医院质量与安全管理办法.doc

《医院质量与安全管理办法.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院质量与安全管理办法.doc（26页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医院质量与安全管理办法 一、总则 1.医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。院长是第一责任人。 2.医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。 3.依据卫生部二级综合医院评审标准结合医院工作实际，制定切实可行的质量管理方案。 4.质量管理方案的主要内容包括。建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 5.加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动。 6.定期公示质量评价结果，严格执行奖惩规定。 二、二级医院质量管理架构及责任目标 医院质量管理委员会。是医院质量管理的核心组织，负责制定医院质量与安全管理目标，制定医院质

2、量改进、患者安全年度计划；确定医院质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行；为质量改进与患者安全配置相适应的资源。 其它相关委员会。依据医院质量与安全管理目标履行本委员会职责，制定相关制度、方案及措施等，并指导落实。 医院质量管理办公室： 为质量管理协调部门，负责质量与安全管理的日常工作。 3.1根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路，制定年度质量与安全管理计划，经委员会讨论通过，报院办会批准后组织实施。 3.2收集、分析、追踪、总结质量与安全管理项目及改进情况。 3.3汇总各职能科室质量与安全监督结果，通过院周会、医院质量管理简报等形式向全院通报。 3.4监督、评价职能部门工作效能。 3

3、.5组织全院相关质量和安全培训教育。 职能部门。是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医院年度质量改进与监控重点，确立本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。定期汇总、分析质量与安全管理相关数据，并报医院质量管理办公室。 科室质量管理小组。各科室、部门质量安全管理小组由科室主任、护士长和质量管理员等组成，根据医院质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室质量与安全管理培训和教育，汇总、分析科室质量和安全管理相关数据。 三、质量控制及责任落实3.1质量控制要求 以医院

4、全面质量管理为核心，包括医疗管理、护理管理、院内感染、后勤管理、设备管理、收费管理、药品管理、信息管理等方面。由各个职能科室分工负责监督检查，每月将检查情况反馈科室，并督导科室做好原因分析及持续质量改进。 职能科室对本部门相关管理工作每月有汇总，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科室质量管理小组对科室工作有自查、有改进措施并落实。 3.2常态管理 各职能部门及科室依据二级综合医院评审标准结合本部门（科室）工作实际，制定相关质量管理方案及实施措施，实行常态化管理。 3.3年度重点监控项目 各职能部门及科室根据上年度质量督查情况，针对患者安全目标、医疗安全（不良）事件分析存在缺陷、高风险诊疗

5、环节等实施目标监控。明确监控重点项目、监控频率、监控负责人，成立项目监控小组，监控项目小组定期对监控资料进行收集、统计、分析汇总，反馈质量问题，督促改进。对医院管理、工作流程、制度上存在的问题及时提出改进建议并报医院质量管理办公室，质量控制办公室汇总并报医院质量管理委员会。医院质量管理委员会定期召开会议，研究质量问题，提出整改建议，实施整改。 四、管理要求 质量与安全管理涉及医院所有部门和工作范围，必须全员参与。 强化培训，注重管理者质量改进理念与方法培训，强化全员质量与安全知识培训，树立全员质量与安全意识。 3.按照责任分工，根据质量改进与患者安全监控情况，确定年度质量控制重点和环节。 4.

6、选择患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法进行风险评估，针对风险指数（rpn）采取预防措施，降低风险。 5.采用根本原因分析法（rca）分析医疗安全（不良）事件发生的系统原因。建立科室小组，针对服务流程及环节存在的缺陷，运用pdca方法持续改进医院服务质量。 6.定期对医院运行、医疗质量与安全监测指标进行统计，与国家标准、医院目标及同期进行对比分析（统计指标参照卫生部二级综合医院评审标准第七章），追踪改进情况，实现持续质量改进。 五、考核与奖惩 医院质量管理办公室负责制定临床医技科室科主任目标管理指标、制定奖惩办法，组织考核实施。每季度公示考核结果，年终予以相关奖惩。医院质

7、量管理办公室依据各职能部门的年度工作计划、月工作任务分解表，对其行工作效能考核，考核结果与部门每月绩效及部门责任人年终考核挂钩。其它职能部门依据医院质量与安全管理目标，制定本职责范围内的质量与安全督查方案、评价标准，其督查结果与各临床医技科室绩效、评先评优、科主任年终目标管理考核等挂钩。 第二篇：医院科室质量与安全管理小组管理实施办法关于进一步加强和规范科室质量与安全管理小组活动 的通知 各科室： 为进一步加强对科室的质量与安全管理，逐步规范并完善科室的质量与安全管理长效机制，充分发挥科室质量与安全管理小组质量与安全的督导作用，实现职能部门与临床科室之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升

