某人民医院医院感染管理制度汇编.docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第33页 共33页石台县人民医院医院感染管理制度汇编(内部资料)石台县人民医院感染管理委员会石台县人民医院感染管理办公室编前 言 医院感染的发生与否直接影响医疗、护理质量，甚至威胁患者的生命安全和身心健康。近年来，全国一些省、市相继发生的医院感染暴发事件，给人们留下了极其深刻的教训，对医院的信誉也产生了恶劣的影响。因此，加强医院感染管理、有效控制医院感染的发生率，已经成为医院质量管理考核体系中的重要指标。当前，由于抗菌药物的滥用导致耐药菌株的不断增长，各种侵入性诊断和治疗手段的增加，使医院感染的传染源、传播途经和易感人群等都发生

2、了显著的变化，医院感染的特点也随之发生了变化。针对性采取有效措施，预防和控制医院感染的发生十分必要。为此，我们根据卫生部医院感染管理办法（以下简称办法），安徽省实施细则（以下简称细则）等规范性文件，结合我院的工作实际，重新整理编写了石台县人民医院医院感染管理制度汇编， 同时废弃以前与院感管理制度相违制度。希望全院医务人员认真阅读，并严格参照执行。由于医院感染学进步很快，加上编写水平、经验及时间有限，难免有疏漏甚至错误之处，恳请批评指正。 医院感染管理办公室 目 录医院感染管理核心制度一、 医院感染管理组织及各级各类组织和人员职责 1(一)医院感染管理组织1 (二)各级各类组织和人员职责11、医

3、院感染管理委员会职责.1 2、医院感染管理办公室职责.2 3、医院感染管理办公室主任职责.24、医院感染管理专职医师职责.35、医院感染管理专职护师职责.36、医院感染管理专职检验师职责.37、临床科室医院感染管理小组职责.38、科室主任在医院感染管理工作中职责.49、科室护士长在医院感染管理工作中职责.410、兼职监控医师职责.411、兼职监控护师职责.512、医务人员在医院感染管理工作中职责.513、医务科在医院感染管理管理工作中职责.514、护理部在医院感染管理工作中职责.515、药事管理委员会、药剂科在医院感染管理工作中职责.616、检验科在医院感染管理工作中职责.617、医疗器械科在

4、医院感染管理工作中职责.618、总务科在医院感染管理工作中职责.6二、医院感染培训制度.6三、医院感染病例监测制度.7四、医院感染病例的报告与控制制度.7(一)医院感染散发病例的报告与控制.7(二)医院感染流行、暴发的报告.7(三)医院感染流行、暴发控制措施.7附：医院感染暴发流行应急预案五、抗菌药物临床合理应用管理制度.8 附：多重耐药菌医院感染预防控制六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度.8附：环境卫生学及消毒灭菌效果监测质量持续改进制度七、消毒隔离制度.9八、消毒药械管理制度.9九、一次性使用无菌医疗用品管理制度.10十、手卫生管理制度.11十一、无菌技术操作规范.11十二、生物安全管理

5、制度.12十三、医疗废物管理制度.12十四、医务人员职业卫生防护制度. 13 附1:发生职业暴露后的处理措施 附2：标准预防制度十五、重点部门及重点部位医院感染预防与控制. 13 重点部门的医院感染预防与控制. 13(一) 感染性疾病科医院感染预防与控制.13(二) 门、急诊医院感染预防与控制14(三) 普通病房医院感染预防与控制15(四) 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染预防与控制 15(五) 产房母婴同室新生儿室医院感染预防与控制 16(六) ICU的医院感染预防与控制 17(七) 血液透析室的医院感染预防与控制 18(八) 手术室的医院感染预防与控制 18(九) 消毒供应室的医院

6、感染预防与控制 20(十) 输血科的医院感染预防与控制 21(十一) 导管室(含介入治疗)医院感染预防与控制. .21(十二) 检验科及实验室医院感染预防与控制. 22(十三) 口腔科的医院感染预防与控制. 22(十四) 内镜室的医院感染预防与控制. 23重点部位的医院感染预防与控制. 24(一) 下呼吸道感染 24(二) 泌尿道感染 25(三) 手术部位感染 25(四) 导管相关性血流感染 26(五) 胃肠道感染 26十六、医院感染质量控制与考评制度. . 27医院感染管理核心制度一、 医院感染管理组织及各级各类组织和人员职责 （一）医院感染管理组织 1、医院感染管理委员会:主任委员由医院院

