2021年护理不良事件总结分析.docx

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1、2021 年护理不良大事总结分析2021 年护理不良大事上报共 10 件， 如下序科别患者姓名性年病案诊断大事简要说明发生时大事号别龄号间分类1男8315297肝癌把别床药物赐予输入2、17 类72女49盆腔炎药房发错药，未认真核对，给4、10 类输入3女6016314脑梗院内发生压疮4、29类24女7410489脑梗患者自己离床活动，跌倒8、3类75男8944110上呼吸道感染输液后显现寒战8、28 类6男7810775脑梗患者将留置胃管拔出9、9类87女8216491脑梗患者将留置胃管拔出9、14类78男6015762消化道出血高浓度液体外渗10.9 类69男7216524腹胀高浓度液体外

2、渗10.11 类310男6414711脑出血院内发生压疮11、 3类5一、 大事分析：1、 大事分类构成：表 1护理不良大事分类护理不良大事分类构成所占例数构成比（ %） 类 缺 陷330% 类 缺 陷550% 类 缺 陷220%合计10100%2、大事缘由构成：表 2护理不良大事发生缘由构成不良大事发生缘由所占例数构成比（ %） 患 者 安 全 管 理 不 到 位330%执 行 核 心 制 度 不 到 位660%其 他110%合计10100%3、大事责任者构成:表 3发生护理不良大事的责任护士工作年限构成责任护士工作年限所占例数构成比（%）1- 2 年110%3- 5 年660%5 年以上3

3、30%合计10100%4、大事部门构成:表 4发生护理不良大事科室安排构成比责任部门所占例数构成比（%）神经内科310%脑外科110%特诊科110%介入科220%发生大事大事所占例数构成比（ %）夜班220%一般工作时间880%合计10100%综合科220%注射室110%合计10100%5、大事发生时间分析：二、 分析结论发生护理不良大事主要缘由1. 核心制度执行不到位；1. 1 查对制度落实不到位： 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中显现的不良大事仍占较高比例； 详细表现在各项处置操作过程中， 未认真执行三查七对制度， 存在安全隐患；1. 2 未严格执行分级护理制度： 没有严格根据分

4、级护理制度对病人观看和护理 ，没 有认真落实病人交接班制度 ；如 ：皮肤护理未交接， 护理措施不到位；1. 3 患者安全治理不到位： 健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性；1. 4 护士风险意识欠缺， 对潜在护理问题评估不足；2、 据责任护士工作年限分布情形看， 工作 2- 5 年的护士发生不良大事占 60%， 比例明显高于高年资护士； 由于工作 2- 5 年护士较多， 工作体会不足， 对一些专科学问、 基本常识、 操作规程把握不坚固， 工作流程未娴熟把握， 对患者评估不全面， 遗漏有价值的护理资料， 对风险熟悉不足， 缺乏与患者沟通的技巧， 工作责任意识欠缺， 随便性大， 对有些

5、药物在不同途径的治疗目的和成效不明白， 对发生的病情变化不能准时判定而导致护理不良大事的发生；3、护士 消极倦怠心理极易引起护理不良大事发生 ：表 4 显示神经内科发生护理不良大事相对较多， 另外综合科、 介入科、 特诊科、脑外科科因特别群体， 工作性质特别， 且工作量大， 技术与服务要求高， 精神高度紧急， 思想压力大， 易引起护士的消极倦怠心理， 表现出思想不集中， 工作缺乏热忱， 对待病人冷漠， 与医生和病人缺乏沟通而造成不良大事发生；4、 在一般工作时段发生的护理不良大事多于节假日和夜班时间， 说明护士长及责任组长现场督导力度不大， 对一些常常犯的错误重视程度不够 ，部 分护士责任心缺

6、失 ，过 于依靠家属来观看病人情形， 很少主动到病房观看病人；5、护理部督导力度不够 ，对 重点环节 、重 点人群治理缺乏有效监督， 造成不良后果；6、 护理人力资源缺乏， 未达到实际开放病床数与护士 1: 0. 4的要求，导致护士工作量偏大 ，重 数量不重质量，隐患问题频繁发生；三、 预防护理不良大事发生措施1、护 理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈；2、严格 落实查对制度 ；在 执行护理各项工作中，必 须严格遵守“ 三查七对” 制度， 确保精确无误；3、 严格执行分级护理制度， 亲密观看患者病情变化， 对老、 幼、昏迷病人按需要加防护栏， 对躁动病人科室应酌情应用安全约束带

7、或床档防止坠床， 同时留意管路固定， 悬挂安全警示卡， 输入液体时加强巡察， 认真观看穿刺部位， 患者皮肤和患者反应， 防止因护理人员疏忽大意而发生意外；4、护士长加强监管，提高小心；严格落实一级质控，提高护理人员对急救药品、 器械治理重要性的熟悉， 物品、 仪器要专人治理， 定期检查修理、保养，保证功能良好，使物品、仪器保持正确备用状态；5、严 格遵守各项规章制度及技术操作规程 ，各 项护理措施实施到位， 健康训练达到预期成效， 防止烫伤、 冻伤和褥疮的发生， 降低护理风险；6、定 期组织护士学习相关法律法规 ，了 解护理工作中潜在的法律问题， 明白病人和自己的权益， 提高安全意识；7、护 理部及科室加强对低年资护士的训练和培训 ，科 室重点加强对基本学问、 基本技能培训和本科疾病护理常规培训， 制订专科疾病护理常规， 定期组织培训学习和应急演练， 不定时抽查护士对相关学问的把握； 仍应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训， 提高其对评估和沟通重要性及风险治理熟悉， 提升工作才能和服务水平， 削减因评估不足或沟通不良而引起的不良大事；8、护士长合理排班，关怀护士的工作与学习，帮忙护理人员积极调整心态， 合理支配作息时间， 减轻紧急和焦虑； 护士长常常与护理