老年二科医疗质量管理和持续改进.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。老年二科医疗质量管理和持续改进 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 对患者病情评估管理制度、操作规范与程序包括： 1.评估人必须有职业医师资格证书，完成住院医师规范化培训，并有上级医师查房。 2.评估范围包括患者的现病史、既往史、过敏史、家族史及辅助检查、体格检查。 3.以对应疾病的疾病诊疗规范为主要评估标准。 4.以病历的形式记录评估过程和结果。 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 诊疗指南、疾病诊疗规范包括。我科常见病、多发病的诊疗指南有慢性阻塞性肺病

2、、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年痴呆症、高血压、糖尿病等疾病的最新诊疗指南、专家共识。 药物临床应用指南。根据最新的药物临床指南规范化用药。通过学习、阅读医院药讯等纠正用药错误。 临床路径：我科先有四个单病种临床路径，包括：2型糖尿病、高血压病、短暂性脑缺血发作、支气管扩张。 根据病情，选择适宜的临床检查。 具体措施包括： 1.由住院医师及上级医师共同制定诊疗计划，根据患者病情进行检查项目的筛选。 2.大型检查、有创检查包括胃镜、肠镜、支气管镜、ct造影检查等必须向患者家属交代病情，说明检查必要性及存在的危险性。 3.依据患者的检查结果对诊疗计划进行调整并制定出进一步需要检查

3、的项目。 4.在病程记录中反应检查结果及相应处理措施。 规范使用与管理抗菌药物。 规范使用抗生素包括： 1.根据抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物分级管理制度要求和管理抗生素使用。 2.严格掌握抗生素使用的适应症和禁忌症。 3.抗生素分级管理制度实施，住院医师、主治医师、副主任医师及主任医师各级相应的抗菌药物处方权。 4.根据医院药讯所列的细菌耐药和药敏试验选择抗生素。对于抗生素使用量大的医师进行科室内批评和整改。 规范使用与管理肠道外营养疗法 规范使用与管理包括： 1.根据肠外营养指南2021版进行筛选患者和规范化操作。 2.由医师开写处方后交由药学部门进行场外营养液的统一配制。 遵守激素类药

4、物与血液制剂的使用指南或规范。 指南、规范包括： 1.我科有皮质激素类药物临床应用指导原则、血制品合理使用规范等文件多次在科会中学习及进行考察。 2.对于使用激素、血制品的患者进行严格的病情评估，向家属交代使用目的及有可能的并发症，征得同意后使用。 3.进行病程记录中描述和记录。 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用 肿瘤化疗药物的规范使用包括： 1.科室有肿瘤治疗手册、化疗药物使用规范等多部规范和指南方便查阅。 2.我科患者以血液病肿瘤化疗为主，正确的病情评估和治疗方案选择后向家属交代使用目的、可能的疗效及存在的危险因素，征得同意后使用。 3.对于化疗药物应用过程中存在的副反应和风险由相应的处理

5、措施，要求医师和护士均熟练掌握。 开展单病种过程质量管理 单病种管理实施： 1.我科维护了四个单病种临床路径，包括2型糖尿病、高血压病、支气管扩张、短暂性脑缺血发作。 2.通过实施单病种以达到减轻病人负担、缩短平均住院日。 3.每周一进行单病种应用交流会。 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划和方案。 具体措施： 1.我科老年人多器官功能衰竭、疑难病种多见。结合多学科进行评估患者。由副主任医师安排诊疗方案，会诊意见。 2.恶性肿瘤的治疗原则以手术、化疗、放疗相结合的原则进行。 由高级职称医师负责评价和核准诊疗计划/方案的适宜性，并记入病例。 加强住院诊

6、疗活动质量管理。 治疗管理包括： 1.我科共分为三个诊疗小组，各诊疗小组由住院医师、主治医师、副主任医师构成，科主任统管全科。 2.由住院医师完成病史的采集、病历的书写。由主治医师完成48小时查房制度，制度初步诊疗计划。由副主任医师负责诊疗小组的全部医疗质量和安全。 3.各诊疗小组的配比符合临床并有利于医疗质量和安全。 4.对各诊疗小组的工作量、效益进行评估。 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，有高级职称医师负责评价与核准。 具体措施包括： 1.根据患者的病情制度诊疗方案、检查项目、治疗及相应护理计划。 2.根据检查结果分析判断，调整诊疗方案，在病程记录中体现调整原因和调整后方案。 3.由上级