7、长或者主管医疗工作的副院长担任；副主任委员由副院长及医院感染管理办公室负责人担任;委员由医院感染管理办公室人员、医务科、护理部、感染疾病科、手术室、供应室、大内科、大外科、妇产科、门诊部、医疗质量管理科、预防保健科、检验科、药剂科、设备科、总务科等主要负责人组成。 2、独立的医院感染管理办公室：由经专业培训的医疗、护理、微生物检验、管理等专业人员组成。3、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。4、实行医院感染三级网络管理：其组成结构及工作运行如下：一 级 网 络医院感染管理委员会 二 级 网 络医院感染管理科专职监控人员 临床科室科

8、主任、护士长三 级 网 络兼职监控医师、监控护士住院医生、临床护士(二)各级各类组织及人员职责：1、医院感染管理委员会职责：(1)认真贯彻卫生部、省卫生厅对医院感染管理的相关法律、法规、规章及技术规范、标准和办法，结合本院实际，制定全院预防和控制医院感染的规划、管理制度，并监督实施。(2)根据预防医院感染的要求和有关卫生学标准，对医院的建筑（包括改建、扩建、新建）设计，尤以重点科室建设、基本标准、基本设施和服务流程提出意见。(3)对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，实施监督管理，进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。(4)研究并确定本院医院感染重点部门、重点部位、重点

9、环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 (5)研究并制定发生医院感染流行、暴发、出现传染病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。(6)根据本省、本市、本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 (7)建立会议制度，每季度召开一次医院感染管理委员会会议，总结、布置工作，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题和其他重要事宜。2、医院感染管理办公室职责：(1)在院长领导下，根据上级卫生行政部门有关医院感染管理法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，经医院感染管理委员会审定后，具体组织实施、监督

10、和评价。(2)检查和指导全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实。(3)负责进行医院感染发病情况的监测(包括前瞻性监测、回顾性监测和目标性监测)，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，提供指导。及时汇总、分析与反馈监测结果，定期将结果向医院感染委员会报告，发现问题，制定控制措施，并参与监督实施。按要求向省卫生厅、市卫生局上报各项监测资料，编写医院感染监控简讯，向全院发布。(4)对医院发生的医院感染暴发流行进行调查分析，提出控制措施，并协调组织实施，同时向院长及医院感染管理委员会报告。(5)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提出

11、指导。(6)参与药事委员会关于抗菌药物临床应用的管理工作。(7)对购入消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具进行审核，对其储存、使用情况进行检查和指导，发现问题及时协调解决。(8)对传染病的医院感染控制工作提供指导。(9)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。积极做好医院感染知识宣传工作。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。3、医院感染管理办公室主任职责：(1)在分管院长和医院感染管理委员会主任领导下,负责本部门的业务和行政领导工作。协助院长完成全院医院感染控制管理工作。 (2)负责制定全院医院感染控制计划和各项规章制度,并组织指导实施、检查、

12、监督和定期总结、汇报。(3)及时掌握医院感染信息，经常参与科室人员对本科各项资料的汇总分析和反馈，并负责协调全院有关部门的医院感染管理。(4)认真宣传和贯彻执行医院感染管理办法和消毒技术规范及有关法律、法规，切实加强医院感染管理。(5)不断学习国内外先进经验，努力提高各级医院感染管理人员的业务知识和管理水平。(6)认真做好各项监测工作，杜绝医院感染暴发流行。发现特殊问题，及时进行调查，提出控制方案，并组织实施。(7)对医院新建、改建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。(8)定期召开医院感染工作会议，通报医院感染管理工作情况。4、医院感染管理办公室专职医师职责：(1)在科室负责人的领导下，做

13、好医院感染管理的各项工作，按期完成临时性交办的有关任务。(2)执行各项医院感染监测制度，定期汇总、分析、报告发病情况，及时向全院反馈; 并按规定上报,对医院感染暴发流行，及时进行调查、分析，提出控制措施，组织实施，并及时上报。(3)负责医院感染发病情况监测(前瞻性监测、回顾性监测、目标性监测)。负责归档病例漏报率调查和医院感染的动态分析。(4)协调全院各科室医院感染监控工作，提供业务技术指导和有关咨询。(5)负责医院感染监控简讯组稿和编辑中的具体工作。(6)按期汇总、分析医院感染病原体及药敏试验情况，给临床医师合理使用抗菌药物以参考和建议。(7)认真学习医院感染管理专业知识，积极开展新业务及科