8、科室的质量管理水平和管理力度，特制订科室质量与安全管理小组管理办法，请各科室认真学习，遵照执行。 二一四年十二月二二日附： 1、科室质量与安全管理小组管理办法 2、科室质量与安全管理小组活动记录模板 1 附件1科室质量与安全管理小组管理办法 一、适用范围 本办法适用于全院各临床科室，医技科室。 二、科室质量与安全管理小组成员组成 科主任是本科室质量与安全管理的第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，护士长、副主任、副护士长、科室材料员及具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。 科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组

9、织，内容包括： （一）临床科室。病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、合理用药（检查）管理组、培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者管理组、病区管理组、护理文书组、临床护理服务质量组、安全管理组等。 （三）医技科室。培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者（危急值报告）管理组等。 其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。 三、科室质量与安全管理小组工作职责 （一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的质量与安全管理工作，对本科室

10、医疗和护理质量进行实时监控。 （二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 （三）定期组织科室质量与安全管理小组开展检查，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，实现科室质量的持续 2改进。 （四）根据医院制定的质量与安全监测指标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 （五）认

11、真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗质量与安全核心制度、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 （六）进行科室质量与安全培训与教育。贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全培训与教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 （七）定期由科主任主持召开科室质量与安全管理活动会议，总结、分析、探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 （八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。 四、科室质量与安全管理小组活动的要求及内容 （一）活动的时限。

12、科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全进行定期自查等日常监管外，每月由科主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。 （二）活动的形式。采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。 （三）活动的内容 1.医疗。病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、合理用药（包括抗菌药物）管理、培训考核管理（包括指南及操作规范培训、三基三严培训、业务学习培训、质量与安全管理培训等）、不良事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者（包括危急值报告）的管理，围手术期的管理，输血管理、患者安全目标的管理，住院超30天患者管理等内容

13、。 运行病历质量检查是每月必须开展的内容：抽取科室内每位医师2-3份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核 3心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、主管医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。 科室质量与安全指标分析是每月、每季度、半年、一年必须开展的内容： 围绕医院制定的质量与安全监测指标完成情况进行分析，包括住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。 2.护理。临床护理服务

14、质量的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，培训考核管理，不良事件管理等内容。 3.医技科室。患者安全目标的管理，急危重症患者（包括危急值报告）的管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血管理，培训考核管理，不良事件管理等内容。 4.其他活动内容可由临床科室、医技科室根据本科室具体情况和质量与安全管理的重点内容自行确定。 （三）活动的记录 科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评

15、价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。活动记录模板见附件，仅供临床科室等参考使用。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容进行记录。 五、科室质量与安全管理小组活动的管理与考核 1、科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合考核方案相挂钩。 2、各科室将每月质量与安全小组活动的具体时间上报医务科、 4护理部和相关职能部门备案，分管院长、相关职能部门将不定期参加

16、科室质量与安全小组活动。 3、对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好，综合考核成绩突出，年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，医院将给予表扬，并组织全院相关科室进行观摩。 4、对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合考核成绩落后，年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展流于形式，内容报送不及时，甚至弄虚作假的科室，将给予全院通报批评。 5 附件2质量与安全管理小组活动记录（xxxx科模板） 时间：2021年xx月xx日 地点：xxxx科医生办公室

17、参加人员：xxxxxxxxxxxxxxxxxx检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。检查依据及方式： 根据山东省病历书写规范（2021年版）进行检查。 病历抽取方式。抽查x月份各医疗组运行病历各1-x份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）。 抽取病历：记录内容包括： 第1份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：主管医师 第2份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管医师医师 第3份病历第4份病历检查结果： 一、优点： 1.首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。 2.主要诊断正确率达100%。 3.诊疗计划全面、针对

18、性强，有副高以上审查签字。 4.主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。 5.能体现三级医师查房制度。 6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。 8.抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。 9.手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。 610.手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。 11.病情评估、手术安全核查表齐全二、存在问题： 1.病程记录签字不及时（医师、医师） 2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮

19、食、睡眠、二便等）（医师） 3.多处化验检查未写明原因（医师）4.血气分析无复核者签名（医师） 5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。 6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（医师） 7.病例讨论时护理发言少。 三、原因分析： 1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。 2.上级医师未及时审查病历以发现问题。 3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。 4.icu化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。 5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。 四、改进措施： 1.重打印病历时及时通知有关医师签字。 2.上级医师应

20、及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。 3.加强医护沟通。 4.病例讨论时要求护理人员积极发表意见。 5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。效果评价： 1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现 7场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，。 2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2021年月日医院督导检查问题整改效果评价： 第三篇：医院质量与安全管理方案天等县人民医院 2021年医院质量与安全管理方案 一、指导思想 落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高医院科