7、医师指导住院医师完成诊疗方案的制度和调整。并在病历中反应出来。 4.入院时、入院第三天、入院第十天、出院为常规医患谈话，对于危重病人随时沟通，让患者及家属了解病情。 用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。有院内会诊管理制度与流程。 制度与程序： 1.会诊制度为我院核心制度。规定院内会诊的人员资历必须为主治医师，于24小时内前往会诊。被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。 2.会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。对待

8、病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。 3.全院多学科会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 出院医嘱： 1.出院后注意事项，出院后规律服用药物的种类、剂量、频次。 2.安排复诊时间。 3.社区医院的治疗原则和注意事项。康复指导意见。 1.各种慢性病稳定期的治疗原则，注意事项。 2.高代谢疾病的注意事项和康复训练的内容安排。 3.能保证患者诊疗的连续性。 对特定患者采用多种形式定期随访。 具体措施： 1.根据我科的情况对

9、于需要随访的患者进行随访。 2.以电话访问、书面随访、家访的方式和患者进行沟通，保证患者诊疗的连续性。 3.科室设立随访记录本，有专人负责填写。 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 具体措施： 1.出院小结的内容完整并与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。 2.向患者告知出院小结的内容，并由患者保存复印件。 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 具体措施： 1.我科由科主任、科副主任、护士长及各诊疗小组组长组成质量和安全管理小组。 2.熟悉医疗事故处理条例、与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自

10、我保护意识。 3.加强医务人员的业务训练，基本知识、基本理论、基本技能的考核，不断提高医护技术质量。 根据病历书写疾病规范，对住院病历质量实施监控与评价。 具体措施： 1.根据病历书写疾病规范进行病历书写，科室有副主任管理和检查病历书写。我科进3年无丙级病历发生，甲级病历达到90%。 2.根据医院质控部对病历进行的检查、反馈，来改造出现的问题。 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 1.我科目标平均住院日为14天。 2.应用临床路径以缩短平均住院日。 3.提高患者诊疗质量，尽早完善检查、会诊、治疗。用信息化工具来预约检查。 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 管理和评估： 1.

11、医院对住院病人超过30天的进行上报医务科、提交超过30天原因说明、每季度统计等管理规定。 2.制度有效的诊疗计划避免住院患者超过30天。对于超过30天的患者进行疑难病例讨论，科主任组织大查房。 第二篇：医疗质量管理和持续改进计划医疗质量管理和持续改进计划 及实施方案 一、医疗质量管理和持续改进实施方案 1、临床科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实;要提高医疗水平，保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改

12、进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；各临床科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进临床科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、

13、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计

14、划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强精神科量表在临床上的应用；建立完善的急诊急救制度，责任到人；加强对卫生法律法规知识的学习；加强精神科新理论新进展的学习。 二、具体计划 1、1月完善、量化、细化医疗质量的控制体系。 2、3月根据卫生部新版病历书写规范制订我院病历评价标准，组建我院病历检查小组，制订核心制度考核评价细则，加强对病历质量和核心制度的监控管理。 3、4月医疗纠纷防范培训、病历评比、疑难病例讨论、“三基三严”及核心制度考试。 4、5月急诊急救知识培训，运行及归档病历的考核评价。 5、6月外出学习进修

15、医生学习汇报，“三基三严”及“法律法规”考试。半年工作总结。 6、7月神经系统疾病影像学诊断，疑难病例讨论，医疗核心制度考核。 7、8月卫生法律、法规讲座，病历评比，运行及归档病例考核。 8、9月急救知识培训，临床科研知识培训，心肺复苏技能考核，医师定期考核。 9、10月精神科新理论新进展专题讲座，疑难病例讨论，运行及归档病历评比。 10、11月缺血性脑血管疾病诊疗进展，“三基三严”及法律知识考试，核心制度考核。 第三篇：医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，

16、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。 质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规

17、范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理三级质控，实行责任 追究制。 二、目标 不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。 三、医疗质量管理的内容 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制