14、研工作，参与在职教育计划的实施工作。(8)负责科室文档资料的收集、整理和保管。5、医院感染管理办公室专职护师职责：(1)在科室负责人的领导下，做好医院感染管理的各项工作；按时完成临时交办的有关任务。(2)管理全院各科室的消毒灭菌与隔离工作，检查、督促各项预防和控制医院感染措施落实情况；提供有关业务指导和技术咨询。(3)参于全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训和考核。(4)负责进行医院感染发病情况的监测（前瞻性监测、回顾性监测、目标性监测）；定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施,并督导实施。(5)对医院发生的医院感染暴发

15、流行进行调查分析,提出控制措施,并组织实施,及时上报。(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗用品、卫生用品进行审核，对其储存、使用情况进行监督。(7)每季度按时将各项监测资料进行汇总、分析。(8)认真学习医院感染管理专业知识，积极开展新业务及科研工作。6、医院感染管理专职检验师职责：(1)负责医院感染微生物检测工作,掌握有关医院感染监测微生物的细菌鉴定及药物敏感试验技术。(2)认真做好医院感染微生物检测及药敏资料登记、统计和分析工作，定期报医院感染管理办公室，给合理用药提供依据。(3)发生医院感染暴发流行时,配合医院感染管理人员深入现场,采集标本作细菌学检查,以便根据不同病原体进行相应处理。(4

16、)参与对医院职工进行微生物学方面的教育，提供有关咨询和技术指导。(5)积极配合市细菌耐药性监控中心开展常规的细菌耐药性监测工作。7、临床科室医院感染管理小组职责：(1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下,负责制定科室医院感染管理规章制度,并组织实施。 （2)凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。(3)发现医院感染病例时，需及时送验，做病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理办公室；出现流行趋势时及时报告，并

17、积极协助医院感染管理办公室进行调查，妥善救治患者。 (4)负责监督本科室合理用药，合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。(5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。(6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。(7)组织和参加医院感染的培训学习，不断提高管理水平。8、科室主任在医院感染管理工作中职责：(1)全面负责本科室医院感染管理预防与控制工

18、作。(2)组织本科室人员开展医院感染专题讨论，宣传医院感染知识；督促临床医师合理使用抗菌药物，认真进行临床合理用药记录；并从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。(3)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发苗头，应积极采取有效措施及时控制感染流行；同时立即向分管院长及医院感染管理办公室报告。9、科室护士长在医院感染管理工作中职责：(1)管理并监督执行本科室的消毒灭菌和隔离措施,消毒灭菌合格率达100%.(2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。(3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次

19、性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。(4)主动与医院感染管理办公室取得联系，及时解决临床工作中出现的医院感染问题。(5)发现医院感染暴发苗头，立即向医院感染管理办公室报告；并配合科主任采取有效措施及时控制感染流行。10、兼职监控医师职责：(1)检查督促本科室医院感染监控计划的落实，全面了解科内医院感染动态，及时完成医院感染病例的登记。(2)负责管理、检查、指导床位医师进行医院感染发病率调查，以及按规定作病原学检查、药敏试验及必要的检查和病程记录。(3)对发生的医院感染病例，应及时了解病情转归、有无流行趋势，并督促床位医师及时填写医院感染调查表和医院感染病例报告卡。有

20、流行、暴发趋势或发生暴发流行时，应立即向科主任医、医院感染管理办公室报告，以便采取防范措施，有效控制医院感染。(4)熟悉和掌握合理使用抗菌药物的原则和方法，避免本病区出现滥用现象。(5)负责本科室医师医院感染培训、考核，学习掌握医院感染诊断标准、无菌技术操作等。(6)组织学习医院感染有关文件和宣传资料，不断增强医院感染管理意识。11、兼职监控护师职责：(1)在护士长的领导和医院感染管理专职人员的业务指导下,做好本科室的医院感染管理工作。(2)督促、检查本科室预防医院感染各项制度的落实，围绕医院感染环节开展监测工作。如：空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液和灭菌物品以及紫外线灯管强度监测等。