21、学化、制度化、规范化管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务；体现以患者为中心，注重质量、安全、服务、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。 二、制定依据 根据原卫生部二级综合医院评审标准（2021年版）实施细则、上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定本方案。 三、医院质量管理体系 （一）决策层。医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与安全管理的决策者和领导者，决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建设，制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，使医院质量与安全管理工作持续改进，逐

22、步形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化。 1.医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，秘书由质管办主任担任。 2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副 -1 3.各职能部门包括医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、总务科、保卫科等相关职能部门。主要职责：在各质量相关委员会的领导下，履行本部门质量与安全管理职责，医务科是医疗质量与安全管理、药事与药物治疗学及输血管理三个委员会的日常质量主管部门；病案科是病案管理委员会的日常质量管理部门；护理部是

23、护理质量与安全管理委员会的日常管理部门；医院感染管理科是医院感染管理委员会的日常管理部门；设备科是医学装备管理委员会的日常管理部门；总务科、保卫科是安全生产管理委员会的日常管理部门。根据医院总体目标，制定并实施质量与安全管理的工作计划与考核方案；对重点部门、关键环节和薄弱环节进行指导、检查、考核、评价和监督；运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料实施质量与安全管理的监控，采取相应的措施持续改进。 （三）执行层。由科主任、护士长和技术骨干组成各科室或部门质量与安全管理小组。科主任为第一责任人，履行科室质量与安全管理小组职责。负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务，完成医院下达的质

24、量改进项目。 （附件1：医院质量与安全管理组织架构图） 四、医院各质量与安全管理组织职责 （一）医院各质量与安全管理委员会管理职责： 1.医疗质量与安全管理委员会： （1）应当加强全院医疗质量与安全管理。督查医务人员严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 （2）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。（3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 -3 （3）监督医院、科室的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 （4）监督落实医院感染的监测、诊断和报告制

25、度。（5）加强对医院感染控制重点部门的管理。 （6）对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 （7）定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 5.护理质量与安全管理委员会： （1）应当加强全院护理质量与安全的管理。建立健全护理管理组织体系，责任明确。 （2）建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。 （3）监督“优质护理服务”的落实，临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务

26、，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。 6.药事管理与药物治疗学委员会： （1）应当加强全院药品供应、药物临床应用的监督、指导和管理。 （2）依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。 （3）要按照有关药物应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适应性进 -5 （1）应当加强对医院后勤服务、生产安全、消防安全的监督和管理。 （2）后勤保障工作应当满足医院建设和发展，以及医疗、教育和

27、科研的需要。参与医院基本建设和发展规划的论证、实施后勤其他重大项目计划的论证活动。 （3）监督改善医院服务环境和服务流程，优化服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。 （4）定期检查后勤保障设施运行情况，负责编报大型设施维修保养计划，确保大型设备设施完好率达标，水、电、气供应正常。 （5）监督检查消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，确保消防预警系统正常运行。 （6）督促医疗废物及污水处理符合有关规定。 （二）各职能部门质量与安全管理职责： 1.各部门质量管理组织依据本方案，组织制定本部门工作计划及改进方案。 2.组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、流程和

28、考核标准、考核办法、质量指标、应急预案等。 3.定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。 4.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，重点检查操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。 （三）科室（一级）质量与安全管理小组 科室是质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质 -7 2.人力资源管理。按照二级综合医院（甲等）要求和我院规模，合理设臵科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

29、 3.服务临床一线。医务科、护理部、院感管理科、总务科、设备科等职能科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，后勤保障部门坚持下送下收、巡检工作。 4.改善服务流程，优化诊室布局，设臵醒目标识，提供便民设施，推进预约诊疗服务，为病人提高快捷安全服务。 5.设立投诉电话、意见箱，及时妥善处理患者投诉。 6.继续深入开展优质护理服务，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 7.落实卫生行政部门布臵的各项工作任务、方案。 （二）做好环节质量与安全管理 医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，因此环节质量直接影响到

30、医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见环节质量与安全管理十分重要。 1.职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2.抓好科室质量与安全管理。科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、 -9 急救药品等情况随

31、时抽查。 （11）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 （12）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。 （13）做好沟通工作。一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 （14）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（15）持证上岗，严格执业准入。 （16）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、

32、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁推诿责任，由病人自己去找医务人员纠正。 （17）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝让病人自己往返要求解决问题。 （三）做好终末医疗质量与安全管理 1.完善考核管理机制，使每一个岗位、每一个环节的终末质量都得到监督与管理，确保责任到人，考核到位。 2.对手术过程、病历质量、其他医疗文书等进行全方位的终末质量管理，把好终末质量关。 3.单病种与临床路径管理： （1）能反映医院、科室医疗工作重心，至少按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理。 -11 安全管理组织以及科室质量与安全管理小组成员，保持组织

