：编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体

4、重/kg上中下上中下上中下上中下身长/cm上中下上中下上中下上中下头围/cm面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合未闭1闭合未闭1闭合未闭1闭合未闭cmcmcmcmcmcmcmcm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）体胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常格

5、腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常检脐部1未脱2脱落3脐1未见异常2异常查部有渗出4其他四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无2夜惊1无2夜惊1无2夜惊3多汗4烦躁3多汗4烦躁3多汗4烦躁1无2肋串珠1无2肋串珠可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3肋软骨沟3肋软骨沟4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日1.对很大声音

6、没有反应1.发音少，不会笑出1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会声2.不会区分生人和熟微笑人发育评估-2.不会伸手抓物3.不注视人脸，不追视3.双手间不会传递玩3.紧握拳松不开移动人或物品4.不能扶坐具4.俯卧时不会抬头4.不会独坐1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1无2有1无2有1无2有1无2有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾

7、病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名,1230月龄儿童健康检查记录表姓名：编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长(高)/cm上中下上中下上中下上中下面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合未闭1闭合未闭1闭合未闭cmcmcmcmcmcm眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2

8、异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过体出牙/龋齿数（颗）/格胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常检腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常查四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1无2肋串珠1无2肋串珠1无2肋串珠3肋软骨沟3肋软骨沟3肋软骨沟可疑佝偻病体征4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯6“O”型腿6“O”型腿6“O”型腿7“X”型腿7“X”型腿7“X”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日

9、小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日1.呼唤名字无反应1.不会有意识叫“爸1.不会说3个物品的1.不会说2-3个字的2.不会模仿“再见”爸”或“妈妈”名称短语或“欢迎”动作2.不会按要求指人或2.不会按吩咐做简单2.兴趣单一、刻板发育评估3.不会用拇食指对捏物事情3.不会示意大小便小物品3.与人无目光交流3.不会用勺吃饭4.不会跑4.不会扶物站立4.不会独走4.不会扶栏上楼梯/台阶1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1无2有1无2有1无2有1无2有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名,36岁儿童健康检查记录表姓名：编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下