21、(3)督促检查本科室工作人员无菌技术操作、消毒灭菌和隔离制度的执行。(4)协助医师做好医院感染发病率调查，对疑有感染者，督促医师留取标本作病原学 检查和药敏试验；确定医院感染者，督促医生及时填写医院感染病例报告卡，并报送医院感染管理办公室。(5)负责对本科室病人、护工进行医院感染知识的教育和宣传工作。12、医务人员在医院感染管理工作中职责：(1)贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2)掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如

22、实填表报告；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。(6)加强自我防护意识，执行手卫生规范，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。(7)做好病人、陪客及探视人员的相关管理工作。13、医务科在医院感染管理工作中职责：(1)将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容,督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。(2)负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。(3)检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药

23、物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。(4)发生医院感染暴发或流行时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。14、护理部在医院感染管理工作中职责:(1)将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%。(2)负责组织全院护理人员参加医院感染相关知识的培训。(3)检查落实护理人员参加严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物及职业卫生防护等工作。(4)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士

24、人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。(5)加强对消毒供应室、手术室等重点部门医院感染管理。15、药事管理委员会、药剂科在医院感染管理工作中职责：(1)负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用指导原则和安徽省实施管理办法等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况。(2)开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见。(3)负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。定期接受医院感染管理部门的监督检查。(4)指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因

25、素等。医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，标签上标明配制的浓度、配置日期、有效期等。16、检验科在医院感染管理工作中职责：(1)负责开展医院感染微生物的常规监测工作。(2)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结、分析，并将资料及时向医院感染管理办公室报告，定期向全院公布。(3)按时完成细菌耐药性检测工作。(4)严格执行生物安全制度，正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物，加强职业安全防护。(5)医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。17、医疗器械科在医院感染管理工作中职责： (1)根据医院感染管理相关要求

26、，负责对全院消毒灭菌器械（含一次性使用的无菌医疗器械、器具）统一招标、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。定期接受医院感染管理办公室的监督检查。(2)临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验，并及时报告医院感染管理办公室和医疗器械科。(3)负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养，并记录备查。18、总务科在医院感染管理工作中职责：(1)根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理办公室共同审评建筑设计方案

27、。(2)负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理管的督查。(3)负责污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。(4)对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。(5)加强营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。二、医院感染培训制度：1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。3、每

28、年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。4、每季度编印一期医院感染监控简讯，传达上级指示和有关会议内容，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验，举办知识讲座。三、医院感染病例监测制度1、病区经治医师应及时、完整地填写医院感染调查表。2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查结果，进行前瞻性全面综合性监测的指导，及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势，并采取防范措施。3、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20%。4、摸索目标性

29、监测方法，将有关资料进行汇总、分析和反馈，对其效果进行评价，提出改进措施。四、医院感染病例的报告与控制制度(一)医院感染散发病例的报告与控制1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填写医院感染病例报告卡，报送医院感染管理办公室。2、医院感染管理办公室应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。3、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。(二)医院感染流行、暴发的报告1、出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理办公室，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理办公室接

30、到报告后应立即到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。2、经调查证实为医院感染流行或暴发时(发生5例以上医院感染流行或者暴发，由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果者)医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并同时报县疾病预防控制机构。3、发生10例以上医院感染暴发事件、特殊病原体或者新发病原体的医院感染，以及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)要求进行报告。4、确诊为传染病的医院感染，按中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。5、发生特殊病原体或者新发病原

31、体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。(三)医院感染流行、暴发控制措施出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2、医院感染管理办公室必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：(1)证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。(2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传

32、染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。(3)查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。(4)制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。(5)分析调查资料：对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。附：医院感染暴发流行应急预案一、及时发现医院感染暴发流行和暴发流行前的聚集性流行（35例）。 1、临床医生发现医院感染病例及时填写医院感染报告

33、卡，发现有35例医院感染的流行暴发时及时报告科室主任和医院感染监控小组。 2、病室护士和护士长发现医院感染暴发时及时报告医院感染管理办公室。 3、医院感染监控护士通过下病室监测及时发现医院感染暴发苗头。 4、医院感染管理办公室兼职医师进行临床会诊时同时注意医院感染的暴发流行。 5、检验科临床微生物室检验人员发现临床标本中某种细菌的检出率增高或在某个病房标本中短期内集中检出某种细菌时，必须及时报告医院感染管理办公室。（检验科负责） 6、以上人员或科室发现原因不明感染或原因不明怀疑有传染性的感染病人时必须及时报告医院感染办公室。二、医院感染暴发流行的处理 1、医院感染办公室尽快确定是否是医院感染暴