18、度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 四、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必 须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院学术委

19、员会审定批准后方能实施。医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。 任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）基础医疗质量管理 1.医务科、护理部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。 2.科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。 3.医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和

20、较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。 五、医疗质量的评价和改进 监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗 质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。 相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。 医疗质量管理与持续性改进制度 一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理委员会，专（兼）职人员负责 医疗质量管理及持续性改进工作。

21、 三、医院医疗质量管理委员会根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。 五、医疗质量管理委员会建立定期会议制度，督导质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。每季度组织一次全院检查汇总评价。 六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理委员会监管下的质控科定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。 七、医疗质

22、量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。 第四篇：医疗质量管理和持续改进措施妇二科医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，我妇二外科特此制定全程医疗质量控制改进方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质

23、控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将妇二科每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级。各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职 能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导

24、作用。作为医疗质量三级控制系统的主要组成部分，科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。 三、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力 医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的

25、主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。 对各级医生的要求分述如下： 1、妇二科住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，2 急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊

26、一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 2、妇二科主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊

27、断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患 者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报

28、。 3、科主任：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会

29、诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 对护理人员的质量要求： 科护士长。（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。 接诊护士（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入院患 者在24小时内完成清

30、洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。 治疗护士（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。 夜班护士（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。 考核内容 全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为： （一）门诊医疗： 1、挂号、分诊咨询处、挂号室。按照专业病种及病情轻重缓急指导患

31、者挂号。 2、首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历（每月检查重点为病历的书写本科抽20人次）。b.建议专科门诊就诊。c.收住院。（2）、第二次就诊：原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院 b.患者拒绝住院应履行签字手续。（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 （二）、病房医疗：l、24小时内完成（1）、病人入院30分钟内应 给予初步处理。（2）、由经治医师

32、做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。 4、治疗措施（1）药物治疗药物选择。a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方

33、案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）、手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归。（1）、治愈出院，专科门诊随访。（2）、好转专科门诊随访。（3）、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。 （三）出院 1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。 3、未愈者由科主任（

34、或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。 4、管床医师必 须在患者的门诊病历上书写出院小结。注。 1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。 2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。 3、报告方式。对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求；其他质量按照各职能科或考核细则执行。 四、考核方法和奖惩制度妇二科质控小组制定医疗质量监控量化考核的满分为100分，如检查的各项所得总分大于85分为合格；达95分予奖励 3、重大医疗质量问题按医院有关规定

35、视情节给予罚款，取消先进医务工作者的评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。注： 1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的。 2、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。考核方法： 1、科室指控小组成员不定期每月对各医护人员进行考核。考核主要通过以下途径：（1）参考日常医疗活动过程中发现存在的问题；（2）科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；医疗质量控制是一个系统工程，我科是医院临床众科室一份子，希望通过我科自己的努力，严把医疗质量关，深挖科室每个人的自身潜力。把本科室的医疗质量提到新的高度。争当医

36、院质量管理的排头兵。 妇二科2021年1月1日 第五篇：医疗质量管理和持续改进计划医疗质量管理和持续改进计划 管理目标及实施方案 一、医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实;要提高医疗水平，保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、

37、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时

38、负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强精神科量表在临床上的应用；建立完善的

39、急诊急救制度，责任到人；加强对卫生法律法规知识的学习；加强精神科新理论新进展的学习。 二、具体计划 1、2-3月完善、量化、细化医疗质量的控制体系。 2、4-6月医疗纠纷防范培训、病历评比、疑难病例讨论、“三基三严”及核心制度考试。 3、5月急诊急救知识培训，运行及归档病历的考核评价。 4、6-7月外出学习进修医生学习汇报，“三基三严”及“法律法规”考试。半年工作总结。 5、8月卫生法律、法规讲座，病历评比，运行及归档病例考核。 6、9月急救知识培训，临床科研知识培训，肺复苏技，医师定期考核。 7、10月精神科新理论新进展专题讲座，疑难病例讨论，运行及归档病历评比。 8、11月心衰疾病诊疗进展，“三基三严”及法律知识考试，核心制度考核。 二一二年三月六日 第 25 页 共 25 页