33、成员组成科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。 （二）对照二级综合医院评审标准（2021年版）实施细则，组织分解目标任务，针对标准，细化分解，明确目标，强化管理，做到任务到科、责任到人，使医院的内部管理机制达到新的二级综合医院甲级水准；采取外出考察学习、请院外专家培训、院内培训等方式为各层管理人员提供学习质量管理机会，开阔管理视野，充实管理知识，提升管理水平，为医院发展打好管理基础并能顺利通过“二甲”复审。 （三）加强一线督导。各职能科室要进一步加强督导检查，帮助一线科室解决二级综合医院管理评价标准运行中出现的问题，及时改进

34、工作，并建立督查责任追究制，凡督查不力、服务不及时造成问题并引致医院损失的，追究相应职能科室连带管理责任;凡督查两次及以上不予整改或整改不到位的，追究相应一线科室当事人责任及科室负责人连带管理责任，并按照医院奖惩规定（2021年修订版）相关条款处罚，维护制度权威，强化履责意识，形成事事有督导、件件有落实的良好局面。 （四）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室应对照本方案总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。 （五）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。 （六）突出重

35、点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十八项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月、季 -13 第四篇：医院质量与安全管理制度医院质量与安全管理制度 医疗质量管理和持续改进是医院管理的核心。为保证我院保持可持续、和谐发展以及正确有效地实施医疗质量管理制度和规范，特此制定医院质量与安全管理制度。 一、质量与安全管理要求 1.医院必须把质量与安全管理放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专职人员，负责质量管理工作。 3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。 4.开

36、展全院性质教育。医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。 5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。 6.医院质量管理的重点是医疗、护理及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。 7.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 8.质量的检查结果与评价、奖惩相结合 2二、医院质量与安全管理组织 设立医院医疗质量与安全管理委员会，包括：医疗质量与安全管理委 员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、伦理委员会、放射防护安全管理委员会、护理质量管理委员会

37、、医院感染管理委员会、设备管理委员会、消防安全委员会。各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，是医疗质量管理工作的第一责任者。医务处、护理部、感染管理控制办公室、设备科及后勤组为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医院医疗质量管理委员会职责： （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理、感染管理、设备维护、后勤管理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理、感染、设备维护等医疗质量情况。及时制定措

38、施，不断提高医疗质量与安全管理。（4）对重大医疗、护理、感染管理、设备维护、后勤管理质量问题进行鉴定，对医院质量与安全管理中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染等质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医务处、护理部、感染管理控制办公室、设备科及后勤组，接受医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控，其职责是： （1）定期组织会议收集各科质量与安全管理小组反馈医疗质量问题。 （2）抽查各科室住院环节质量，向医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。 （3）收集门诊和病

39、案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （4）每月向医院医疗质量管理委员会提出全程医疗质量量化考核结果 （5）每月编辑医务简报和医疗质量缺陷通报。 3、科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。 三、质量与安全控制的主要标准与

40、指标 医院各质量管理委员会，分别制定各自的考核内容，考核以文山州人民医院医疗质量管理核心制度、文山州人民医院工作制度与人员职责、文山州人民医院病历书写要求、文山州人民医院病历管理办法及奖惩措施（修正）、文山州人民医院住院病历归档制度及文山州人民医院病历质量评定标准为标准。 按文山州人民医院质量与安全管理指标体系各项指标执行。 四、医院质量与安全监督、检查、评价方案 1.医院质量与安全管理委员会、各科质量与安全管理小组对全院医疗、护理、感染管理、设备维护及后勤管理进行监督、检查、评价。 2.医院质量与安全检查每月一次。 3.认真评价医院质量与安全，严格按照各委员会质量与安全考核标准执行。 4.考

41、核评定结果按绩效考核相关规定进行奖惩。 第五篇：医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责 一、工作制度 1、在院长的领导下进行工作。 2、根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定质量与安全标准。 3、随时对医院各种质量、安全情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。 4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。 5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。 二、工作职责。 1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和

42、安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，副主任由四位副院长担任。主任负责质量与安全管理委员会整体工作，潘副主任负责外系工作，王副主任负责内系工作，路副主任负责非临床工作，赵副主任协助主任工作，协调其他三位副主任工作，管理委员会日常工作由医院行政办公室负责。 2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、医学理论委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、设备管理委员会、医疗事故鉴定委员会。 3、督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。 4、听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。 第 26 页 共 26 页