34、发流行，医务科组织人员确定是否新发传染病，或原因不明传染病。（医院感染办公室、医务科、护理部） 2、对于确定的医院感染暴发流行或暴发流行趋势，及时报告医务科和主管院长或院长。医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并同时报县疾病预防控制中心。 3、组织调查组、检验组、控制组分头开展工作。暴发流行发生科室应该积极协助调查与治疗控制。（医院感染管理办公室，检验科微生物室，暴发流行发生科室或发生地） 4、调查组负责调查医院感染暴发的情况、暴发的原因，检验组负责对采集标本进行微生物学检验，控制组负责感染病例的治疗和隔离、开展消毒工作。（医院感染管理办公室，检验科，医务科，护理部，暴发流行发生科室或发生地

35、） 5、根据不同的感染部位和感染类型，调查组应对所有相关环节进行流行病学调查，采集感染部位、环境、物品的样本进行微生物学检验。（医院感染管理办公室） 6、控制组及时对病例进行治疗，对病人给予隔离处理，对于接触者分组护理，并进行相关消毒工作。（医院感染管理办公室，暴发流行发生科室或发生地，医务科，护理部） 7、随时对控制效果进行评价，确保控制效果落实。（医院感染办公室，护理部，医务科） 8、暴发流行控制后，及时总结并报告主管院长或院长，并对暴发流行中暴露出来问题进行整改，必要时对相关操作规程和制度进行修改，避免类似事件的发生。（医院感染管理办公室，医务科，护理部） 9、在医院感染暴发流行遇到的其

36、他问题如设备、药剂、消毒药械等问题相关科室要认真配合，积极解决。 10、遇有本院力量或设备不能解决的问题经医院领导批准后可以请有关专家或送有关部门检验检查，协助控制。五、抗菌药物临床合理应用管理制度1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗菌药物临床应用的管理。2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证进药质量，严格控制不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。3、制定我院抗菌药物临床应用实施细则并督促临床医师严格执行。4、药剂科定期

37、发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告，每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。5、感染管理办公室积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。6、抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，抗菌药物使用的临床送检率达到50%以上。附:多重耐药菌医院感染预防控制制度（一）各科临床医师严格执行本院制定的抗生素使用管理制度，加强多重耐药菌的医院感染管理，预防和控制多重耐药菌的传播。（二）抗生素合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万

38、古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。（三）消毒隔离措施：1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。2、选单间隔离病房(如VRE、MRSA)，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。3、尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液

39、、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理(1000mg/L 含氯消毒剂)。8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感

40、染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。10、临床症状好转或治愈，连续3次培养阴性(每次间隔24 小时)方可解除隔离。（四）医疗废物管理： 锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，置入转运箱中，集中收集后送大地固废处置中心无害化处理。六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度1、定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。2、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度监测一次，其含菌量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：含

41、氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，使用中的戊二醛每周监测一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。3、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物。灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。4、压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测；使用预真空压力蒸汽灭菌应每日灭菌前进行BD试验，每月进行生物监测。新灭菌器及修理后灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后才能使用。对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才

42、能使用。5、环氧乙烷气体灭菌必须按规定进行工艺监测、化学监测及生物监测。6、应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测。7、各种消毒后的内镜及其灭菌物品应每季度进行生物学监测，细菌总数20cfu/件，不得检出致病菌。各种灭菌后的内镜及附件、活检钳等穿破粘膜的灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。8、血液净化系统每月应对入、出透析器的透析液进行监测，透析器入口液的细菌菌落总数必须200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。9、各科室对空气、物体表面、医护人员手，每月监测一次。10、医院感染管理专职人员定期对医院感染控制的重点部门进行环境卫生学监测。附：环境卫生学与消毒灭菌效果监测质量持续改进制度1、各临床监控小组，负责科内按规定进行消毒灭菌效果与环境卫生学监测的指导、督查。2、监控护师对本科室的灭菌物品、医务人员手、物表、空气，每月